Противовоспалительная легочная терапия пациентов с кистозным фиброзом (МВ) амитриптилином и плацебо (APA-IIb)

Кистозный фиброз (МВ), наиболее распространенное аутосомно-рецессивное заболевание, по крайней мере, в западных странах, вызывается мутациями трансмембранной молекулы регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR) и поражает примерно 40 000 пациентов в Европе. У большинства, если не у всех, пациентов с муковисцидозом развивается хроническая легочная инфекция, вызываемая Pseudomonas aeruginosa (P. аэругиноза). В настоящее время неизвестно, почему пациенты с муковисцидозом очень чувствительны к инфекциям, вызванным P. aeruginosa, и, что наиболее важно, отсутствует радикальное лечение муковисцидоза.

Наши исследования представили новую патофизиологическую концепцию муковисцидоза. Исследователи продемонстрировали, что церамид играет решающую роль в развитии муковисцидоза и высокой чувствительности мышей с дефицитом Cftr к инфекции P. aeruginosa (1,2). Используя биохимические методы, флуоресцентную микроскопию и масс-спектрометрию, исследователи обнаружили, что церамид накапливается в легких различных штаммов Cftr-дефицитных мышей до того, как произойдет какое-либо инфицирование, в частности, в эпителиальных клетках крупных и мелких бронхов и в альвеолярных макрофагах. Накопление церамида в Cftr-дефицитных эпителиальных клетках может быть опосредовано повышением pH от 4,5 до 6,0 в секреторных лизосомах и пре-лизосомах Cftr-дефицитных клеток. Изменение pH приводит к снижению примерно на 90% активности кислой церамидазы, которая потребляет церамид, и снижению только на 35% активности кислой сфингомиелиназы, которая высвобождает церамид. Дисбаланс активности этих двух ферментов, при котором относительная повышенная активность кислой сфингомиелиназы продуцирует церамид, может затем привести к накоплению церамида. Частичное ингибирование кислой сфингомиелиназы либо генетически, либо фармакологически возвращает концентрации церамидов почти к нормальным уровням в легких Cftr-дефицитных мышей. Генетическое ингибирование кислой сфингомиелиназы было достигнуто путем скрещивания мышей с дефицитом Cftr с мышами с дефицитом кислой сфингомиелиназы с получением мышей, дефицитных по Cftr и гетерозиготных по кислой сфингомиелиназе (мыши Cftr-/-/Smpd1+/-). Активность кислой сфингомиелиназы в легких этих мышей была примерно на 50% ниже, чем в легких мышей дикого типа. Фармакологическое ингибирование кислой сфингомиелиназы было достигнуто путем лечения мышей с дефицитом Cftr функциональным ингибитором кислой сфингомиелиназы амитриптилином (1,2). Повышенные концентрации церамида в клетках бронхиального эпителия Cftr-дефицитных мышей вызывали гибель этих клеток, отложение ДНК в бронхах, хроническое воспаление легких и высокую восприимчивость Cftr-дефицитных мышей к легочным инфекциям P. aeruginosa. Нормализация концентраций церамидов генетическими средствами нормализовала эти изменения, а фармакологическое ингибирование кислой сфингомиелиназы предотвращало эти изменения. Накопление церамидов также наблюдалось в реснитчатых эпителиальных клетках носа, макрофагах и материалах трансплантатов легких от пациентов с муковисцидозом (1-4). Это открытие предполагает, что результаты наших исследований на мышах также применимы к людям с муковисцидозом. Затем исследователи применили панель функциональных ингибиторов кислой сфингомиелиназы и лечили мышей с дефицитом Cftr путем ингаляции амитриптилина, тримипрамина, дезипрамина, хлорпротиксена, флуоксетина, амлодипина или сертралина, все из которых являются функциональными ингибиторами кислой сфингомиелиназы. Эта ингаляция снижала активность кислой сфингомиелиназы, особенно в легких, и нормализовала концентрацию легочных церамидов, воспаление и восприимчивость к инфекциям (2). Недавние открытия C. Ward и коллег подтвердили накопление керамидов в образцах легких пациентов с муковисцидозом (5).

Клинические данные:

1. Пилотное исследование. Основываясь на опосредованной амитриптилином защите мышей с дефицитом Cftr, исследователи инициировали небольшое клиническое перекрестное исследование с 4 пациентами с муковисцидозом, которых лечили амитриптилином или плацебо соответственно. Результаты выявили клинически значимое увеличение функции легких (определяемое как ОФВ1) у всех больных муковисцидозом после лечения амитриптилином в течение 2 недель.
2. Фаза IIa. Положительные данные пилотного исследования побудили нас инициировать перекрестное исследование фазы IIa у 18 пациентов и изучить положительное влияние амитриптилина на муковисцидоз у большей популяции пациентов, чтобы доказать безопасность, биохимически подтвердить механизмы действия, и для подбора дозы амитриптилина (25 мг/сут, 50 мг/сут, 75 мг/сут). Амитриптилин хорошо переносился в группе пациентов, и по окончании 28-дневного курса не было зарегистрировано ни одного СНЯ. Из 80 НЯ 35 были связаны или, возможно, связаны с приемом препарата. Два хорошо известных нежелательных явления амитриптилина, т. е. ксеростомия и утомляемость, значительно различались между группами, получавшими плацебо, и тремя группами, получавшими амитриптилин, но в основном были преходящими. ОФВ1 анализировали в соответствии с протоколом анализа в 13, 7, 8 и 8 доступных циклах пациентов, которые получали плацебо, 25 мг, 50 мг или 75 мг амитриптилина/день соответственно. Через 14 дней лечения первичная конечная точка ОФВ1 значительно улучшилась в группе 25 мг/сут амитриптилина по сравнению с плацебо (ОФВ1: +5,0% по сравнению с группой плацебо; p = 0,048). При приеме пациентами 50 мг и 75 мг амитриптилина значительных изменений функции легких не наблюдалось (6).
3. Фаза IIb. Чтобы оценить положительные данные исследования фазы IIa, исследователи начали исследование фазы IIb в 2009 году с дизайном параллельных групп.