MAG-PAIN - MAGnez w analgezji pooperacyjnej u noworodka (MAG-PAIN)

Tło:

Cesarskie cięcie jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych na świecie, a ich liczba nadal rośnie. Nawet przy poprawie technik chirurgicznych i nowoczesnej opiece okołooperacyjnej, leczenie bólu po cesarskim cięciu pozostaje poważnym wyzwaniem. Silny ból pooperacyjny może spowolnić powrót matki do zdrowia i utrudnić nawiązanie więzi z dzieckiem lub rozpoczęcie karmienia piersią. Dobre kontrolowanie bólu jest ważne nie tylko dla komfortu, ale także w celu zapobiegania powikłaniom, takim jak opóźniony ruch, zakrzepy krwi i problemy z oddychaniem. Ból po cesarskim cięciu ma wiele możliwych przyczyn, obejmujących zarówno składniki związane z tkankami (nocyceptywne), jak i nerwami (neuropatyczne), co oznacza, że leczenie bólu często musi być dostosowane do każdej osoby.

Magnez jest stosowany w położnictwie od wielu lat ze względu na jego korzyści medyczne. Jest powszechnie podawany w celu zapobiegania lub leczenia drgawek rzucawkowych oraz ochrony wcześniaków przed uszkodzeniem mózgu. Może również stabilizować ciśnienie krwi w nadciśnieniu ciążowym. Chociaż jego dokładny mechanizm uśmierzania bólu nie jest w pełni zrozumiany, uważa się, że magnez zmniejsza ból poprzez wpływanie na ruch wapnia w komórkach i blokowanie receptorów NMDA, które odgrywają rolę w przekazywaniu sygnałów bólowych.

Niektóre badania sugerują, że magnez może pomóc zmniejszyć ból po operacji. Jednak obecnie nie ma oficjalnych zaleceń dotyczących jego stosowania konkretnie podczas cesarskiego cięcia.

Niniejsze badanie ma na celu ustalenie, czy podanie magnezu dożylnie podczas planowanego cesarskiego cięcia może poprawić ból pooperacyjny i powrót do zdrowia. Badanie bada również, czy magnez prowadzi do zmniejszonego stosowania opioidów i niższych wskaźników nudności i wymiotów po operacji. Badacze zakładają, że magnez będzie lepszy od standardowej opieki zarówno pod względem wyników pierwotnych, jak i wtórnych.

Projekt badania:

Badanie MAG-PAIN jest podwójnie ślepym, randomizowanym badaniem kontrolowanym, co oznacza, że uczestnicy są losowo przydzielani do jednej z dwóch grup, a ani oni, ani personel medyczny nie wiedzą, jakie leczenie otrzymują.

Kryteria włączenia i wyłączenia:

Aby wziąć udział, pacjenci muszą mieć ponad 18 lat, rozumieć język szwedzki i być zaplanowani na planowane cesarskie cięcie w znieczuleniu rdzeniowym. Osoby z zaawansowaną chorobą nerek, planowanym znieczuleniem ogólnym, stanem przedrzucawkowym już leczonym magnezem lub miastenią nie mogą wziąć udziału. Wszyscy uczestnicy muszą wyrazić pisemną i ustną zgodę i mogą wycofać się w dowolnym momencie.

Metody:

Uczestnicy są informowani o badaniu podczas konsultacji przedoperacyjnej i, jeśli wyrażą zgodę na udział, wypełniają formularz wyjściowy dotyczący ich zdrowia i historii medycznej. Są również oceniani przez anestezjologa od jednego do trzech dni przed operacją jako część rutynowej opieki. W dniu operacji położna zakłada wkłucie dożylne i rejestruje szczegóły, takie jak rozmiar igły i wszelki ból związany z wprowadzeniem. Wykwalifikowana pielęgniarka anestezjologiczna, która nie jest zaangażowana klinicznie, przeprowadza randomizację i przygotowuje lek badawczy, zapewniając, że cały personel kliniczny pozostaje zaślepiony.

Wszyscy pacjenci otrzymują standaryzowane znieczulenie rdzeniowe i rutynowe leki przed operacją. Po urodzeniu dziecka i przecięciu pępowiny grupa interwencyjna otrzymuje wlew magnezu (20 mmol siarczanu magnezu siedmiowodnego w 100 ml soli fizjologicznej przez 30 minut), podczas gdy grupa kontrolna otrzymuje tylko sól fizjologiczną przez ten sam czas. Nawet jeśli metody chirurgiczne lub anestezjologiczne muszą się zmienić podczas procedury, uczestnicy pozostają w badaniu i są analizowani zgodnie z przydzieloną grupą (tzw. analiza w grupach, do których zostali przydzieleni).

