Metotrexato no Tratamento da Espondiloartrite Axial

Os critérios de classificação estabelecidos para espondilite anquilosante (EA) baseiam-se na combinação de sintomas clínicos mais sacroileíte radiográfica de pelo menos grau 2 bilateralmente ou grau 3 unilateralmente. Geralmente, leva vários anos para que a sacroileíte radiográfica definitiva evolua. O diagnóstico de EA pode demorar até 10 anos após o início dos sintomas, se o diagnóstico for baseado nos achados radiográficos.

Um grupo de especialistas no campo das espondiloartropatias propôs em 2004 o termo "espondiloartrite axial" como uma tentativa de reduzir o intervalo de 5 a 10 anos entre os primeiros sintomas e o diagnóstico de EA (Rudwaleit et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:535-43). Usando a abordagem proposta, um diagnóstico precoce de EA (ou espondiloartrite axial) pode ser feito com alto grau de confiança, quando pelo menos duas a três características da espondiloartrite (achados clínicos, exames laboratoriais ou imagem do esqueleto) estão presentes. A ressonância magnética (MRI) das articulações sacroilíacas parece ser uma ferramenta especialmente útil no diagnóstico de EA precoce. O diagnóstico e tratamento precoces provavelmente poderiam prevenir danos estruturais e levar a melhores resultados funcionais.

O tratamento da EA tem consistido em grande parte de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). A maioria dos medicamentos antirreumáticos modificadores da doença não são eficazes nas manifestações axiais. A sulfasalazina tem alguma eficácia nos sintomas periféricos. Os fármacos bloqueadores alfa do fator de necrose tumoral (TNF), infliximabe e etanercepte, são eficazes nas manifestações axiais e periféricas da doença. De acordo com a declaração de consenso, o início da terapia anti-TNF alfa requer um diagnóstico definitivo de EA, que é baseado em evidências radiográficas de sacroileíte.

Está bem documentado que o metotrexato oral é eficaz e seguro no tratamento da artrite reumatóide e da artrite psoriática. Ainda assim, faltam estudos que comprovem sua utilidade no tratamento da EA. Até esta data, três pequenos estudos randomizados e controlados para esclarecer esta questão foram conduzidos. A dose de metotrexato utilizada nesses estudos foi baixa, apenas 7,5 - 10 mg por semana. Um desses estudos mostrou um benefício no grupo de tratamento ativo. Não houve benefício estatisticamente significativo do metotrexato nos outros dois estudos.

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do metotrexato oral em indivíduos adultos com espondiloartrite axial ativa. Os indivíduos serão designados aleatoriamente para grupos de tratamento com placebo ou metotrexato. Todos os indivíduos no grupo de tratamento ativo recebem pelo menos uma dose de 15 mg por semana de metotrexato oral. Para reduzir os efeitos colaterais nas mucosas, gastrointestinais e hematológicos do metotrexato em baixa dosagem, todos os participantes do estudo receberam também uma dose de 5 mg por semana de ácido fólico. Uma dose estável de AINE durante o estudo é permitida. A duração do período de tratamento duplo-cego é de 24 semanas.

A eficácia do tratamento é medida pela redução dos sinais e sintomas da espondiloartrite axial nas semanas 12 e 24. Se o resultado primário de ASAS20 (ASsessment in Ankylosing Spondylitis response critérios, melhora de pelo menos 20% nos sintomas relatados pelo paciente) não for alcançado na semana 12, a dose de metotrexato ou placebo correspondente será aumentada para 20 mg por semana durante as semanas 12 a 24.

A história clínica de uveíte anterior e sua incidência durante o estudo também são registradas. Um exame oftalmológico é realizado no início e na semana 24.

Para um subconjunto de pacientes, uma ressonância magnética das articulações sacroilíacas também será realizada na semana 24, para avaliar as alterações das lesões inflamatórias ativas detectadas pela ressonância magnética.

Está também previsto um estudo de extensão da progressão radiológica. As alterações radiológicas das articulações sacroilíacas e da coluna lombossacral serão avaliadas no início do estudo e aos 3 e 5 anos.