Systemisk og topikal antiviral behandling av Cytomegalovirus anterior uveitt: Behandlingsresultater - Forsøk I og II (STACCATO I/II)

Cytomegalovirus (CMV) anterior uveitt er en økende anerkjent årsak til tilbakevendende og kronisk øyenbetennelse hos immunkompetente individer, og utgjør opptil 25 % av anterior uveitt-tilfeller på spesialiserte sentre. Tilstanden presenterer seg typisk med unilateral hypertensiv uveitt, myntformede eller stjerneformede keratiske utsondringer og variabel betennelse i fremre kammer. Uten tilstrekkelig behandling kan CMV anterior uveitt føre til sekundær glaukom på grunn av skade på trabekelverk og kornea endotel dekompensasjon, hvor begge kan resultere i permanent synstap. Diagnose krever PCR-deteksjon av CMV-DNA i kammerhumor via anterior kammer paracentese.

Til tross for økende anerkjennelse, spesielt i asiatiske og asiatisk-amerikanske populasjoner, har ingen randomisert kontrollert studie tidligere etablert en evidensbasert behandlingsprotokoll. Observasjonsdata og små kasusserier tyder på at både oral valganciclovir og topisk ganciclovir 2 % øyedråper kan undertrykke CMV-replikasjon og kontrollere betennelse, og at noen tilfeller forbedres uten antiviral terapi. Imidlertid har den relative effekten av disse tilnærmingene ikke blitt formelt sammenlignet, og hvorvidt langvarig antiviral undertrykkelse forhindrer sykdomsresidiv forblir udefinert. Tidligere observasjonsarbeid har demonstrert en korrelasjon mellom høyere CMV-DNA-virallast i kammerhumor og dårligere fremre segment-utfall, inkludert større tap av kornea endotelceller, noe som gir biologisk rasjonalitet for å målrette virallast som et primært endepunkt i en behandlingsstudie.

Studiedesign: STACCATO er en sekvensiell, dobbeltmaskert, placebokontrollert randomisert klinisk studie som består av to sammenkoblede delstudier (Studie I og Studie II) utført på seks internasjonale steder: Francis I. Proctor Foundation ved UCSF (klinisk og datakoordinerende senter), UCLA, Chulalongkorn University (Bangkok, Thailand), Khon Kaen University (Khon Kaen, Thailand), Chiang Mai University (Chiang Mai, Thailand) og Chang Gung Memorial Hospital (Taoyuan, Taiwan). Begge studiene bruker et trearms parallellgruppedesign med 1:1:1-allokering. Randomisering bruker sted-stratifierte permuterte blokker (blokkstørrelser 3 og 6) for å sikre balanse på tvers av steder. Allokeringsskjul opprettholdes gjennom et sentralisert elektronisk randomiseringssystem. Både deltakere og behandlende øyeleger er maskert for behandlingstildeling gjennom hver studieperiode. Aktive og matchende placebo-tabletter og øyedråper er identiske i utseende, emballasje og administrasjonsplan.

Studie I: Akutt behandling (7-dagers intervensjon) Studie I evaluerer de kortsiktige virologiske og kliniske effektene av antiviral terapi hos deltakere med PCR-bekreftet aktiv CMV anterior uveitt. Deltakere randomiseres til en av tre behandlingsgrupper: Gruppe 1: oral valganciclovir 900 mg (to 450 mg tabletter) to ganger daglig i 7 dager, pluss matchende placebo øyedråper seks ganger daglig; Gruppe 2: topisk ganciclovir 2 % øyedråper seks ganger daglig i 7 dager, pluss matchende placebo-tabletter to ganger daglig; Gruppe 3: matchende placebo-tabletter to ganger daglig pluss matchende placebo øyedråper seks ganger daglig. Alle deltakere mottar topisk prednisolonacetat 1 % som standardbehandling for betennelseskontroll; øyetrykkssenkende medisiner tilsettes etter klinisk indikasjon for intraokulært trykkbehandling.

