Systemowe i miejscowe leczenie przeciwwirusowe zapalenia błony naczyniowej przedniego odcinka oka wywołanego wirusem cytomegalii: wyniki leczenia – badania I i II (STACCATO I/II)

Wirusowe zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka wywołane wirusem cytomegalii (CMV) jest coraz częściej rozpoznawaną przyczyną nawracającego i przewlekłego zapalenia oczu u osób immunokompetentnych, stanowiąc nawet do 25% przypadków przedniego zapalenia błony naczyniowej w ośrodkach specjalistycznych.
Stan ten zazwyczaj objawia się jednostronnym nadciśnieniowym zapaleniem błony naczyniowej, złogami rogowymi w kształcie monety lub gwiazdy oraz zmiennym stanem zapalnym komory przedniej.
Bez odpowiedniego leczenia, przednie zapalenie błony naczyniowej wywołane CMV może prowadzić do wtórnej jaskry z powodu uszkodzenia beleczkowania oraz niewydolności śródbłonka rogówki, z których oba mogą skutkować trwałą utratą wzroku.
Diagnoza wymaga wykrycia DNA CMV metodą PCR w cieczy wodnistej poprzez paracentezę komory przedniej.

Pomimo rosnącego rozpoznania, szczególnie w populacjach azjatyckich i amerykańskich Azjatów, żadne randomizowane badanie kontrolowane nie ustaliło wcześniej opartego na dowodach protokołu leczenia.
Dane obserwacyjne i małe serie przypadków sugerują, że zarówno doustny walgancyklowir, jak i miejscowy 2% roztwór oftalmiczny gancyklowiru mogą hamować replikację CMV i kontrolować stan zapalny, oraz że niektóre przypadki poprawiają się bez terapii przeciwwirusowej.
Jednak względna skuteczność tych podejść nie została formalnie porównana, a to, czy długotrwałe tłumienie przeciwwirusowe zapobiega nawrotom choroby, pozostaje nieokreślone.
Wcześniejsze prace obserwacyjne wykazały korelację między wyższym mianem wirusa DNA CMV w cieczy wodnistej a gorszymi wynikami dotyczącymi przedniego odcinka, w tym większą utratą komórek śródbłonka rogówki, co stanowi uzasadnienie biologiczne dla ukierunkowania się na miano wirusa jako pierwszorzędowy punkt końcowy w badaniu leczenia.

Projekt badania: STACCATO to sekwencyjne, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo randomizowane badanie kliniczne składające się z dwóch powiązanych podbadania (Badanie I i Badanie II) przeprowadzanych w sześciu międzynarodowych ośrodkach: Francis I. Proctor Foundation przy UCSF (kliniczny i koordynujący dane ośrodek), UCLA, Uniwersytet Chulalongkorn (Bangkok, Tajlandia), Uniwersytet Khon Kaen (Khon Kaen, Tajlandia), Uniwersytet Chiang Mai (Chiang Mai, Tajlandia) oraz Szpital Chang Gung Memorial (Taoyuan, Tajwan).
Oba badania wykorzystują projekt równoległej grupy z trzema ramionami z alokacją 1:1:1.
Randomizacja wykorzystuje stratyfikowane według ośrodka bloki permutowane (rozmiary bloków 3 i 6), aby zapewnić równowagę między ośrodkami.
Ukrycie alokacji jest utrzymywane poprzez scentralizowany elektroniczny system randomizacji.
Zarówno uczestnicy, jak i okuliści prowadzący leczenie są zaślepieni co do przydziału leczenia przez cały okres każdego badania.
Tabletki i krople do oczu aktywne oraz dopasowane placebo są identyczne pod względem wyglądu, opakowania i harmonogramu podawania.

Badanie I: Leczenie ostre (7-dniowa interwencja) Badanie I ocenia krótkoterminowe efekty wirusologiczne i kliniczne terapii przeciwwirusowej u uczestników z potwierdzonym PCR aktywnym przednim zapaleniem błony naczyniowej wywołanym CMV.
Uczestnicy są randomizowani do jednego z trzech ramion leczenia: Ramię 1: doustny walgancyklowir 900 mg (dwie tabletki po 450 mg) dwa razy dziennie przez 7 dni, plus dopasowane krople do oczu placebo sześć razy dziennie; Ramię 2: miejscowy 2% roztwór oftalmiczny gancyklowiru sześć razy dziennie przez 7 dni, plus dopasowane tabletki placebo dwa razy dziennie; Ramię 3: dopasowane tabletki placebo dwa razy dziennie plus dopasowane krople do oczu placebo sześć razy dziennie.
Wszyscy uczestnicy otrzymują miejscowy octan prednizolonu 1% jako standard opieki w celu kontroli stanu zapalnego; leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe są dodawane zgodnie z klinicznymi wskazaniami do zarządzania ciśnieniem wewnątrzgałkowym.

Pierwszorzędowy punkt końcowy Badania I to log10-transformowane miano wirusa CMV w cieczy wodnistej w dniu 7, mierzone ilościową PCR (qPCR) w centralnym laboratorium (Uniwersytet Stanforda).
Próbki cieczy wodnistej są pobierane na początku (Badanie 0, paracenteza przed rekrutacją) i w dniu 7 (Badanie 2) poprzez paracentezę komory przedniej; przy każdej wizycie pobiera się około 100 µL, z czego około 50 µL jest używane do lokalnego ukierunkowanego testowania jakościowego PCR w celu określenia kwalifikowalności (CMV, HSV i VZV), a pozostała próbka jest przechowywana w -80°C i wysyłana do centralnego laboratorium w celu ilościowej analizy PCR CMV.
Wstępnie określona dolna granica oznaczalności (LLOQ) dla cieczy wodnistej wynosi 2 700 IU/mL (3,43 log10 IU/mL), oparta na walidowanym dla osocza zakresie liniowym testu 135-6 750 000 IU/mL (2,13-6,83 log10 IU/mL) z próbkami 50 µL rozcieńczonymi do 1 mL.
Wartości miana wirusa zgłaszane jako niewykryte są imputowane przy użyciu estymacji największej wiarygodności (MLE) w analizie pierwotnej, z analizami wrażliwości wykorzystującymi alternatywne strategie imputacji.

