MAG-PAIN - МАГний для послеоперационного обезболивания у новорождённых (MAG-PAIN)

Обоснование:

Кесарево сечение является одной из наиболее распространенных хирургических процедур в мире, и количество выполняемых операций продолжает расти. Даже с учетом улучшений в хирургии и современной периоперационной помощи, управление болью после кесарева сечения остается серьезной проблемой. Сильная послеоперационная боль может замедлить восстановление матери и затруднить установление связи с ребенком или начало грудного вскармливания. Хороший контроль боли важен не только для комфорта, но и для предотвращения таких осложнений, как замедленное движение, тромбы и проблемы с дыханием. Боль после кесарева сечения имеет множество возможных причин, включая как тканевые (ноцицептивные), так и нервные (нейропатические) компоненты, что означает, что обезболивание часто необходимо адаптировать для каждого человека индивидуально.

Магний используется в акушерстве на протяжении многих лет благодаря своим медицинским преимуществам. Он обычно назначается для предотвращения или лечения экламптических судорог и для защиты недоношенных детей от повреждения мозга. Он также может стабилизировать артериальное давление при гипертензии, связанной с беременностью. Хотя точный механизм обезболивания магния до конца не изучен, считается, что он уменьшает боль, влияя на движение кальция в клетках и блокируя NMDA-рецепторы, которые играют роль в передаче болевых сигналов.

Некоторые исследования предполагают, что магний может помочь уменьшить боль после операции. Однако в настоящее время нет официальных рекомендаций по его применению именно во время кесарева сечения.

Это исследование направлено на определение того, может ли внутривенное введение магния во время планового кесарева сечения улучшить послеоперационную боль и восстановление. Исследование также изучает, приводит ли магний к снижению использования опиоидов и более низким показателям тошноты и рвоты после операции. Исследователи предполагают, что магний будет превосходить стандартное лечение как по первичным, так и по вторичным исходам.

Дизайн исследования:

Исследование MAG-PAIN — это двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, что означает, что участники случайным образом распределяются в одну из двух групп, и ни они, ни медицинский персонал не знают, какое лечение они получают.

Критерии включения и исключения:

Для участия пациенты должны быть старше 18 лет, понимать шведский язык и быть запланированными на плановое кесарево сечение под спинальной анестезией. Люди с тяжелым заболеванием почек, запланированной общей анестезией, преэклампсией, уже получающей лечение магнием, или миастенией гравис не могут участвовать. Все участники должны дать письменное и устное согласие и могут свободно отказаться от участия в любое время.

Методы:

Участники информируются об исследовании во время предоперационной консультации и, если они соглашаются участвовать, заполняют базовую форму о своем здоровье и истории болезни. Они также проходят оценку анестезиологом за один-три дня до операции в рамках рутинного ухода. В день операции акушерка устанавливает внутривенный катетер и записывает такие детали, как размер иглы и любую боль от установки. Обученная медсестра-анестезист, не участвующая в клинической части, проводит рандомизацию и готовит исследуемый препарат, обеспечивая ослепление всего клинического персонала.

Все пациенты получают стандартную спинальную анестезию и рутинные лекарства перед операцией. После рождения ребенка и перерезания пуповины, группа вмешательства получает инфузию магния (20 ммоль сульфата магния гептагидрата в 100 мл физиологического раствора в течение 30 минут), в то время как контрольная группа получает только физиологический раствор в течение того же времени. Даже если хирургические или анестезиологические методы потребуют изменения во время процедуры, участники остаются в исследовании и анализируются в соответствии с назначенной группой (так называемый анализ по принципу намерения лечить).

Боль оценивается часто в течение первых шести часов после операции, а затем снова через опросники, отправляемые текстовыми сообщениями через 24, 48 и 72 часа. Эти опросники задают вопросы о интенсивности боли, влиянии боли на повседневную деятельность, самоэффективности (уверенности в управлении восстановлением), качестве грудного вскармливания, связи мать-младенец, использовании лекарств и общем качестве восстановления с использованием валидированной 15-пунктовой шкалы (QoR-15). Последующие опросники также отправляются через две недели для измерения подострой боли и через три месяца для оценки долгосрочной (персистирующей) послеоперационной боли.

Рандомизация использует запечатанные конверты, подготовленные блоками по десять, чтобы обеспечить сбалансированное распределение. Ослепление поддерживается путем приготовления всех инфузий в одинаковых пакетах, помеченных только как "MAG-PAIN". Раскрытие кода допускается только в случае медицинской необходимости или в случае серьезного нежелательного явления.

Все участники получают обычный стандарт ухода в больнице, помимо исследуемых инфузий и последующих опросников. Медсестры обучены оценке боли и послеоперационному мониторингу для обеспечения последовательного сбора данных. Исходы включают измерения боли, тошноты, использования опиоидов, качества восстановления, опыта грудного вскармливания и связи, а также показатели безопасности, такие как проблемы с дыханием, низкое кровяное давление, необходимость экстренного лечения и любые проблемы во время инфузии.

Респираторные и гемодинамические осложнения определяются с использованием четких критериев, таких как низкий уровень кислорода, потребность в дополнительном кислороде, низкое кровяное давление, использование вазопрессоров, СЛР, утеротонических препаратов или чрезмерное кровотечение. Дискомфорт во время инфузии, такой как досрочное прекращение инфузии, также регистрируется как исход безопасности.

