Systemisk och topikal antiviral behandling av cytomegalovirus anterior uveit: Behandlingsresultat – Studie I och II (STACCATO I/II)

Cytomegalovirus (CMV) anterior uveit är en alltmer erkänd orsak till återkommande och kronisk ögoninflammation hos immunkompetenta individer, vilket står för upp till 25 % av främre uveitfall på specialiserade centra. Tillståndet presenterar sig typiskt med ensidig hypertensiv uveit, myntformade eller stjärnformade keratiska precipitat och varierande inflammation i främre kammaren. Utan adekvat behandling kan CMV anterior uveit leda till sekundär glaukom på grund av skada på trabekelverk och dekompensation av hornhinneendotel, vilka båda kan resultera i permanent synförlust. Diagnos kräver PCR-detektion av CMV-DNA i kammarvätska via paracentesis av främre kammaren.

Trots ökad erkännande, särskilt i asiatiska och asiatisk-amerikanska populationer, har ingen randomiserad kontrollerad studie tidigare etablerat en evidensbaserad behandlingsprotokoll. Observationsdata och små fallserier tyder på att både oral valganciklovir och topisk ganciklovir 2 % ögondroppar kan undertrycka CMV-replikation och kontrollera inflammation, och att vissa fall förbättras utan antiviral terapi. Dock har den relativa effektiviteten av dessa tillvägagångssätt inte formellt jämförts, och om långsiktig antiviral undertryckning förhindrar sjukdomsåterfall förblir odefinierad. Tidigare observationsarbete har visat en korrelation mellan högre CMV-DNA-virallast i kammarvätska och sämre utfall i främre segmentet, inklusive större förlust av hornhinneendotelceller, vilket ger biologisk motivering för att rikta in sig på virallast som primärt slutpunkt i en behandlingsstudie.

Studiedesign: STACCATO är en sekventiell, dubbelblindad, placebokontrollerad randomiserad klinisk studie som består av två sammankopplade delstudier (Studie I och Studie II) genomförda på sex internationella platser: Francis I. Proctor Foundation vid UCSF (kliniskt och data samordningscenter), UCLA, Chulalongkorn University (Bangkok, Thailand), Khon Kaen University (Khon Kaen, Thailand), Chiang Mai University (Chiang Mai, Thailand) och Chang Gung Memorial Hospital (Taoyuan, Taiwan). Båda studierna använder en trearms parallellgruppsdesign med 1:1:1-allokering. Randomisering använder plats-stratifierade permuterade block (blockstorlekar 3 och 6) för att säkerställa balans över platser. Allokeringsdöljande upprätthålls genom ett centraliserat elektroniskt randomiseringssystem. Både deltagare och behandlande oftalmologer är blindade för behandlingstilldelning under hela varje studieperiod. Aktiva och matchande placebotabletter och ögondroppar är identiska i utseende, förpackning och administrationsschema.

Studie I: Akutbehandling (7-dagars intervention) Studie I utvärderar de kortsiktiga virologiska och kliniska effekterna av antiviral terapi hos deltagare med PCR-bekräftad aktiv CMV anterior uveit. Deltagare randomiseras till en av tre behandlingsarmar: Arm 1: oral valganciklovir 900 mg (två 450 mg-tabletter) två gånger dagligen i 7 dagar, plus matchande placebodroppar sex gånger dagligen; Arm 2: topisk ganciklovir 2 % ögondroppar sex gånger dagligen i 7 dagar, plus matchande placebotabletter två gånger dagligen; Arm 3: matchande placebotabletter två gånger dagligen plus matchande placebodroppar sex gånger dagligen. Alla deltagare får topisk prednisolonacetat 1 % som standardvård för inflammationskontroll; ögondruppar för intraokulärt tryck läggs till som kliniskt indikerat för intraokulärt tryckhantering.

