DNA tumoral circulante (ctDNA) câncer retal e a relação com a invasão venosa extramural (ctDNA)

A invasão vascular ou venosa em pacientes com câncer retal tem sido considerada um fator prognóstico significativo por mais de meio século. O interesse em entender os mecanismos que governam a disseminação do tumor do reto para locais distantes, como o fígado, tem impulsionado o estudo da invasão linfática e vascular por células malignas. A invasão venosa tem sido tradicionalmente identificada na análise histológica de espécimes de ressecção, mas ainda há variabilidade entre os patologistas. Inconsistências nos métodos histológicos usados ​​na identificação de invasão venosa ou vascular levaram a dificuldades na interpretação da incidência ou prevalência real; a literatura relata prevalência variando entre 9-61%. No entanto, o EMVI é considerado um fator prognóstico independente e, como tal, foi reconhecido pelo Royal College of Pathologists no Reino Unido, incluindo-o no conjunto mínimo de dados para relatar câncer colorretal.

Mais recentemente, a crescente precisão da ressonância magnética (MRI) de alta resolução permitiu que fatores prognósticos, como invasão venosa extramural, pudessem ser identificados com segurança na imagem. A literatura tem demonstrado que o EMVI pode ser bem identificado pela RM. O mrEMVI também demonstrou ser um fator prognóstico independente para a recorrência da doença após quimiorradioterapia. Além disso, a ressonância magnética pode identificar casos adicionais de EMVI quando comparada à histopatologia de rotina e o grau de melhora do mrEMVI em varreduras pós-CRT está associado a uma melhor sobrevida livre de doença.

O DNA tumoral livre de células circulantes (ctDNA) pode ser detectado no sangue de pacientes com carcinoma metastático e primário. Em virtude da presença de EMVI, é provável que as células tumorais e os fragmentos de DNA sejam mais propensos a serem eliminados, e uma porcentagem de mutação circulante maior no sangue será observada em comparação com pacientes que são mrEMVI negativos.

Esses fragmentos tumorais podem então atuar como microêmbolos para outros locais e potencialmente aumentar o risco de desenvolvimento de metástases. Além disso, a manipulação intraoperatória do próprio tumor pode levar a uma maior liberação de células tumorais na circulação mesentérica sugerida por defeitos em forma de cunha no fígado após ressecção cirúrgica devido a trombos na veia porta.

Existem várias maneiras de identificar o DNA tumoral livre de células. Estudos usando reação em cadeia da polimerase (PCR - uma maneira de concentrar a quantidade de ctDNA para se tornar uma quantidade mensurável significativa que pode ser usada para avaliar aberrações) também mostraram que o ctDNA está associado a um risco aumentado de recorrência da doença e piores resultados de sobrevida. Não existe uma técnica padrão e fatores de confusão estão presentes em cada etapa da análise do ctDNA, o que pode levar a erros de amostragem e inconsistências. Isso levou ao desenvolvimento de várias técnicas para tentar aumentar o isolamento do DNA, como colunas de spin rápido, para que o ctDNA se ligasse apenas a um gel de sílica e depois eluísse usando água ou um sistema tampão. A reação em cadeia da polimerase pode ser usada para quantificar o ctDNA do tumor. Outras técnicas incluem a dupla fiação e o uso de fenol-clorofórmio, métodos de amplificação ou fiação rápida para recuperar pequenos fragmentos de DNA. Os primeiros estudos mediram e quantificaram a quantidade total de DNA circulante e descobriram que quantidades maiores de DNA total livre de células estavam associadas ao tumor. O ctDNA de células tumorais pode ser distinguido do ctDNA normal examinando seu perfil em relação ao tamanho e fragmentação, no entanto, surgiu um debate sobre se fragmentos mais longos ou mais curtos estavam associados ao tumor, resultando em conclusões pouco claras. O DNA circulante do tumor foi hipotetizado como decorrente do tumor, tecido normal ou células estromais associadas ao tumor, no entanto, o ctDNA derivado do tumor tendeu a ser mais fragmentado e exibiu uma maior variação de tamanho, embora no geral fosse maior do que o ctDNA proveniente do tecido normal.

Investigar se há pico na fase intraoperatória seria interessante. Um estudo adicional mostra que a doença recorrente está relacionada a aumentos de ctDNA e é maior em pacientes com doença metastática e, além disso, aqueles pacientes com níveis mais altos de ctDNA e metástases têm pior prognóstico. O desafio com este tipo de análise é que o DNA livre de células pode ou não estar diretamente relacionado ao tumor e, portanto, mais recentemente, o foco foi voltado para o DNA tumoral livre de células específicas do tumor, conforme definido por mutações conhecidas, como kras e p53 (tumor p53 é denominado tp53).

No câncer colorretal, a maioria dos pacientes apresenta tumores não hipermutados na histologia. Dos tumores hipermutados, TP53 e KRAS representam 60% e 43% das mutações, respectivamente. Os investigadores farão a triagem do ctDNA baseado no sangue para p53 e KRAS. Quando os investigadores coletam o sangue, eles obtêm uma certa quantidade de DNA circulante que pode ser tumoral ou normal e, em seguida, analisam isso para ver se há mutações e, se houver, os investigadores podem chamá-lo de ctDNA (DNA tumoral circulante). Se não houver mutação, isso não exclui necessariamente o ctDNA porque há uma sensibilidade e especificidade associada aos métodos de análise das mutações (ou seja, KRAS e tp53) e nem todos os tumores terão as mutações KRAS ou p53. Em alguns relatórios de câncer colorretal, a taxa de detecção dessas mutações no sangue se correlaciona com 100% dos tumores encontrados com a mesma mutação na histologia. Além disso, a amostragem de plasma ou soro pode ser mais sensível e, portanto, em uma coorte de 100 pacientes, a taxa de detecção de tumores pode chegar a 70% para uma ou outra mutação (kras e TP53). Em outros tipos de câncer, como o câncer de pulmão, os investigadores detectam 65% da mutação no sangue, portanto, em média, os investigadores podem esperar detectar 0,65 x 60 = 39% dos pacientes com mutações detectáveis ​​no sangue. Para este estudo, é provável que a taxa de captação fique entre 39 - 70%. Neste grupo, os investigadores serão capazes de comparar o perfil de ctDNA entre tumores EMVI positivos e negativos após quimiorradioterapia neoadjuvante de longa duração e determinar se o perfil de ctDNA muda no intraoperatório.