Primærendepunktet for Studie I er log10-transformert CMV-virallast i kammerhumor på dag 7, målt ved kvantitativ PCR (qPCR) på sentrallaboratoriet (Stanford University). Kammerhumorprøver innhentes ved baseline (Undersøkelse 0, pre-inklusjon paracentese) og på dag 7 (Undersøkelse 2) via anterior kammer paracentese; omtrent 100 µL samles inn ved hvert besøk, hvorav omtrent 50 µL brukes til lokal rettet kvalitativ PCR-testing for kvalifikasjonsbestemmelse (CMV, HSV og VZV), og den gjenværende prøven lagres ved -80°C og sendes til sentrallaboratoriet for kvantitativ CMV-PCR-analyse. Den forhåndsspesifiserte nedre grensen for kvantifisering (LLOQ) i kammerhumor er 2 700 IU/mL (3,43 log10 IU/mL), basert på assayets plasma-validerte lineære område på 135-6 750 000 IU/mL (2,13-6,83 log10 IU/mL) med 50 µL-prøver fortynnet til 1 mL. Virallastverdier rapportert som ikke påvist imputeres ved bruk av maksimal sannsynlighetsestimering (MLE) i primæranalysen, med sensitivitetsanalyser som bruker alternative imputeringsstrategier.

Sekundære endepunkter i Studie I inkluderer: (1) andel deltakere som oppnår klinisk inaktivitet (≤0,5+ fremre kammerceller per SUN-kriterier) på dag 7 og 21; (2) intraokulært trykk (IOP) i mmHg på dag 7 og 21; og (3) synsskarphet (logMAR) på dag 7 og 21. En nøstet observasjonsanalyse evaluerer effekten av pre-inklusjon topisk kortikosteroidbruk på baseline CMV-virallast i kammerhumor.

Studie II: Langvarig undertrykkende terapi (12-måneders oppfølging) Studie II evaluerer om langvarig antiviral undertrykkelse reduserer hastigheten av inflammatorisk residiv hos deltakere som har oppnådd klinisk ro etter PCR-bekreftet CMV anterior uveitt. Deltakere kan gå inn i Studie II via to veier: (1) deltakere som fullfører Studie I og deretter oppnår klinisk inaktivitet, definert som ≤0,5+ fremre kammerceller opprettholdt i minst 2 uker med minst 2 ukers utvasking fra antiviral terapi; eller (2) pasienter med tidligere PCR-bekreftet CMV anterior uveitt som allerede er klinisk inaktive og ikke har deltatt i Studie I.

Ved inkludering re-randomiseres deltakere (uavhengig av deres Studie I-tildeling) til en av tre langvarige undertrykkende regimer: Gruppe 1: oral valganciclovir i undertrykkende dosering i 12 måneder, pluss matchende placebo øyedråper; Gruppe 2: topisk ganciclovir 2 % øyedråper i vedlikeholdsdosering i 12 måneder, pluss matchende placebo-tabletter; Gruppe 3: matchende placebo-tabletter pluss matchende placebo øyedråper i 12 måneder.

Primærendepunktet for Studie II er residiv av anterior uveitt-betennelse, definert som ≥1+ fremre kammerceller, over 12 måneders oppfølging. Deltakere vurderes for residiv ved planlagte besøk (omtrent måned 1, 3, 5, 7, 9, 11 og 12 etter randomisering) og ved uplanlagte besøk utløst av deltakerrapporterte symptomer. Hvis tilbakevendende betennelse påvises ved et hvilket som helst besøk, utføres en anterior kammer paracentese for å vurdere tilstedeværelsen av påvisbar CMV-virallast i kammerhumor, og deltakeren avslutter studien. Et sekundært endepunkt for Studie II er forekomsten av CMV-mutasjoner som gir antiviral resistens i kammerhumor ved residiv, vurdert ved viral genomisk sekvensering.

Genomiske og translasjonelle mål: Kammerhumorprøver fra baseline (Studie I, Undersøkelse 0) og residivbesøk (Studie II) underlegges RNA-sekvensering for å karakterisere vertstranskripsjonssignaturer og virale genomiske trekk assosiert med CMV anterior uveitt. Spesifikke hypoteser inkluderer: (a) deltakere som opplever tilbakevendende betennelse etter antiviral undertrykkelse vil ha en høyere forekomst av CMV-resistensmutasjoner sammenlignet med baseline-prøver fra Studie I; (b) vertstranskripsjonsprofiler vil skille CMV-positiv fra CMV-negativ anterior uveitt; og (c) unike transkripsjonssignaturer vil være assosiert med tilbakevendende betennelse hos Studie II-deltakere. Dette målet er designet for å identifisere biomarkører for behandlingsrespons og residivrisiko, og for å belyse mekanismer for viral persistens og resistens som informerer fremtidig terapeutisk utvikling.