Ból jest oceniany często w ciągu pierwszych sześciu godzin po operacji, a następnie ponownie za pomocą kwestionariuszy wysyłanych wiadomościami tekstowymi po 24, 48 i 72 godzinach. Kwestionariusze te pytają o intensywność bólu, wpływ bólu na codzienne czynności, samoskuteczność (pewność w radzeniu sobie z powrotem do zdrowia), jakość karmienia piersią, więź matka-dziecko, stosowanie leków i ogólną jakość powrotu do zdrowia przy użyciu zwalidowanego 15-punktowego wyniku (QoR-15). Kwestionariusze uzupełniające są również wysyłane po dwóch tygodniach w celu pomiaru bólu podostrego i po trzech miesiącach w celu oceny długotrwałego (uporczywego) bólu pooperacyjnego.

Randomizacja wykorzystuje zapieczętowane koperty przygotowane w blokach po dziesięć, aby zapewnić zrównoważoną alokację. Zaślepienie jest utrzymywane poprzez przygotowanie wszystkich wlewów w identycznych workach oznaczonych tylko "MAG-PAIN". Odślepienie jest dozwolone tylko w przypadku konieczności medycznej lub wystąpienia poważnego zdarzenia niepożądanego.

Wszyscy uczestnicy otrzymują zwykły standard opieki szpitalnej poza wlewami badawczymi i kwestionariuszami uzupełniającymi. Pielęgniarki są przeszkolone w zakresie oceny bólu i monitorowania pooperacyjnego, aby zapewnić spójne zbieranie danych. Wyniki obejmują pomiary bólu, nudności, stosowania opioidów, jakości powrotu do zdrowia, doświadczenia karmienia piersią i więzi, a także wskaźniki bezpieczeństwa, takie jak problemy z oddychaniem, niskie ciśnienie krwi, potrzeba leczenia ratunkowego i wszelkie problemy podczas wlewu.

Powikłania oddechowe i hemodynamiczne są definiowane przy użyciu jasnych kryteriów, takich jak niski poziom tlenu, potrzeba dodatkowego tlenu, niskie ciśnienie krwi, stosowanie leków wazopresyjnych, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, leki uterotoniczne lub nadmierne krwawienie. Dyskomfort podczas wlewu, taki jak wczesne przerwanie wlewu, jest również rejestrowany jako wynik bezpieczeństwa.

Analiza mocy:

Badacze uważają różnicę 1,5 punktu w skali bólu (NRS) między dwiema grupami za klinicznie istotną. Poprzednie dane sugerują, że kobiety poddawane cesarskiemu cięciu często zgłaszają średni wynik bólu około 6 na 10 w pierwszym dniu po operacji. Korzystając z tych informacji i ustawiając moc statystyczną na 80% oraz poziom istotności na 5%, badanie potrzebuje 63 uczestników w każdej grupie, aby wiarygodnie wykryć różnicę 1,5 punktu. Ponieważ niektórzy uczestnicy mogą wypaść (oczekiwane około 20%), badanie ma na celu rekrutację 150 uczestników w sumie.

Przetwarzanie danych:

Wszystkie informacje o uczestnikach są bezpiecznie przechowywane w Entermedic, szwedzkiej platformie zarządzania danymi zaprojektowanej do badań medycznych. Każdy uczestnik otrzymuje elektroniczną kartę badania, a dane związane z anestezją są wprowadzane ręcznie przez personel. Wszystkie kwestionariusze uzupełniające po 24, 48 i 72 godzinach, a także po 14 dniach i 3 miesiącach, są automatycznie wysyłane do uczestników jako wiadomości tekstowe, z wbudowanymi przypomnieniami, aby zapewnić terminowe zbieranie danych. Administratorzy badania również codziennie sprawdzają brakujące informacje.

Entermedic przestrzega ścisłych zasad ochrony danych, w tym standardów ISO 27001 i pełnej zgodności z RODO i szwedzkimi prawami dotyczącymi danych pacjentów. Wszystkie dane pozostają na serwerach zlokalizowanych w Szwecji i nigdy nie są zlecane na zewnątrz.

