Otimizando a triagem para os efeitos cardiotóxicos da terapia do câncer

Antecedentes O câncer é um grande problema mundial de saúde, com cerca de 330.000 novos casos diagnosticados anualmente apenas no Reino Unido. As taxas de sobrevivência aprimoradas devido a melhores tratamentos levaram a um aumento no número de sobreviventes de câncer, com mais de 60% dos pacientes diagnosticados para sobreviver 5 anos. Também há um reconhecimento crescente dos efeitos cardiotóxicos de muitas das terapias do câncer (particularmente antraciclinas e trastuzumabe), com cardiotoxicidade subclínica encontrada em 18% dos indivíduos que receberam antraciclinas, dos quais um terço tem uma insuficiência cardíaca clinicamente aberta. Com o trastuzumab, as taxas de insuficiência cardíaca são ainda mais altas, com mais de 15% dos indivíduos tendo que suspender ou interromper o tratamento. A detecção precoce de cardiotoxicidade permite o tratamento e (particularmente com o trastuzumab) a recuperação da função ventricular esquerda. Os pacientes devem, portanto, ter sua função cardíaca monitorada antes, durante e após o tratamento (conforme recomendações publicadas) para permitir a detecção e tratamento precoce da cardiotoxicidade resultante.

O parâmetro -chave usado para triagem para efeitos miocárdicos da quimioterapia é a fração de ejeção. A disfunção cardíaca relacionada à terapêutica do câncer é definida por uma redução assintomática> = 10% dos pontos da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVF) em um valor <55% ou uma redução da FEVF <= 5% a 55% com sintomas de insuficiência cardíaca7. Convencionalmente, isso foi medido por técnicas nucleares, como múltiplas imagens de pool de sangue cardíaco de aquisição fechada (MUGA). Mais recentemente, o ecocardiografia ou a ressonância magnética cardíaca também foram usadas para medir a fração de ejeção, pois são consideradas capazes de detectar a disfunção cardíaca em um estágio anterior.

Cada uma das três modalidades de imagem cardíaca tem seus pontos fortes e limitações:

A ecocardiografia transtorácica (TTE) é amplamente utilizada devido à sua disponibilidade, facilidade de uso e ausência de radiação. Tem a vantagem de avaliar não apenas a função sistólica, mas também diastólica e longitudinal, doença válvula e pericárdica. No entanto, a baixa reprodutibilidade do teste de teste com ecocardiografia 2D (2DE) relatada em estudos anteriores levanta a preocupação com a precisão da técnica e o risco de interromper erroneamente a quimioterapia devido a alterações na FEVE que são apenas devido ao ruído de medição. De fato, alguns estudos mostraram resultados decepcionantes, sendo 11% a menor alteração na EF que pode ser reconhecida com 95% de confiança. Sua limitação de depender de suposições geométricas 2D em um único plano para estimar a ejeção ventricular é superada por ecocardiografia tridimensional (3DE), que adquire conjuntos de dados anatômicos mais precisos e demonstrou ser mais preciso que 2DE para LVE e volumes.

O MUGA, também é uma técnica 3D que superou consistentemente o 2DE em relação à precisão, reprodutibilidade, variabilidade intra e inter-observador para medidas de FEVE. Ele também tem a vantagem de poucas limitações técnicas (obesidade, marcapassos e janelas ruins não afetam a qualidade da imagem). No entanto, a exposição à radiação é uma preocupação comum. 20-30 MCI de TC99 expõe os pacientes a 5 a 10 msv de radiação, embora a ligação de níveis tão baixos para aumentar o risco de câncer não tenha sido demonstrada.

A CMR, o padrão de referência para função cardíaca e volumes, também avalia a massa miocárdica, o pericárdio e detecta doença cardíaca subclínica. No entanto, sua duração de alto custo, baixa disponibilidade e exame longo impede seu uso para acompanhamento em série. A recomendação geral atual é usar a CMR ao considerar a parada de quimioterapia.

Para todas as três modalidades, uma vez que as decisões terapêuticas são baseadas nos resultados desses exames em série (com terapias sendo retidas se deteriorações na função cardíaca forem detectadas na imagem serial), a técnica de imagem usada deve ter ideal reteste de teste, intraobserver e reprodutibilidade interno-servidor, com ruídos mínimos. A modalidade ideal de imagem para a triagem para a cardiotoxicidade, no entanto, permanece desconhecida.

Até o momento, não há comparação frente a frente da reprodutibilidade (e precisão) das três modalidades realizadas sem espaço temporal entre eles. Os investigadores realizarão um estudo de imagem multimodalidade, onde os departamentos de CMR, ecocardiografia e muga do Barts Heart Center trabalharão juntos para avaliar qual é a melhor modalidade para vigilância cardíaca em pacientes com oncologia. Se uma técnica superar as outras, a implementação dessa modalidade para a triagem para a cardiotoxicidade melhoraria claramente nossa prática de cardio-oncologia e potencialmente garantiria a detecção anterior da disfunção cardíaca e impedirá a retirada inadequada de tratamentos de câncer potencialmente salvadores de vida.

Riscos e benefícios Este estudo não foi projetado principalmente para beneficiar os participantes atuais da pesquisa, no entanto, uma vez que algumas das técnicas de imagem utilizadas podem detectar doenças cardíacas subclínicas, no caso de quaisquer achados significativos detectados, os pesquisadores informarão os sujeitos e oferecerão recomendações de estilo de vida e, quando necessário, tratamento médico. Todos os dados de pesquisa serão anonimizados e somente o pesquisador poderá vincular dados a pacientes individuais.

