ADN tumoral circulante (ctDNA) Cáncer rectal y la relación con la invasión venosa extramural (ctDNA)

La invasión vascular o venosa en pacientes con cáncer de recto se ha considerado un factor pronóstico importante durante más de medio siglo. El interés en comprender los mecanismos que gobiernan la diseminación tumoral desde el recto a sitios distantes como el hígado ha impulsado el estudio de la invasión linfática y vascular por parte de células malignas. La invasión venosa se ha identificado tradicionalmente en el análisis histológico de las muestras de resección, pero sigue habiendo variabilidad entre los patólogos. Las inconsistencias en los métodos histológicos utilizados para identificar la invasión venosa o vascular han generado dificultades para interpretar la incidencia o prevalencia real; la literatura reporta prevalencias que oscilan entre 9-61%. No obstante, el EMVI se considera un factor de pronóstico independiente y, como tal, ha sido reconocido por el Royal College of Pathologists del Reino Unido al incluirlo en el conjunto de datos mínimo para informar los cánceres colorrectales.

Más recientemente, la precisión cada vez mayor de la resonancia magnética nuclear (RMN) de alta resolución ha significado que los factores pronósticos, como la invasión venosa extramural, pueden identificarse con confianza en las imágenes. La literatura ha demostrado que EMVI puede identificarse bien usando MRI. También se ha demostrado que mrEMVI es un factor pronóstico independiente para la recurrencia de la enfermedad después de la quimiorradioterapia. Además, la resonancia magnética puede identificar casos adicionales de EMVI en comparación con la histopatología de rutina y el grado de mejora de mrEMVI en las exploraciones posteriores a la CRT se asocia con una mejor supervivencia libre de enfermedad.

El ADN tumoral libre de células (ctDNA) circulante se puede detectar en la sangre de pacientes con carcinoma metastásico y primario. En virtud de la presencia de EMVI, es probable que las células tumorales y los fragmentos de ADN se desprendan, y se observará una mayor frecuencia de mutación del % circulante en sangre en comparación con los pacientes que son mrEMVI negativos.

Estos fragmentos tumorales pueden actuar como microémbolos en otros sitios y aumentar potencialmente el riesgo de desarrollar metástasis. Además, la manipulación intraoperatoria del propio tumor puede conducir a una mayor liberación de células tumorales en la circulación mesentérica sugerida por defectos en forma de cuña en el hígado después de la resección quirúrgica debido a trombos en la vena porta.

Hay varias formas de identificar el ADN tumoral libre de células. Los estudios que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, una forma de concentrar la cantidad de ctDNA para convertirla en una cantidad medible significativa que luego se puede usar para evaluar las aberraciones) también mostraron que el ctDNA está asociado con un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad y peores resultados de supervivencia. No existe una técnica estándar y los factores de confusión están presentes en cada paso del análisis de ctDNA, lo que puede conducir a errores de muestreo e inconsistencias. Esto condujo al desarrollo de varias técnicas para tratar de aumentar el aislamiento del ADN, como columnas de centrifugado rápido, de modo que el ctDNA solo se une a un gel de sílice y luego se eluye con agua o un sistema tampón. La reacción en cadena de la polimerasa se puede utilizar para cuantificar el ctDNA del tumor. Otras técnicas incluyen el doble hilado y el uso de fenol-cloroformo, métodos de amplificación o hilado rápido para recuperar pequeños fragmentos de ADN. Los primeros estudios midieron y cuantificaron la cantidad total de ADN circulante y encontraron que cantidades más altas de ADN total libre de células estaban asociadas con el tumor. El ctDNA de las células tumorales se puede distinguir del ctDNA normal examinando su perfil en relación con el tamaño y la fragmentación; sin embargo, surgió un debate sobre si los fragmentos más largos o más cortos estaban asociados con el tumor, lo que dio lugar a conclusiones poco claras. Se ha planteado la hipótesis de que el ADN tumoral circulante surge del tumor, tejido normal o células del estroma asociadas al tumor; sin embargo, el ctDNA derivado del tumor tendía a estar más fragmentado y presentaba una mayor variación de tamaño, aunque en general era más grande que el ctDNA que surge del tejido normal.

Sería interesante investigar si hay un pico en la fase intraoperatoria. Otro estudio muestra que la enfermedad recurrente está relacionada con aumentos de ctDNA y es mayor en pacientes con enfermedad metastásica y, además, aquellos pacientes con niveles más altos de ctDNA y metástasis tienen un peor pronóstico. El desafío con este tipo de análisis es que el ADN libre de células puede o no estar directamente relacionado con el tumor y, por lo tanto, más recientemente se ha centrado la atención en el ADN tumoral libre de células específico del tumor definido por mutaciones conocidas como kras y p53 p53 se denomina tp53).

En el cáncer colorrectal, la mayoría de los pacientes tienen tumores no hipermutados en la histología. De los tumores hipermutados, TP53 y KRAS constituyen el 60 % y el 43 % de las mutaciones, respectivamente. Los investigadores examinarán ctDNA en sangre para p53 y KRAS. Cuando los investigadores toman la sangre, obtendrán una cierta cantidad de ADN circulante que podría ser tumoral o normal y luego lo analizan para ver si tiene las mutaciones y, si las tiene, los investigadores pueden llamarlo ctDNA (ADN tumoral circulante). Si no hay mutación, esto no necesariamente excluye el ctDNA porque hay una sensibilidad y especificidad asociadas con los métodos de análisis de las mutaciones (es decir, KRAS y tp53) y no todos los tumores tendrán las mutaciones KRAS o p53. En algunos informes de cáncer colorrectal, la tasa de detección de estas mutaciones en la sangre se correlaciona con el 100 % de los tumores que tienen la misma mutación en la histología. Además, el muestreo de plasma o suero puede ser más sensible y, por lo tanto, en una cohorte de 100 pacientes, la tasa de detección de tumores puede ser de hasta el 70% para una u otra mutación (kras y TP53). En otros tipos de cáncer, como el cáncer de pulmón, los investigadores detectan el 65 % de la mutación en la sangre, por lo tanto, en promedio, los investigadores pueden esperar detectar 0,65 x 60 = 39 % de los pacientes con mutaciones detectables en la sangre. Para este estudio, es probable que la tasa de recuperación se encuentre entre el 39 y el 70 %. En este grupo, los investigadores podrán comparar el perfil de ctDNA entre los tumores positivos y negativos para EMVI después de la quimiorradioterapia neoadyuvante de larga duración y determinar si el perfil de ctDNA cambia durante la operación.