Relação entre o ABR Chirp LS e as Competências de Perceção da Fala no Ruído na Perda Auditiva Oculta

A Perda Auditiva Oculta (HHL) é definida como a presença de limiares audiométricos tonais normais acompanhados de dificuldades auditivas auto-reportadas, mais notavelmente problemas na compreensão da fala em ambientes ruidosos. Evidências neurofisiológicas e histopatológicas recentes sugerem que esta condição está associada à sinaptopatia coclear - perda seletiva ou disfunção das sinapses entre as células ciliadas internas e as fibras nervosas auditivas do tipo I de baixa taxa de disparo espontâneo (low-SR). As fibras de baixa SR são cruciais para codificar sinais acústicos supra-limiares e preservar a perceção da fala no ruído. Danos nessas fibras podem ocorrer devido à exposição ao ruído, envelhecimento ou outros fatores metabólicos, mesmo quando as células ciliadas externas permanecem intactas, deixando assim a audiometria convencional dentro dos limites normais.

O teste de Resposta Auditiva do Tronco Cerebral (ABR) fornece uma medida objetiva da sincronia neural ao longo da via auditiva. A amplitude e a latência das ondas ABR precoces, particularmente as Ondas I, III e V, refletem a integridade temporal da transmissão do nervo auditivo e do tronco cerebral. Entre estas, a amplitude da Onda I é considerada um marcador periférico da atividade das fibras do nervo auditivo, enquanto a Onda V representa a saída somada dos núcleos superiores do tronco cerebral. Uma redução na amplitude da Onda I com preservação da amplitude da Onda V, ou uma diminuição da relação I/V, é interpretada como uma assinatura eletrofisiológica da sinaptopatia coclear.

O ABR tradicional usando estímulos de clique sincroniza respostas neurais principalmente da região coclear basal. A introdução de estímulos chirp visou melhorar a sincronia neural compensando os atrasos no tempo de propagação coclear. O estímulo Level-Specific (LS) CE-Chirp concebido por Claus Elberling e Don permite que a amplitude da Onda V permaneça robusta através das intensidades, enquanto fornece temporização específica de frequência. No entanto, em níveis elevados (80-100 dB nHL), as respostas LS CE-Chirp podem demonstrar funções de crescimento e padrões de latência alterados, potencialmente revelando diferenças subtis na codificação neural supra-limiar em comparação com os cliques convencionais.

O presente estudo adota um desenho observacional, transversal e correlacional para investigar se os índices eletrofisiológicos derivados do ABR estimulado por LS CE-Chirp estão associados ao desempenho comportamental da fala no ruído em indivíduos suspeitos de HHL. Participantes com limiares tonais normais serão submetidos a ABR e ao Teste de Audição no Ruído (HINT), permitindo explorar a relação entre as medidas de amplitude e latência das ondas ABR e a relação sinal-ruído crítica (SNR-50) obtida comportamentalmente.

A fundamentação científica do estudo decorre da premissa de que a redução da produção neural das fibras auditivas de baixa SR se manifesta como amplitudes da Onda I mais pequenas em níveis de estimulação elevados, produzindo relações I/V diminuídas e inclinações de crescimento de amplitude achatadas. Espera-se que estes padrões fisiológicos estejam em paralelo com uma pior perceção da fala no ruído, refletida por valores SNR-50 elevados no HINT. Demonstrar uma correlação significativa entre os parâmetros ABR e os resultados do HINT apoiaria assim a hipótese de que o ABR com LS CE-Chirp pode servir como um marcador objetivo de défices de codificação auditiva supra-limiar na HHL.

Os participantes serão recrutados em clínicas de audiologia e laboratórios de investigação auditiva universitários. Três subgrupos serão estudados:

1. Um grupo de controlo com audição normal e sem zumbido ou queixas auditivas;
2. Um grupo com zumbido com zumbido subjetivo crónico (≥ 3 meses) mas com limiares auditivos normais; e
3. Um grupo com queixa de fala no ruído que reporta dificuldade em compreender a fala em ruído de fundo, apesar de limiares normais e ausência de zumbido.

Os critérios de elegibilidade incluem idades entre 20-60 anos, limiares de condução aérea bilateral ≤ 25 dB HL a 0.5-4 kHz, resultados de imitância normais e MoCA ≥ 21. Indivíduos com perda auditiva periférica ou central, zumbido somatossensorial, distúrbios neurológicos ou condições emocionais/psiquiátricas significativas serão excluídos. Estão planeados aproximadamente 63 participantes (21 por grupo), conforme determinado pela análise G*Power (tamanho do efeito 0.5, α = 0.05, poder = 0.80). O estado de recrutamento está ativo.