Primär slutpunkt för Studie I är log10-transformerad CMV-virallast i kammarvätska vid dag 7, mätt med kvantitativ PCR (qPCR) på centrallaboratoriet (Stanford University). Kammarvätskeprov erhålls vid baslinje (Undersökning 0, pre-inklusionsparacentesis) och vid dag 7 (Undersökning 2) via paracentesis av främre kammaren; ungefär 100 µL samlas in vid varje besök, varav ungefär 50 µL används för lokal kvalitativ PCR-testning för berättigandebestämmelse (CMV, HSV och VZV), och det återstående provet förvaras vid -80°C och skickas till centrallaboratoriet för kvantitativ CMV-PCR-analys. Den förutbestämda nedre gränsen för kvantifiering (LLOQ) i kammarvätska är 2 700 IU/mL (3,43 log10 IU/mL), baserat på analysens plasma-validerade linjära intervall på 135–6 750 000 IU/mL (2,13–6,83 log10 IU/mL) med 50 µL-prov utspädda till 1 mL. Virallastvärden som rapporteras som icke-detekterade imputeras med maximum likelihood estimation (MLE) i primäranalysen, med sensitivitetsanalyser som använder alternativa imputeringsstrategier.

Sekundära slutpunkter i Studie I inkluderar: (1) andel deltagare som uppnår klinisk inaktivitet (≤0,5+ celler i främre kammaren enligt SUN-kriterierna) vid dag 7 och 21; (2) intraokulärt tryck (IOP) i mmHg vid dag 7 och 21; och (3) synskärpa (logMAR) vid dag 7 och 21. En kapslad observationsanalys utvärderar effekten av pre-inklusions topisk kortikosteroidanvändning på baslinje CMV-virallast i kammarvätska.

Studie II: Långsiktig undertryckande terapi (12-månaders uppföljning) Studie II utvärderar om långsiktig antiviral undertryckning minskar frekvensen av inflammatoriskt återfall hos deltagare som har uppnått klinisk stillhet efter PCR-bekräftad CMV anterior uveit. Deltagare kan gå in i Studie II via två vägar: (1) deltagare som slutför Studie I och därefter uppnår klinisk inaktivitet, definierad som ≤0,5+ celler i främre kammaren ihållande i minst 2 veckor med minst 2 veckors utvaskning från antiviral terapi; eller (2) patienter med tidigare PCR-bekräftad CMV anterior uveit som redan är kliniskt inaktiva och inte deltagit i Studie I.

Vid inklusion omrandomiseras deltagare (oberoende av deras Studie I-tilldelning) till en av tre långsiktiga undertryckande regimen: Arm 1: oral valganciklovir i undertryckande dosering i 12 månader, plus matchande placebodroppar; Arm 2: topisk ganciklovir 2 % ögondroppar i underhållsdosering i 12 månader, plus matchande placebotabletter; Arm 3: matchande placebotabletter plus matchande placebodroppar i 12 månader.

Primär slutpunkt för Studie II är återfall av främre uveitinflammation, definierad som ≥1+ celler i främre kammaren, under 12 månaders uppföljning. Deltagare utvärderas för återfall vid schemalagda besök (ungefär månad 1, 3, 5, 7, 9, 11 och 12 efter randomisering) och vid oplanerade besök utlösta av deltagar-rapporterade symptom. Om återkommande inflammation detekteras vid något besök utförs en paracentesis av främre kammaren för att bedöma förekomst av detekterbar CMV-virallast i kammarvätska, och deltagaren lämnar studien. En sekundär slutpunkt för Studie II är förekomsten av CMV-mutationer som ger antiviral resistens i kammarvätska vid återfall, bedömd genom viral genomisk sekvensering.

Genomiska och translationella syften: Kammarvätskeprov från baslinje (Studie I, Undersökning 0) och återfallsbesök (Studie II) utsätts för RNA-sekvensering för att karakterisera värdtranskriptionssignaturer och virala genomiska egenskaper associerade med CMV anterior uveit. Specifika hypoteser inkluderar: (a) deltagare som upplever återkommande inflammation efter antiviral undertryckning kommer att ha en högre förekomst av CMV-resistensmutationer jämfört med baslinjeprov från Studie I; (b) värdtranskriptionsprofiler kommer att skilja CMV-positiv från CMV-negativ främre uveit; och (c) unika transkriptionssignaturer kommer att associeras med återkommande inflammation hos Studie II-deltagare. Detta syfte är utformat för att identifiera biomarkörer för behandlingsrespons och återfallsrisk, och för att klargöra mekanismer för viral persistens och resistens som informerar framtida terapeutisk utveckling.