4. Objetivos do teste

Principal Questão Clínica: Qual é a melhor modalidade (Muga, ecocardiografia ou CMR) em termos de reprodutibilidade de teste-reteste para triagem cardíaca em pacientes submetidos a quimioterapia?

Primário Primário: Reprodutibilidade de teste-reteste de Muga, ecocardiograma e CMR.

Pontos de extremidade secundários: correlação entre modalidades de imagem para avaliação da fração de ejeção e reprodutibilidade intra-observador e inter-observador para cada uma das 3 modalidades de imagem.

5. Metodologia

Critérios de inclusão, incluiremos 100 pacientes, com 18 anos ou mais, que já estão reservados para investigações de imagens cardíacas (Scan MUGA, ecocardiografia (TTE) ou CMR) para avaliar sua função sistólica ventricular esquerda, como parte de seus cuidados clínicos de rotina. A maioria desses pacientes serão pacientes que estão sendo rastreados quanto à toxicidade cardíaca resultante de terapias contra o câncer. Alguns pacientes serão pré-tratamento, mas muitos serão pacientes que iniciaram o tratamento ou concluíram o tratamento.

Critérios de exclusão:

• gravidez e amamentação.
• Contra -indicações padrão para ressonância magnética cardíaca, incluindo marcapassos/desfibriladores implantáveis, claustrofobia.

• fibrilação atrial.

  6. Procedimentos de estudo

Os participantes do potencial de recrutamento de pacientes serão identificados a partir das listas de pacientes já reservados para varreduras de MUGA e TTE no Barts Heart Center, como parte de seus cuidados clínicos padrão.

Plano de estudo Os pesquisadores recrutarão 100 pacientes com oncologia/ hematologia que já estão agendados para uma varredura cardíaca do MUGA ou um ecocardiopágrafo no Barts Heart Center para avaliar a função cardíaca, como parte de suas investigações clínicas padrão.

Os pacientes serão convidados a participar do estudo, o que exigiria que eles também se submetessem à avaliação cardíaca com outra modalidade de imagem no mesmo dia (veja o diagrama abaixo).

O Grupo 1 passará por seu Muga planejado, além de uma varredura de Muga repetida mais 2 varreduras de 2 CMR.

O Grupo 2 passará por seu Muga planejado, além de uma varredura de Muga repetida mais 2 tte. O Grupo 3 passará por seu TTE planejado, além de uma repetição TTE mais 2 varreduras de CMR.

Nenhum paciente receberá mais do que a dose padrão de radiação porque a repetição adquirida no mesmo dia não requer uma segunda injeção de marcador, mas simplesmente faz uma medição repetida dos níveis de atividade no coração usando o traçador da injeção inicial.

As imagens adquiridas serão interpretadas por dois observadores cegos e independentes. A análise será realizada para obter informações confiáveis ​​sobre variabilitos intra-observador, interobservador e testar reteste de cada técnica.

Técnicas de imagem

A CMR será realizada usando um protocolo focado modificado em um scanner Avanto 1.5T da Siemens. Isso levará apenas 10 minutos e inclui os localizadores, sequências de sangue preto e branco e imagens de cinema (vista para 4 câmara, vista para 2 câmara e pilha de eixo curto). Nenhum agente de contraste será administrado.

A análise será realizada usando o software CVI42 personalizada (Circle Cardiovascular) e será realizada por 2 observadores independentes e cegos com pelo menos o credenciamento de nível 2 do SCMR.

A ecocardiografia 2D e 3D será realizada usando uma máquina GE Vivid9, de acordo com os protocolos EACVI / BSE. A análise será realizada usando o software ECHO-PAC, por dois observadores cegos com o credenciamento EACVI/BSE.

A varredura do MUGA será realizada de acordo com os procedimentos operacionais padrão (SOP). O paciente receberá uma injeção de agente redutor de medronato estanoso 20 minutos antes da injeção de 800 MBQ de TC-99M Perchnetate. As imagens serão adquiridas com uma câmera Gamma de cabeça dupla (Visualização Bright XCT; Philips Healthcare) usando um colimador de alta resolução de baixa energia, com janela de energia de 20% colocada em um fotopeto de 140 keV.

As regiões de interesse do VE e do VD, bem como a atividade de fundo, serão delineadas automaticamente pelo software QBS (Quantitative Blood Pool SPECT) disponível na estação de trabalho de processamento de câmera gama, com correção manual pelo sujeito de interpretação, se necessário.

Medidas da função cardíaca Fevef, volumes diastólicos final e sistólicos finais do VE (EDV/ESV), contratilidade global e regional, massa miocárdica, bem como marcadores iniciais da disfunção ventricular, como função longitudinal, tensão miocárdica e parâmetros diastólicos (quando possível de acordo com a técnica).

As imagens adquiridas serão anonimizadas e depois interpretadas por dois observadores cegos e independentes.

A análise será realizada de modo a obter informações confiáveis ​​sobre a reprodutibilidade de teste-reteste para cada uma das três modalidades, bem como variabilitos intraobserver e interobservadores de cada técnica.

Definição de final do estudo O estudo terminará após a visita e a varredura do último paciente. No final deste estudo, um resumo anonimizado dos resultados será oferecido aos participantes.

Referência de recreação: 16/lo/1815, IRAS ID do projeto: 200038