Statistisk analyseplan Prøvestørrelse: Studie I er kraftet til å påvise en 0,8 log10 IU/mL forskjell i post-behandlings CMV-virallast mellom oral valganciclovir og hver sammenligningsgruppe. Med baseline virallast som en kovariat (ANCOVA), gir 39 deltakere per gruppe (117 totalt) 80 % kraft ved en tosidig alfa på 0,05, og tar hensyn til omtrent 10 % frafall. For Studie II, forutsatt en 25 % residivrate i placebogruppen, gir 33 deltakere per gruppe (99 totalt) 80 % kraft til å påvise en 36 prosentpoengs reduksjon i residivrisiko ved en tosidig alfa på 0,05.

Primæranalyser: Den primære effektanalysen for Studie I sammenligner log10-transformerte post-behandlings virallaster ved bruk av ANCOVA, justert for baseline virallast, behandlingsgruppe og forskningssted. Flere sammenligningsjusteringer bruker max-T-metoden for de to primære sammenligningene (oral valganciclovir vs. topisk ganciclovir 2 %, og oral valganciclovir vs. placebo); topisk ganciclovir 2 % vs. placebo er en forhåndsspesifisert sekundær sammenligning. Primæranalysen for Studie II bruker log-binomial regresjon for å evaluere risikoen for inflammatorisk residiv over 12 måneder, justert for baseline virallast, behandlingsgruppe og forskningssted.

Sekundære og sensitivitetsanalyser: Sekundære kliniske endepunkter i begge studier analyseres ved bruk av lineær regresjon (kontinuerlige utfall) eller log-binomial regresjon (binære utfall) med analog kovariatjustering. Forhåndsspesifiserte sensitivitetsanalyser for Studie I evaluerer robusthet til alternative tilnærminger for ikke-påviste virallastverdier, inkludert substitusjon med 1 IU/mL, MLE-imputering under LLOQ, ekskludering av deltakere med ikke-påviste pre-behandlings virallaster, og binarisering ved LLOQ eller påvisbarhetsterskler. Undergruppeanalyser inkluderer stratifisering etter kjønn og justering for glaukommedisinbruk som en proxy for baseline sykdomsalvorlighet.

Interimanalyser og stoppregler: Et uavhengig Data Safety Monitoring Board (DSMB) vil gjennomgå akkumulerende sikkerhets- og effektdata ved planlagte intervaller gjennom begge studier. Formelle interim effektanalyser bruker O'Brien-Fleming alfa-forbrukstilnærming for å bevare total Type I-feil. DSMB har myndighet til å anbefale tidlig studiemodifikasjon eller terminering for sikkerhet eller overveldende effekt.

Tidligere arbeid: Pilot STACCATO-studie Den nåværende studien bygger på den fullførte pilot STACCATO-studien (NCT03586284), som inkluderte 51 deltakere på tre steder (UCSF, Chulalongkorn University og Khon Kaen University) mellom januar 2020 og mars 2024. Piloten demonstrerte gjennomførbarhet av dobbeltmaskerte RCT-er med gjentatt anterior kammer paracentese i CMV anterior uveitt. Oral valganciclovir produserte den største absolutte reduksjonen i CMV-virallast i kammerhumor på dag 7 (0,44 log10 IU/mL), selv om mellom-gruppe forskjeller ikke nådde statistisk signifikans i denne underkraftede kohorten (tidlig terminering på grunn av COVID-19). Baseline og dag 7 virallaster var sterkt korrelert (Pearsons r=0,774). Ingen alvorlige prosedyrekomplikasjoner (endoftalmit, traumatisk katarakt) ble observert. Den nåværende studien er kraftet til å påvise de virologiske og kliniske forskjellene foreslått av disse pilotdataene.

Studietilsyn og databehandling Studien overvåkes av et uavhengig DSMB som består av en uveitt/okulær infeksjonssykdomsspesialist, en biostatistiker med klinisk studieerfaring og en infeksjonssykdom/antiviral farmakologispesialist, ingen tilknyttet de deltakende institusjonene. Studiedata fanges opp i et valider elektronisk datainnsamlingssystem med innebygde områdesjekker og logikkvalidering; kildedataverifikasjon utføres på hvert sted. Kvantitative PCR-analyser av alle kammerhumorprøver utføres på sentrallaboratoriet (Stanford University) for å sikre assay-sammenlignbarhet på tvers av steder og gjennom hele studieperioden. Studien er finansiert av National Eye Institute-National Institutes of Health.