Terapia com infravermelho distante no fluxo da fístula AV, função endotelial e ecocardiografia em pacientes com insuficiência renal terminal

Para pacientes com doença renal terminal recebendo tratamento de hemodiálise (HD), um acesso vascular com bom funcionamento é necessário para alcançar a diálise adequada e melhorar a qualidade de vida. Entre vários tipos de acesso vascular, a sobrevida técnica a longo prazo é melhor para a fístula arteriovenosa (FAV) nativa, que representa mais de 80% dos acessos vasculares em pacientes em HD em Taiwan. As complicações do acesso vascular representaram cerca de 20% das internações de pacientes em HD nos Estados Unidos, com um custo anual de US$ 1 bilhão (1). O mau funcionamento do acesso vascular geralmente se apresenta com fluxo sanguíneo inadequado devido à estenose ou trombose do trato de saída venoso (2). Cerca de 80 a 85% das falhas de acesso AV decorrem de tromboses de acesso AV, das quais mais de 80% resultam de estenoses AVF (3). Um fluxo de acesso (Qa) inferior a 500 ml/min foi associado a um risco aumentado de falha de acesso e preditivo de pior patência não assistida de FAV nativa (4). As características patológicas da estenose do acesso vascular são compostas por hiperplasia intimal; proliferação de células musculares lisas na média com subseqüente migração para a íntima e acúmulo excessivo de matriz extracelular (5). Apesar dos achados acima, pouca informação está disponível sobre como efetivamente prevenir as estenoses do acesso vascular em pacientes em HD.

A radiação infravermelha é uma onda eletromagnética invisível com um comprimento de onda maior que o da luz visível. De acordo com a diferença no comprimento de onda, a radiação infravermelha pode ser dividida em três categorias: radiação infravermelha próxima (0,8-1,5μm), radiação infravermelha média (1,5-5,6μm) e radiação infravermelha distante (FIR) (5,6-1000μm) (6). A radiação infravermelha transfere energia que é percebida como calor por termorreceptores na pele ao redor (7). A aplicação da radiação FIR inclui preservação de alimentos (8) e promoção da saúde (9-10). Estudos em animais também demonstraram que o FIR melhora o fluxo sanguíneo da pele(11-12), levando ao uso do FIR no tratamento de lesões isquêmicas e necrose do tecido cutâneo devido a trauma, diabetes mellitus e doença arterial oclusiva periférica. Além disso, alguns estudos indicam que a terapia FIR pode melhorar a função endotelial e reduzir a frequência de algumas doenças cardiovasculares (13-15). O efeito térmico do FIR resulta em vasodilatação e pode aumentar o fluxo de acesso da fístula AV. Segundo o relato de Vaupel et al., a temperatura pode ser aumentada em até 4°C em 10 mm de profundidade de tecido (16). Além disso, a terapia infravermelha pode permitir múltiplas transferências de energia de até 2-3 cm no tecido subcutâneo sem irritar ou superaquecer a pele como a radiação de calor não filtrada (17). A temperatura da pele aumentou constantemente para um platô em torno de 38 ~ 39 ° C durante o tratamento de FIR por 30 a 60 minutos, desde que a distância entre a placa de cerâmica e a pele fosse superior a 20 cm (11). Portanto, a terapia infravermelha pode ser isenta das desvantagens ou efeitos colaterais (como queimadura, infecção, risco de falha no acesso ou sangramento prolongado do local da venopunção anterior) de alguns métodos tradicionais de terapia termal.

Além do efeito térmico, três possíveis efeitos não térmicos da terapia infravermelha foram relatados na literatura, incluindo (1) melhora da função endotelial, (2) inibição da hiperplasia intimal e (3) diminuição do estresse oxidativo. O FIR pode melhorar a função endotelial que é observada não apenas em estudos com animais (11,12,14), mas também em um estudo clínico (13). Yu et ai. sugerem que o efeito benéfico da terapia FIR no fluxo sanguíneo da pele pode estar relacionado à via L-arginina/NO (11). A esse respeito, Akasaki et al. descobriram que a terapia FIR repetida poderia regular positivamente a expressão de eNOS e aumentar a angiogênese em um modelo de camundongo deficiente em apolipoproteína E de isquemia unilateral do membro posterior (12). Além disso, Ikeda et al. relataram que 4 semanas de terapia com sauna aumentaram significativamente as concentrações séricas de nitrato, bem como a expressão de mRNA e proteína de eNOS nas aortas de hamsters TO-2 (14). Além disso, Imamura et al. mostraram que duas semanas de terapia de sauna repetida melhoraram significativamente a função endotelial vascular, resultando em um aumento na dilatação dependente do endotélio mediada por fluxo da artéria braquial de 4% para 5,8% em pacientes com fatores de risco coronariano (13).