Todos os participantes fornecerão consentimento informado por escrito. Os testes ocorrerão numa cabine atenuada acusticamente. A sequência de avaliação inclui:

Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) para rastreio cognitivo;

Escala de Qualidades Auditivas Espaciais e de Fala (SSQ) ou sua adaptação turca para perfilamento subjetivo da perceção da fala;

Audiometria tonal para confirmar limiares normais;

Teste de Ruído Equalizador de Limiar (TEN) para rastrear regiões mortas cocleares (medida de controlo, não analisada);

Imitância e reflexos acústicos para confirmar a integridade do ouvido médio;

Registos ABR com LS CE-Chirp e Clique; e

Administração do HINT em condições de campo livre.

Os registos ABR serão obtidos monoauralmente usando o sistema Neurosoft Neuro-MEP-4. Eletrodos de superfície descartáveis serão aplicados após preparação da pele com gel Nuprep: ativo (Cz ou Fz), referência (mastóide ipsilateral A1/A2 ou lóbulo da orelha) e terra (FPz ou AFz). A impedância do elétrodo será mantida abaixo de 3 kΩ e equilibrada entre os canais. Auriculares de inserção fornecerão estímulos de polaridade alternada para minimizar artefactos de microfonia coclear.

Para ambos os estímulos Clique e LS CE-Chirp, os registos serão feitos a 80, 90 e 100 dB nHL usando uma taxa de repetição de 21.1 estímulos/s; blocos curtos adicionais podem usar 11.1 ou 61.1 /s para examinar a adaptação neural. O filtro de registo será 100-3000 Hz (12 dB/oitava), rejeição de artefactos ± 35-40 μV, e janela de análise 0-15 ms (pré-estímulo -2 ms). Cada condição compreenderá 2000-4000 varreduras médiadas duas vezes para replicabilidade; registos com ruído residual > 20 nV rms ou discrepância inter-replica > 15 % serão repetidos. O atraso do tubo do auricular de inserção (≈ 0.9 ms) será compensado nos cálculos de latência.

Os picos das Ondas I, III e V serão identificados independentemente por dois examinadores cegos. Medidas de amplitude e latência serão extraídas para cada onda em cada intensidade, e as relações de amplitude V/I serão calculadas. Espera-se que as respostas LS CE-Chirp mostrem amplitudes da Onda V maiores em intensidades mais baixas e potencial saturação de amplitude em intensidades mais altas, fornecendo uma base para avaliar a sincronização neural supra-limiar.

O HINT consistirá em 25 listas de frases (10 frases cada, total 250 frases). A fala será apresentada a níveis variáveis enquanto o ruído de fundo é mantido constante a 65 dB SPL. O algoritmo adaptativo ajusta o nível da frase de acordo com a precisão do participante, convergindo para o SNR crítico (dB) onde 50 % das frases são repetidas corretamente. O teste será conduzido com o participante sentado a 1 metro do altifalante a 0° de azimute num ambiente de campo livre calibrado.

Os dados do ABR e HINT serão ligados para análise correlacional. Para cada participante, as métricas ABR do "melhor ouvido" (baseadas na maior amplitude da Onda I) serão emparelhadas com o desempenho HINT binaural para refletir a integração auditiva do mundo real.

Plano de Análise de Dados

Os dados serão analisados usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v27). A normalidade das distribuições das variáveis será verificada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. Dependendo dos resultados, serão aplicadas estatísticas paramétricas ou não paramétricas. Para comparações entre grupos, a análise de variância unidirecional (ANOVA) será usada para variáveis normalmente distribuídas, e o teste de Kruskal-Wallis será aplicado para distribuições não normais. Quando forem encontrados efeitos significativos, serão conduzidas comparações pareadas post-hoc apropriadas com correções de Bonferroni ou Dunn.

Para análises de correlação, o coeficiente de correlação de Pearson será usado para variáveis normalmente distribuídas e o rho de Spearman para distribuições não normais. O foco analítico principal será a correlação entre as amplitudes ABR LS CE-Chirp, latências e relações de amplitude V/I e a relação sinal-ruído crítica do HINT (SNR-50). Análises secundárias replicarão estas correlações para os parâmetros ABR evocados por clique. Análises exploratórias avaliarão as funções de crescimento da amplitude da Onda I (μV/dB) e as mudanças da relação I/V através dos níveis de estímulo para avaliar o seu potencial como marcadores fisiológicos da sinaptopatia coclear.

