INTERVENE: Индийское испытание абляции эндокардиального желудочкового субстрата для предотвращения повторных событий ЖТ (INTERVENE)

На внезапную сердечную смерть (ВСС) приходится примерно 50% всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, что составляет примерно от 250 000 до 350 000 случаев в год в Соединенных Штатах. Считается, что патофизиологическим механизмом внезапной смерти у большинства этих пациентов является желудочковая тахикардия (ЖТ), связанная с ишемической болезнью сердца (ИБС), которая затем может перерасти в фибрилляцию желудочков (ФЖ). Пациенты, пережившие начальный эпизод ЖТ/ФЖ, склонны к чрезвычайно высокой частоте повторных угрожающих жизни событий (~25% в течение одного года). Даже у пациентов без ЖТ/ФЖ в анамнезе наличие ИБС и дисфункции левого желудочка (ЛЖ) приводит к двухлетней смертности 22%. Если ЖТ индуцируется при электрофизиологическом исследовании, двухлетняя смертность составляет ~30%.

Патогенез ЖТ на фоне ИБС заключается в повторном входе в зону рубцового миокарда. После ИМ ткань можно условно разделить на три зоны: плотный рубец, окружающая живая миокардиальная ткань и промежуточная пограничная зона. После инфаркта миокарда (ИМ) «пограничная зона» между плотным рубцом и живой тканью содержит электрически активные живые миокардиальные фибриллы, вкрапленные в области инфарктной фиброзной ткани, что создает основу для локальных возвратных цепей, которые приводят к ЖТ.

Использование антиаритмических препаратов (ААД) для подавления возникновения/рецидива ЖТ/ФЖ у этих пациентов с высоким риском в основном не оправдало надежд. В крупных клинических испытаниях большинство ААД оказались не только неэффективными, но и фактически увеличивали смертность. Единственным возможным исключением является амиодарон: одно исследование предполагает некоторое снижение смертности (GESICA), в то время как другие предполагают, что амиодарон оказывает значительное антиаритмическое действие без изменения смертности (EMIAT, CAMIAT, SCD-HeFT). Тем не менее, даже применение амиодарона сопряжено с множественной органной токсичностью, от легочного фиброза до гепатита и дисфункции щитовидной железы.

Важной альтернативой таким сомнительно эффективным антиаритмическим средствам является имплантируемый кардиодефибриллятор (ИКД), который может точно и эффективно обнаруживать и купировать ЖТ/ФЖ, что приводит к значительному снижению смертности как при первичной, так и при вторичной профилактике внезапной сердечной смерти. Тем не менее, несмотря на эти положительные результаты, имплантация ИКД не может считаться лекарством от ЖТ. Кроме того, пациенты часто испытывают болезненные разряды высокого напряжения, вторичные по отношению к рецидивирующим желудочковым аритмиям, или теряют сознание до проведения терапии. Более того, значительная стоимость ИКД серьезно ограничивает их доступность в развивающихся странах, где государственные и/или частные системы медицинского страхования в лучшем случае находятся в зачаточном состоянии, а заболеваемость ишемической болезнью сердца в четыре раза выше, чем в развитых странах мира. актуальность создания альтернативной терапии для пациентов с желудочковыми аритмиями после ИМ, которая была бы доступной и эффективной.

Одним из таких вариантов может быть катетерная аблация желудочковых аритмий. Было хорошо описано, что для гемодинамически стабильных контуров ЖТ тщательное картирование желудочков для выявления мест, важных для поддержания данного контура, с последующим дискретным применением радиочастотной (РЧ) энергии на основе катетера может эффективно устранить ЖТ.

Эта стратегия имитирует хирургические подходы, которые широко использовались с конца 1970-х годов для модификации аритмогенного субстрата у пациентов с хроническим инфарктом миокарда. Поскольку расположение возвратного контура чаще всего располагается на стыке нормального и рубцового миокарда, со временем были выработаны две эффективные общие стратегии: а) субэндокардиальная резекция, предполагающая хирургическое удаление субэндокардиального слоя, содержащего аритмогенный субстрат в этой пограничной зоне и б) опоясывающая эндокардиальная вентрикулотомия, состоящая из размещения циркулярного хирургического поражения через пограничную зону и, предположительно, прерывания потенциальных контуров ЖТ. При выполнении в опытных центрах долгосрочная свобода от злокачественной ЖТ/ФЖ после операции составляет >90%. Однако значительная смертность (3-14%) и заболеваемость, связанные с этой инвазивной процедурой, ограничивают ее использование в общей практике.