Plan statystyczny:

Aby zweryfikować, czy dane są normalnie rozłożone, zostanie przeprowadzony test normalności. Wyniki związane z bólem, samoskutecznością, wpływem bólu, nudnościami, jakością powrotu do zdrowia, karmieniem piersią i przywiązaniem matka-dziecko są uważane za ciągłe. Do zmiennych ciągłych użyjemy testów parametrycznych. Ponieważ podstawowe porównanie dotyczy różnic w wynikach NRS między dwiema grupami, testowanie hipotez zostanie przeprowadzone przy użyciu dwustronnego testu t dla prób niezależnych. Dla wyników binarnych dane kategorialne będą analizowane przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera.

Wyniki wtórne dotyczące trajektorii bólu ostrego będą analizowane przy użyciu liniowego modelu efektów mieszanych, aby uwzględnić powtarzane pomiary NRS po 6, 12, 24, 48 i 72 godzinach.

Jeśli chodzi o inne wtórne wyniki związane z bólem, pogrupujemy wyniki w klinicznie spójne rodziny, zdefiniowane przez punkty czasowe pooperacyjne: 24 h (Rodzina A), 48 h (Rodzina B), 72 h (Rodzina C), 14 dni (Rodzina D) i 90 dni (Rodzina E). W każdej rodzinie ułożyliśmy hierarchicznie wtórne wyniki według istotności klinicznej. W każdej rodzinie zostanie zastosowana procedura gatekeeping: pierwszy wynik będzie testowany na konwencjonalnym dwustronnym α = 0,05 przy użyciu niezależnego testu T. Kolejne wyniki w tej samej rodzinie będą testowane sekwencyjnie. Jeśli pierwszy wynik w tej rodzinie jest istotny na standardowym α = 0,05, wszystkie następujące wyniki będą testowane na tym samym poziomie istotności. Jeśli poprzedni wynik był nieistotny, następny wynik był testowany przy użyciu warunkowej korekty Hochberga w górę przy użyciu α 0,05/2 = 0,025, kontrolując w ten sposób rodzinny wskaźnik błędów w tej rodzinie. Jeśli pierwszy i drugi wynik hierarchiczny okażą się negatywne, to trzeci wynik w tej rodzinie będzie testowany na poziomie istotności 0,05/3 = 0,017. Jeśli trzeci wynik również jest nieistotny, czwarty będzie testowany na poziomie istotności 0,05/4 = 0,013. To połączone podejście gatekeeping i warunkowego Hochberga zachowuje priorytety kliniczne, jednocześnie ograniczając inflację błędu typu I w wielu wtórnych punktach końcowych. Wyniki eksploracyjne będą przedstawiane z nieskorygowanymi wartościami p i przedziałami ufności.

Aby ocenić, czy VCP przewiduje rozwój APOP w zdefiniowanych z góry punktach czasowych pooperacyjnych, dopasujemy wielozmienny model regresji logistycznej z APOP (NRS ≥ 4) jako zmienną zależną oraz VCP (VCP ≥ 2,0), wiek i liczbę poprzednich porodów jako zmienne niezależne na podstawie istotności klinicznej. Współczynniki regresji będą przedstawiane jako ilorazy szans z 95% przedziałami ufności.

Ponieważ zdarzenia niepożądane (wyniki bezpieczeństwa) związane z interwencją są oczekiwane rzadko, ich analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu dokładnego testu Fishera i niezależnego testu t.

Monitorowanie i etyka:

Badanie będzie regularnie monitorowane w celu zapewnienia dokładnego zbierania danych, bezpieczeństwa pacjentów i przestrzegania protokołu. Niezależny Komitet Monitorujący Dane przejrzy badanie, sprawdzi naruszenia protokołu i oceni wszelkie zdarzenia niepożądane. Wszystkie ustalenia będą dokumentowane zgodnie ze standardowymi wymaganiami etycznymi.

Badanie będzie zgodne z ustalonymi wytycznymi badań klinicznych (CONSORT) i otrzymało zatwierdzenie od Szwedzkiego Urzędu ds. Przeglądu Etycznego. Udział jest dobrowolny i musi być udzielona pisemna świadoma zgoda. Uczestnicy mogą wycofać się w dowolnym momencie.

Badacze deklarują brak konfliktu interesów. Rutynowe procedury szpitalne będą używane do zarządzania i dokumentowania wszelkich powikłań, a poza standardową praktyką nie planuje się dodatkowej opieki pooperacyjnej.

Wyniki zostaną opublikowane w recenzowanych czasopismach naukowych i udostępnione pracownikom służby zdrowia i społeczeństwu. Autorstwo będzie zgodne z międzynarodowymi wytycznymi (ICMJE). Zanonimizowane dane i pełny protokół mogą być udostępnione na uzasadnioną prośbę do zespołu badawczego.