Terapia Pulmonar Antiinflamatória de Pacientes com Fibrose Cística (FC) com Amitriptilina e Placebo (APA-IIb)

A fibrose cística (FC), a doença autossômica recessiva mais comum, pelo menos nos países ocidentais, é causada por mutações na molécula reguladora da condutância transmembranosa da fibrose cística (CFTR) e afeta aproximadamente 40.000 pacientes na Europa. A maioria, se não todos, os pacientes com FC desenvolvem uma infecção pulmonar crônica por Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). Atualmente, não se sabe por que os pacientes com FC são altamente sensíveis a infecções por P. aeruginosa e, mais importante, nenhum tratamento curativo para a fibrose cística está disponível.

Nossos estudos forneceram um novo conceito fisiopatológico para a fibrose cística. Os investigadores demonstraram que a ceramida desempenha um papel crucial no desenvolvimento da fibrose cística e na alta sensibilidade de camundongos deficientes em Cftr à infecção por P. aeruginosa (1,2). Usando técnicas bioquímicas, microscopia de fluorescência e espectrometria de massa, os pesquisadores descobriram que a ceramida se acumula nos pulmões de várias cepas de camundongos deficientes em Cftr antes que qualquer infecção ocorra, em particular nas células epiteliais de brônquios grandes e pequenos e em macrófagos alveolares. O acúmulo de ceramida em células epiteliais deficientes em Cftr pode ser mediado por um aumento do pH de 4,5 para 6,0 nos lisossomos secretores e pré-lisossomas de células deficientes em Cftr. A alteração do pH resulta em uma redução de aproximadamente 90% na atividade da ceramidase ácida que consome a ceramida, e uma redução de apenas 35% na atividade da esfingomielinase ácida que libera ceramida. Um desequilíbrio na atividade dessas duas enzimas, pelo qual uma relativa superatividade da esfingomielinase ácida produz ceramida, pode então resultar em um acúmulo de ceramida. A inibição parcial da esfingomielinase ácida, genética ou farmacologicamente, retorna as concentrações de ceramida a níveis quase normais nos pulmões de camundongos com deficiência de Cftr. A inibição genética da esfingomielinase ácida foi obtida cruzando camundongos deficientes em Cftr com camundongos deficientes em esfingomielinase ácida para criar camundongos deficientes em Cftr e heterozigotos para esfingomielinase ácida (camundongos Cftr-/-/Smpd1+/-). A atividade da esfingomielinase ácida nos pulmões desses camundongos foi aproximadamente 50% menor do que nos pulmões de camundongos selvagens. A inibição farmacológica da esfingomielinase ácida foi obtida pelo tratamento de camundongos deficientes em Cftr com o inibidor funcional da esfingomielinase ácida amitriptilina (1,2). Concentrações aumentadas de ceramida nas células epiteliais brônquicas de camundongos com deficiência de Cftr desencadearam a morte dessas células, a deposição de DNA nos brônquios, inflamação pulmonar crônica e uma alta suscetibilidade de camundongos com deficiência de Cftr a infecções pulmonares por P. aeruginosa. A normalização das concentrações de ceramida por meios genéticos normalizou essas alterações, e a inibição farmacológica da esfingomielinase ácida preveniu essas alterações. O acúmulo de ceramida também foi observado em células epiteliais nasais ciliadas, macrófagos e materiais de transplante pulmonar de pacientes com FC (1-4). Esta descoberta sugere que os resultados de nossos estudos murinos também se aplicam a humanos com fibrose cística. Em seguida, os pesquisadores aplicaram um painel de inibidores funcionais da esfingomielinase ácida e trataram camundongos com deficiência de Cftr por inalação de amitriptilina, trimipramina, desipramina, clorprotixeno, fluoxetina, amlodipina ou sertralina, todos inibidores funcionais da esfingomielinase ácida. Esta inalação reduziu a atividade da esfingomielinase ácida especificamente no pulmão e normalizou as concentrações pulmonares de ceramida, inflamação e suscetibilidade à infecção (2). Descobertas recentes de C. Ward e associados confirmaram o acúmulo de ceramida em espécimes pulmonares de pacientes com FC (5).

Dados clínicos:

1. Estudo piloto - Com base na proteção mediada por amitriptilina de camundongos deficientes em Cftr, os investigadores iniciaram um pequeno estudo clínico cruzado com 4 pacientes com fibrose cística que foram tratados com amitriptilina ou placebo, respectivamente. Os resultados revelaram um aumento clinicamente relevante da função pulmonar (determinado como VEF1) em todos os pacientes com fibrose cística após tratamento com amitriptilina por 2 semanas.
2. Fase IIa - Os dados positivos do estudo piloto nos encorajaram a iniciar um estudo cruzado de Fase IIa em 18 pacientes e investigar um efeito benéfico da amitriptilina na fibrose cística em uma população maior de pacientes para provar a segurança, provar bioquimicamente os mecanismos de ação, e para determinação da dose de amitriptilina (25 mg/dia, 50 mg/dia, 75 mg/dia). A amitriptilina foi bem tolerada no grupo de pacientes e nenhum SAE foi registrado ao final do curso de 28 dias. Dos 80 EAs, 35 foram relacionados ou possivelmente relacionados ao medicamento. Dois EAs bem conhecidos da amitriptilina, ou seja, xerostomia e cansaço, foram significativamente diferentes entre o placebo e os três grupos de tratamento com amitriptilina, mas foram principalmente transitórios. O VEF1 foi analisado na análise por protocolo em 13, 7, 8 e 8 ciclos de pacientes disponíveis, que receberam placebo, 25 mg, 50 mg ou 75 mg de amitriptilina/dia, respectivamente. Após 14 dias de tratamento, o desfecho primário FEV1 melhorou significativamente no grupo de 25 mg/dia de amitriptilina em relação ao placebo (FEV1: +5,0% comparado ao grupo placebo; p = 0,048). Nenhuma alteração significativa da função pulmonar foi observada quando os pacientes receberam 50 mg e 75 mg de amitriptilina (6).
3. Fase IIb - Para avaliar os dados positivos do ensaio de fase IIa, os investigadores iniciaram um estudo de fase IIb em 2009 com um desenho de grupo paralelo.