Dexametasona e a prevenção da obstrução das vias aéreas pós-extubação em adultos

Materiais e métodos Pacientes O estudo atual incluiu pacientes internados na UTI médica para adultos do Mackay Memorial Medical Center de 1º de outubro de 2004 a 1º de julho de 2007 e que preencheram os critérios de inclusão descritos abaixo. O consentimento informado foi obtido dos pacientes ou de seus familiares antes de entrar no estudo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. O teste de vazamento do manguito foi, portanto, administrado a pacientes que necessitavam de ventilação mecânica por mais de 48 horas. Todos os pacientes tinham idade > 18 anos e preenchiam os seguintes critérios de desmame: 1) temperatura ≤ 38°C por > 8 horas, 2) uso descontínuo de sedativos, 3) frequência cardíaca ≥ 70 e ≤ 130/min, 4) sangue sistólico pressão (PAS) ≥ 80 mm Hg na ausência de vasopressores, 5) fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≤ 0,6, PaO2 ≥ 60 e pressão parcial de oxigênio (PaO2)/relação FiO2 > 200, 6) expiratória final positiva pressão (PEEP) ≤ 5 cm H2O, 7) razão rápida e rasa de frequência para volume corrente (f/VT ≤ 105), 8) ventilação minuto ≤ 15 L/min e 9) pH ≥ 7,3. O oxigênio suplementar foi continuado para manter uma saturação de oxigênio > 95% medida por um oxímetro de pulso.

Os critérios de exclusão foram: 1) necessidade de mais de uma intubação traqueal durante a internação, 2) hemodinâmica instável (ou seja, PAS média < 90 mm Hg, queda da PAS > 40 mm Hg ou pressão arterial média [PAM] < 70 mm Hg), 3) hipoxemia recalcitrante profunda (isto é, PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 0,50) ou 4) administração de corticosteroides 7 dias antes da extubação. Todos os pacientes foram intubados com um ETT de alto volume e baixa pressão. Os pacientes que exibiam movimento excessivo foram sedados ou paralisados ​​durante a ventilação mecânica. Os cuidados de enfermagem de rotina incluíam aspiração de ETT a cada 2 horas ou conforme necessário para manter uma via aérea pérvia. Os pacientes foram ventilados mecanicamente no modo de controle assistido por volume com volume corrente de 10 mL/kg de peso corporal ideal, frequência respiratória de 20 respirações/minuto e PEEP zero durante a medição do CLV. O volume corrente inspiratório selecionado pelo operador de 10 mL por quilograma de peso corporal ideal, exibido como um volume corrente expiratório, foi registrado. O manguito do balão foi desinsuflado, o volume corrente expiratório foi registrado ao longo dos 6 ciclos respiratórios subsequentes e a média dos 3 valores mais baixos foi utilizada para análises subsequentes. O CLV foi determinado como a diferença no volume corrente real antes e depois da deflação do balonete.

Protocolo do estudo Pacientes que necessitaram de ventilação mecânica por > 48 horas e exibindo CLV < 110 mL foram, portanto, incluídos no estudo. O estudo foi prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. O procedimento de randomização foi realizado por um fisioterapeuta não envolvido no atendimento ao paciente usando randomização bloqueada. Os pacientes foram randomizados para receber 5 mg de dexametasona intravenosa por injeção ou soro fisiológico intravenoso em um volume equivalente. Dexametasona ou solução salina normal (placebo) foi administrada a cada 6 horas em um total de 4 doses. Os testes de vazamento do manguito foram medidos uma hora após cada injeção e 24 horas após a 4ª injeção de dexametasona ou placebo. Tanto o médico quanto a equipe que administrou o tratamento estavam cegos. Os médicos da UTI não foram informados sobre as medidas obtidas pelo fisioterapeuta. A extubação foi realizada 24 horas após a última injeção de fluido de intervenção. Após a extubação, a presença de sibilos audíveis e agudos indicava a inalação de epinefrina racêmica.

Os pacientes que atenderam a pelo menos dois dos seguintes critérios foram designados para ventilação não invasiva com pressão positiva por máscara facial: 1) acidose respiratória (definida como pH arterial < 7,35 com pressão parcial de dióxido de carbono arterial > 45 mm Hg), 2) sinais clínicos sugestivos de fadiga muscular respiratória ou aumento do esforço respiratório (ou seja, uso de músculos acessórios, retração intercostal ou movimento paradoxal do abdome), 3) frequência respiratória > 25 respirações por minuto por 2 horas consecutivas e 4 ) hipoxemia (definida como saturação arterial de oxigênio < 90% ou PaO2 < 80 mm Hg com FiO2 > 0,50). Os pacientes foram reintubados com suporte de ventilação mecânica se atendessem a pelo menos um dos seguintes critérios: 1) pH < 7,3 com aumento da pressão parcial de dióxido de carbono > 15 mm Hg, 2) alteração do estado mental tornando o paciente incapaz de tolerar ventilação não invasiva, 3) diminuição da saturação de oxigênio para < 85%, apesar do uso de alta fração inspirada de oxigênio (PaO2 < 50 mm Hg com FiO2 > 70%), 4) falta de melhora dos sinais de fadiga muscular respiratória, 5) hipotensão com PAS < 80 mm Hg por mais de 30 minutos, apesar do desafio de volume adequado, 6) queda da pressão arterial diastólica > 20 mm Hg e 7) secreções abundantes que não puderam ser adequadamente eliminadas ou associados a acidose, hipoxemia ou alterações do estado mental (sonolência, agitação ou diaforese).