Statistisk analysplan Större prov: Studie I är dimensionerad för att detektera en skillnad på 0,8 log10 IU/mL i postbehandlings-CMV-virallast mellan oral valganciklovir och varje jämförelsearm. Med baslinje virallast som kovariat (ANCOVA) ger 39 deltagare per arm (117 totalt) 80 % styrka vid ett tvåsidigt alfa på 0,05, med hänsyn till ungefär 10 % förlust till uppföljning. För Studie II, antagande av 25 % återfallsrisk i placebogruppen, ger 33 deltagare per arm (99 totalt) 80 % styrka för att detektera en 36 procentenhetsreduktion i återfallsrisk vid ett tvåsidigt alfa på 0,05.

Primära analyser: Primär effektanalys för Studie I jämför log10-transformerade postbehandlingsvirallaster med ANCOVA, justerat för baslinje virallast, behandlingsarm och forskningsplats. Multipla jämförelsejusteringar använder max-T-metoden för de två primära jämförelserna (oral valganciklovir vs. topisk ganciklovir 2 %, och oral valganciklovir vs. placebo); topisk ganciklovir 2 % vs. placebo är en förutbestämd sekundär jämförelse. Primäranalysen för Studie II använder log-binomial regression för att utvärdera risken för inflammatoriskt återfall över 12 månader, justerat för baslinje virallast, behandlingsarm och forskningsplats.

Sekundära och sensitivitetsanalyser: Sekundära kliniska slutpunkter i båda studierna analyseras med linjär regression (kontinuerliga utfall) eller log-binomial regression (binära utfall) med analog kovariatanpassning. Förutbestämda sensitivitetsanalyser för Studie I utvärderar robusthet mot alternativa tillvägagångssätt för icke-detekterbara virallastvärden, inklusive substitution med 1 IU/mL, MLE-imputering under LLOQ, uteslutning av deltagare med icke-detekterbar prebehandlingsvirallast och binarisering genom LLOQ eller detekterbarhetströsklar. Undergruppsanalyser inkluderar stratifiering efter kön och justering för glaukommedicinanvändning som proxy för baslinjesjukdomssvårighet.

Interimanalyser och stoppregler: En oberoende Data Safety Monitoring Board (DSMB) kommer att granska ackumulerade säkerhets- och effektdata vid schemalagda intervall under båda studierna. Formella interim-effektanalyser använder O'Brien-Fleming alfa-spendering för att bevara övergripande typ I-fel. DSMB har befogenhet att rekommendera tidig studieändring eller avslutning för säkerhet eller överväldigande effekt.

Tidigare arbete: Pilot-STACCATO-studien Den aktuella studien bygger på den slutförda pilot-STACCATO-studien (NCT03586284), som inkluderade 51 deltagare över tre platser (UCSF, Chulalongkorn University och Khon Kaen University) mellan januari 2020 och mars 2024. Piloten visade genomförbarheten av dubbelblindade RCT:er med upprepad paracentesis av främre kammaren i CMV anterior uveit. Oral valganciklovir producerade den största absoluta minskningen av CMV-virallast i kammarvätska vid dag 7 (0,44 log10 IU/mL), även om skillnader mellan armarna inte nådde statistisk signifikans i denna underdimensionerade kohort (tidigt avbrott på grund av COVID-19). Baslinje- och dag 7-virallaster var starkt korrelerade (Pearsons r=0,774). Inga allvarliga procedurkomplikationer (endoftalmit, traumatisk katarakt) observerades. Den aktuella studien är dimensionerad för att detektera de virologiska och kliniska skillnader som föreslås av dessa pilotdata.

Studieövervakning och datahantering Studien övervakas av en oberoende DSMB bestående av en uveit/ögoninfektionsspecialist, en biostatistiker med klinisk studieexpertis och en infektionssjukdom/antiviral farmakologispecialist, ingen anknuten till de deltagande institutionerna. Studiedata fångas i ett validerat elektroniskt datainsamlingssystem med inbyggda intervallkontroller och logikvalidering; källdataverifiering utförs på varje plats. Kvantitativa PCR-analyser av alla kammarvätskeprov utförs på centrallaboratoriet (Stanford University) för att säkerställa analysjämförbarhet över platser och under hela studieperioden. Studien finansieras av National Eye Institute-National Institutes of Health.