Расчет мощности:

Исследователи считают разницу в 1,5 балла по шкале боли (NRS) между двумя группами клинически значимой. Предыдущие данные показывают, что женщины, перенесшие кесарево сечение, часто сообщают о средней оценке боли около 6 из 10 в течение первого дня после операции. Используя эту информацию и установив статистическую мощность на уровне 80% и уровень значимости на 5%, исследованию требуется 63 участника в каждой группе для надежного обнаружения разницы в 1,5 балла. Поскольку некоторые участники могут выбыть (ожидается около 20%), исследование направлено на набор 150 участников в общей сложности.

Обработка данных:

Вся информация об участниках хранится безопасно в Entermedic, шведской платформе управления данными, предназначенной для медицинских исследований. Каждый участник получает электронную исследовательскую карту, и данные, связанные с анестезией, вводятся персоналом вручную. Все последующие опросники через 24, 48 и 72 часа, а также через 14 дней и 3 месяца отправляются участникам автоматически в виде текстовых сообщений со встроенными напоминаниями для обеспечения своевременного сбора данных. Администраторы исследования также ежедневно проверяют отсутствующую информацию.

Entermedic следует строгим правилам защиты данных, включая стандарты ISO 27001 и полное соответствие GDPR и шведским законам о данных пациентов. Все данные остаются на серверах, расположенных в Швеции, и никогда не передаются на аутсорсинг.

Статистический план:

Для проверки нормального распределения данных будет проведен тест на нормальность. Исходы, связанные с болью, самоэффективностью, влиянием боли, тошнотой, качеством восстановления, грудным вскармливанием и привязанностью мать-младенец, считаются непрерывными. Мы будем использовать параметрические тесты для непрерывных переменных. Поскольку первичное сравнение включает различия в баллах NRS между двумя группами, проверка гипотез будет выполнена с использованием двустороннего t-критерия для независимых выборок. Для бинарных исходов категориальные данные будут анализироваться с использованием либо критерия хи-квадрат, либо точного критерия Фишера.

Вторичные исходы, касающиеся траекторий острой боли, будут проанализированы с использованием линейной модели смешанных эффектов для учета повторных измерений NRS через 6, 12, 24, 48 и 72 часа.

Что касается других вторичных исходов, связанных с болью, мы сгруппируем исходы в клинически согласованные семейства, определенные по послеоперационным временным точкам: 24 ч (Семейство A), 48 ч (Семейство B), 72 ч (Семейство C), 14 дней (Семейство D) и 90 дней (Семейство E). Внутри каждого семейства мы иерархически упорядочили вторичные исходы в соответствии с клинической значимостью. В каждом семействе будет применена процедура gatekeeping: первый исход будет протестирован на обычном двустороннем уровне α = 0,05 с использованием независимого T-критерия. Последующие исходы в том же семействе будут тестироваться последовательно. Если первый исход в этом семействе значим на стандартном уровне α = 0,05, все следующие исходы будут тестироваться на том же уровне значимости. Если предыдущий исход был незначим, следующий исход тестировался с использованием условной поправки Хохберга с шагом вверх, используя α 0,05/2 = 0,025, тем самым контролируя семейную ошибку внутри этого семейства. Если первый и второй иерархические исходы окажутся отрицательными, то третий исход в этом семействе будет тестироваться на уровне значимости 0,05/3 = 0,017. Если третий исход также незначим, четвертый будет тестироваться на уровне значимости 0,05/4 = 0,013. Этот комбинированный подход gatekeeping и условной поправки Хохберга сохраняет клинический приоритет, ограничивая инфляцию ошибки I типа по множественным вторичным конечным точкам. Исследовательские исходы будут представлены с нескорректированными p-значениями и доверительными интервалами.

Чтобы оценить, предсказывает ли VCP развитие APOP в предопределенные послеоперационные временные точки, мы подгоним многомерную логистическую регрессионную модель с APOP (NRS ≥ 4) в качестве зависимой переменной и VCP (VCP ≥ 2,0), возрастом и количеством предыдущих родов в качестве независимых переменных на основе клинической значимости. Коэффициенты регрессии будут представлены в виде отношений шансов с 95% доверительными интервалами.

Поскольку нежелательные явления (исходы безопасности), связанные с вмешательством, ожидаются редко, их анализ будет проведен с использованием точного критерия Фишера и t-критерия для независимых выборок.

Мониторинг и этика:

Исследование будет регулярно контролироваться для обеспечения точного сбора данных, безопасности пациентов и соблюдения протокола. Независимый комитет по мониторингу данных будет проверять исследование, проверять нарушения протокола и оценивать любые нежелательные явления. Все результаты будут документированы в соответствии со стандартными этическими требованиями.

Исследование будет следовать установленным руководствам по клиническим испытаниям (CONSORT) и получило одобрение Шведского органа по этической экспертизе. Участие является добровольным, и должно быть предоставлено письменное информированное согласие. Участники могут отказаться в любое время.

Исследователи заявляют об отсутствии конфликта интересов. Рутинные процедуры больницы будут использоваться для управления и документирования любых осложнений, и никакого дополнительного последующего ухода, кроме стандартной практики, не планируется.

Результаты будут опубликованы в рецензируемых научных журналах и распространены среди медицинских работников и общественности. Авторство будет следовать международным руководствам (ICMJE). Обезличенные данные и полный протокол могут быть предоставлены по обоснованному запросу исследовательской группе.