Менее инвазивный, катетерный подход к модификации субстрата основан на системах электроанатомического картирования, которые создают высокоточное представление эндокарда, позволяя реконструировать эндокардиальный слепок желудочковой камеры и осуществлять электронные манипуляции с точным разграничением нормальных и аномальных тканей. Это основано на наблюдении, что при нормальном синусовом ритме существуют отличительные характеристики эндокардиальной электрограммы (ЭГМ) нормальной и аномальной ткани: аномальная ткань демонстрирует более низкую амплитуду напряжения, увеличенную продолжительность ЭГМ и наличие поздних и фракционированных потенциалов. Марчлински и его коллеги сообщили в плодотворном исследовании, что при использовании стратегии картирования субстрата катетерная радиочастотная абляция поражений, направленная линейным образом, была эффективной в контроле связанной с рубцами нестабильной ЖТ, рефрактерной к лекарственным препаратам. Кроме того, с помощью этого электроанатомического картирования высокой плотности 1) эта стратегия может быть использована для локализации аритмогенного субстрата у большинства пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и устойчивыми желудочковыми тахиаритмиями, и 2) радиочастотная абляция с использованием абляционного катетера с орошаемым кончиком может эффективно и безопасно использоваться для модификации аритмогенного субстрата, чтобы сделать ЖТ неиндуцируемой даже при наличии множественных морфологий ЖТ.

Положительные результаты в этих нерандомизированных отчетах побудили к началу исследования SMASH-VT (картирование субстрата и абляция синусового ритма для остановки желудочковой тахикардии); проспективное рандомизированное клиническое исследование для объективной оценки клинической полезности субстратной абляции ЖТ, связанной с рубцом. Это исследование было рандомизированным контролируемым исследованием, в котором изучалась роль картирования субстрата и радиочастотной абляции в первичной профилактике разрядов ИКД у пациентов с клинически опасной для жизни ЖТ/ФЖ. То есть пациенты с ИМ в анамнезе и выжившие после эпизода ЖТ/ФЖ имеют высокий риск рецидива ЖТ и, таким образом, лечатся ИКД (по сути, эти пациенты соответствуют критериям AVID/CIDS/CASH). В обычной клинической практике этим пациентам обычно не назначают адъювантные препараты из-за их проаритмического потенциала и побочных эффектов. В дополнение к ИКД и обычной клинической помощи эти пациенты были дополнительно рандомизированы в SMASH-VT для катетерной аблации на основе субстрата. Эта группа катетерной аблации подверглась электроанатомическому картированию для определения границ эндокардиального инфаркта (CARTO, Biosense-Webster, Inc.). Затем выполняли модификацию субстрата, нацеленную на места выхода индуцированных ЖТ и/или поздних потенциалов внутри рубца с использованием стандартных или ирригационных катетеров для радиочастотной абляции.

Как было опубликовано в конце 2007 г. (Reddy et al., NEJM, 357:2657), 30-дневная смертность после аблации была нулевой, и не было никаких существенных изменений в функции желудочков или функциональном классе во время наблюдения. При среднем периоде наблюдения 22,5±5,5 месяцев соответствующая дефибрилляторная терапия (антитахикардиальная стимуляция и разряды) проводилась у 21 пациента в контрольной группе (33%) и у 8 пациентов с аблацией (12%) (p=0,007 по логарифмическому ранговому тесту). Из них только соответствующие разряды дефибриллятора произошли у 20 пациентов контрольной группы (31%) и у 6 пациентов с аблацией (9%) (p = 0,003). Смертность не увеличилась в группе аблации (контроль 17%, аблация 9%; p=0,29); действительно, наблюдалась тенденция к снижению смертности в группе аблации. Таким образом, исследование SMASH-VT выявило несколько важных моментов: 1) адъювантная катетерная аблация на основе субстрата осуществима в этой популяции пациентов, 2) использование катетера для радиочастотной аблации, орошаемого физиологическим раствором, для этой стратегии абляции безопасно, и 3) эта стратегия снижает последующая терапия ИКД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, получающих дефибрилляторы для вторичной профилактики внезапной смерти.

Благоприятные результаты SMASH-VT в сочетании со значительными техническими и научными достижениями в области катетерной аблации рубцовой ЖТ также повышают вероятность того, что терапевтический эффект аблации может быть экстраполирован на аналогичных пациентов в развивающихся странах, перенесших ИМ. и пережили желудочковую аритмию, но не могут позволить себе ИКД. Это имеет особое значение, поскольку таких пациентов обычно лечат хронической терапией амиодароном — стратегией с неустановленной пользой в плане смертности и значительными побочными эффектами.

Поэтому исследователи предлагают рандомизированное клиническое испытание, в котором Индия — страна с населением 1,2 миллиарда человек — будет служить репрезентативной моделью для развивающегося мира. В исследовании будет оцениваться безопасность и эффективность дополнительной катетерной аблации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которые дополнительно пережили желудочковую аритмию и будут начаты на постоянной терапии амиодароном из-за невозможности позволить себе терапию ИКД. Таким образом, пациенты будут рандомизированы в равной пропорции либо к а) контрольной группе, получающей постоянную терапию амиодароном, либо к исследуемой группе, подвергающейся катетерной аблации ЖТ в дополнение к постоянной терапии амиодароном.