Os tamanhos do efeito (r de Cohen ou η² parcial) e os intervalos de confiança de 95 % acompanharão todos os resultados-chave. O nível alfa será definido em 0.05. Valores atípicos além de ± 3 DP serão verificados e, se necessário, analisados usando estimadores robustos. A força da correlação será interpretada de acordo com as convenções de Cohen (0.1 = pequeno, 0.3 = médio, 0.5 = grande).

Considerações Éticas e Manipulação de Dados

Todos os procedimentos estão em conformidade com os princípios da Declaração de Helsínquia e com as diretrizes éticas nacionais para investigação clínica não intervencionista. A participação é voluntária e o consentimento informado por escrito será obtido antes da recolha de dados. Cada participante será atribuído um código numérico único; a informação identificável será armazenada separadamente dos dados de investigação e acessível apenas ao investigador principal. Os dados serão encriptados e armazenados em unidades institucionais protegidas por palavra-passe. Os participantes podem retirar-se a qualquer momento sem penalização. Não são antecipados eventos adversos ou desconforto significativo, uma vez que o ABR e o HINT são avaliações audiológicas não invasivas com risco mínimo.

Controlo de Qualidade e Fiabilidade

Para garantir a integridade dos dados, os registos ABR serão verificados quanto à reprodutibilidade através da recolha de duas médias independentes por condição. Registos com ruído residual superior a 20 nV ou correlação inter-replica fraca (ICC < 0.80) serão excluídos. A identificação das ondas será realizada por dois examinadores treinados e cegos para o estado do grupo. A fiabilidade inter-avaliadores para a marcação de amplitude e latência será calculada. Todos os procedimentos HINT seguirão instruções padronizadas com as mesmas condições ambientais e equipamento calibrado durante todo o estudo.

Resultados Esperados e Significância

Espera-se que o estudo demonstre associações mensuráveis entre as métricas supra-limiares da resposta auditiva do tronco cerebral e o desempenho comportamental da fala no ruído. Hipotetiza-se que indivíduos com suspeita de perda auditiva oculta - particularmente aqueles no grupo com queixa de fala no ruído - exibam amplitudes da Onda I reduzidas, relações I/V mais baixas e inclinações de crescimento de amplitude mais achatadas em comparação com os participantes de controlo. Prevê-se que estas características fisiológicas se correlacionem com um pior desempenho no HINT (valores SNR-50 mais elevados).

A confirmação destas hipóteses apoiaria o uso do ABR com LS CE-Chirp como uma ferramenta objetiva não invasiva para identificar défices de codificação neural subjacentes à HHL. A integração de resultados eletrofisiológicos e comportamentais poderia refinar os critérios de diagnóstico para pacientes que reportam "posso ouvir mas não compreender", apesar de audiogramas normais. Além disso, os resultados podem informar futuros ensaios de intervenção visando melhorar a sincronia neural ou protocolos de treino auditivo para indivíduos com dificuldades auditivas subclínicas.

Limitações do Estudo

O desenho observacional transversal impede inferência causal; no entanto, é apropriado para geração de hipóteses e estabelecimento de associações fisiológico-comportamentais. A ausência de medições de emissões otoacústicas é uma limitação potencial, mas o estado do ouvido médio, o teste TEN e os limiares audiométricos normais minimizam a probabilidade de disfunção não detetada das células ciliadas externas. Os números de participantes baseiam-se em cálculos de poder para tamanhos de efeito médios; recomenda-se replicação com coortes maiores.

Plano de Divulgação

Os resultados do estudo serão apresentados em conferências de audiologia e neurociência e submetidos a revistas com revisão por pares indexadas no Science Citation Index Expanded (SCIE). Conjuntos de dados anonimizados podem ser partilhados mediante pedido razoável após a publicação, de acordo com as políticas de partilha de dados institucionais.

Conclusão

Este estudo observacional e recrutador explora como os parâmetros ABR evocados por LS CE-Chirp e Clique se relacionam com a compreensão da fala no ruído em indivíduos com suspeita de perda auditiva oculta. Ao combinar métricas objetivas de resposta neural com avaliações subjetivas e comportamentais, a investigação visa preencher a lacuna entre a evidência fisiológica da sinaptopatia coclear e as queixas funcionais de audição. O resultado esperado é um quadro melhorado para a deteção precoce da HHL e uma diferenciação mais precisa das contribuições periféricas versus centrais para os défices de fala no ruído.