Além de aumentar a expressão de eNOS, Kipshidze et al. descobriram que a terapia com laser infravermelho não ablativo (NIL) inibiu a hiperplasia neointimal após PTCA em coelhos alimentados com colesterol por até 60 dias (18). De acordo com seu relatório, as doses não ablativas de NIL diminuíram o crescimento de células musculares lisas vasculares (VSMC), mas não diminuíram a taxa de crescimento de células endoteliais. Como a proliferação de VSMCs na mídia é um importante achado patológico da parede vascular de pacientes em HD com estenose de acesso vascular (5), retardar o crescimento de VSMCs pode reduzir a frequência de estenose de acesso. De acordo com o relato de Masuda et al. (19), a pressão arterial sistólica e o aumento dos níveis urinários de 8-epi-prostaglandina F2α foram significativamente menores nos pacientes que receberam sauna seca FIR por 45 minutos por dia durante duas semanas. F2-isoprostanos, ou seja, 8-epi-prostaglandina F2α, são produtos quimicamente estáveis ​​da peroxidação lipídica e o nível tem sido sugerido como um marcador confiável de estresse oxidativo in vivo (20). Esses resultados sugerem que a terapia de sauna repetida pode reduzir o estresse oxidativo, o que leva à proteção contra a progressão e complicações da aterosclerose. Uma vez que os pacientes em HD também estão expostos a forte estresse oxidativo, tanto do estado urêmico interno quanto da tecnologia externa relacionada à HD, a aplicação da terapia FIR pode ser considerada uma modalidade terapêutica alternativa para diminuir o estresse oxidativo.

Nakhoul et ai. mostraram uma alta incidência de hipertensão pulmonar inexplicável (HP) em pacientes com doença renal terminal (ESRD) em terapia de hemodiálise crônica (HD) via acesso arteriovenoso (A-V) [21]. A pressão da artéria pulmonar (PAP) foi avaliada por ecodopplercardiografia. Os níveis de metabólitos ET-1 e NO no plasma foram determinados antes e após o procedimento de HD e foram comparados entre subgrupos de pacientes com e sem HP. Dos 42 pacientes em HD estudados, 20 pacientes (48%) tiveram HP mais alta (PAP = 46+/-2 mmHg), enquanto o restante teve PAP normal (29+/-1 mmHg) (P<0,0001). Em comparação com pacientes em HD sem HP, os pacientes em HD com HP apresentaram maior débito cardíaco (6,0+/-1,2 vs 5,2+/-0,9 l/min, P<0,034), níveis plasmáticos semelhantes de ET-1 (1,6+/-0,7 vs. 2,4+/-0,8 fmol/ml), níveis plasmáticos basais mais baixos de NO2 + NO3 (14,3+/-2,3 μM vs. 24,2+/-5,2μM, P<0,05) e um menor aumento induzido por HD dos metabólitos de NO plasmático (de 14,3+/-2,3 para 39,9+/-11,4 microM, P<0,007 vs. de 24,2+/-5,2 a 77,1+/-9,6μM, P<0,0001, respectivamente). O fechamento temporário do acesso A-V por um esfigmomanômetro em oito pacientes com HP resultou em uma diminuição transitória no DC (de 6,4+/-0,6 para 5,3+/- 0,5 l/min, P = 0,18) e PAP sistólica (de 47,2+/ -3,8 a 34,6+/-2,8 mmHg, P<0,028). Em resumo, seu estudo demonstrou uma alta prevalência de HP entre pacientes com insuficiência renal terminal em HD crônica por meio de uma fístula A-V cirúrgica. Tendo em vista as propriedades vasodilatadoras e antimitogênicas do NO, é possível que a produção atenuada de NO basal e induzida pela HD em pacientes com HP contribua para o aumento do tônus ​​vascular pulmonar. Além disso, a restauração parcial de PAP e CO normais em pacientes em HD submetidos a fechamento de shunt A-V temporal ou transplante bem-sucedido indica que o fluxo sanguíneo pulmonar excessivo está envolvido na patogênese da doença.

Importância deste estudo:

A fístula AV pode impor um impacto significativo na função cardíaca e nos parâmetros ecocardiográficos. Foi demonstrado que o FIR aumenta o fluxo de acesso da fístula AV em pacientes prevalentes em HD. No entanto, seu papel na fístula AV recém-criada não é conhecido. Este estudo revelará o efeito da terapia FIR nos parâmetros ecocardiográficos, fluxo de acesso da FAV e função endotelial em pacientes com doença renal terminal. Se a terapia FIR estiver associada a um efeito hemodinâmico benéfico em pacientes com insuficiência renal terminal, ela pode ser considerada uma modalidade terapêutica para melhorar a função endotelial e o desempenho cardíaco em pacientes com insuficiência renal terminal.