Drugorzędowe punkty końcowe w Badaniu I obejmują: (1) odsetek uczestników osiągających kliniczną nieaktywność (≤0,5+ komórek w komorze przedniej według kryteriów SUN) w dniach 7 i 21; (2) ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) w mmHg w dniach 7 i 21; oraz (3) ostrość wzroku (logMAR) w dniach 7 i 21.
Zagnieżdżona analiza obserwacyjna ocenia wpływ stosowania miejscowych kortykosteroidów przed rekrutacją na wyjściowe miano wirusa CMV w cieczy wodnistej.

Badanie II: Długoterminowa terapia supresyjna (12-miesięczna obserwacja) Badanie II ocenia, czy długoterminowe tłumienie przeciwwirusowe zmniejsza częstość nawrotów zapalnych u uczestników, którzy osiągnęli kliniczną remisję po potwierdzonym PCR przednim zapaleniu błony naczyniowej wywołanym CMV.
Uczestnicy mogą wejść do Badania II dwiema drogami: (1) uczestnicy, którzy ukończyli Badanie I i następnie osiągnęli kliniczną nieaktywność, zdefiniowaną jako ≤0,5+ komórek w komorze przedniej utrzymujące się przez co najmniej 2 tygodnie z minimum 2-tygodniowym okresem wypłukiwania po terapii przeciwwirusowej; lub (2) pacjenci z wcześniej potwierdzonym PCR przednim zapaleniem błony naczyniowej wywołanym CMV, którzy są już klinicznie nieaktywni i nie uczestniczyli w Badaniu I.

Po rekrutacji uczestnicy są ponownie randomizowani (niezależnie od ich przydziału w Badaniu I) do jednego z trzech długoterminowych schematów supresyjnych: Ramię 1: doustny walgancyklowir w dawce supresyjnej przez 12 miesięcy, plus dopasowane krople do oczu placebo; Ramię 2: miejscowy 2% roztwór oftalmiczny gancyklowiru w dawce podtrzymującej przez 12 miesięcy, plus dopasowane tabletki placebo; Ramię 3: dopasowane tabletki placebo plus dopasowane krople do oczu placebo przez 12 miesięcy.

Pierwszorzędowy punkt końcowy Badania II to nawrót zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej, zdefiniowany jako ≥1+ komórek w komorze przedniej, w ciągu 12 miesięcy obserwacji.
Uczestnicy są oceniani pod kątem nawrotu podczas zaplanowanych wizyt (około miesięcy 1, 3, 5, 7, 9, 11 i 12 po randomizacji) oraz podczas nieplanowanych wizyt wywołanych objawami zgłaszanymi przez uczestnika.
Jeśli w dowolnej wizycie zostanie wykryte nawracające zapalenie, przeprowadza się paracentezę komory przedniej w celu oceny obecności wykrywalnego miana wirusa CMV w cieczy wodnistej, a uczestnik opuszcza badanie.
Drugorzędowy punkt końcowy Badania II to częstość występowania mutacji CMV nadających oporność przeciwwirusową w cieczy wodnistej przy nawrocie, oceniana poprzez sekwencjonowanie genomu wirusowego.

Cele genomowe i translacyjne: Próbki cieczy wodnistej z początku (Badanie I, Badanie 0) i wizyt nawrotowych (Badanie II) są poddawane sekwencjonowaniu RNA w celu scharakteryzowania sygnatur transkrypcyjnych gospodarza i cech genomowych wirusa związanych z przednim zapaleniem błony naczyniowej wywołanym CMV.
Konkretne hipotezy obejmują: (a) uczestnicy, którzy doświadczą nawracającego zapalenia po supresji przeciwwirusowej, będą mieli wyższą częstość występowania mutacji oporności CMV w porównaniu z próbkami wyjściowymi z Badania I; (b) profile transkrypcyjne gospodarza będą odróżniać przednie zapalenie błony naczyniowej CMV-dodatnie od CMV-ujemnego; oraz (c) unikalne sygnatury transkrypcyjne będą związane z nawracającym zapaleniem u uczestników Badania II.
Ten cel ma na celu zidentyfikowanie biomarkerów odpowiedzi na leczenie i ryzyka nawrotu oraz wyjaśnienie mechanizmów utrzymywania się wirusa i oporności, informując o przyszłym rozwoju terapeutycznym.

Plan analizy statystycznej Wielkość próby: Badanie I ma moc wykrycia różnicy 0,8 log10 IU/mL w mianie wirusa CMV po leczeniu między doustnym walgancyklowirem a każdym ramieniem porównawczym.
Przy wyjściowym mianie wirusa jako kowariancie (ANCOVA), 39 uczestników na ramię (117 łącznie) zapewnia 80% mocy przy dwustronnym alfa 0,05, uwzględniając około 10% utraty do obserwacji.
Dla Badania II, zakładając 25% wskaźnik nawrotów w grupie placebo, 33 uczestników na ramię (99 łącznie) zapewnia 80% mocy do wykrycia 36-punktowego procentowego zmniejszenia ryzyka nawrotu przy dwustronnym alfa 0,05.

Analizy pierwotne: Pierwotna analiza skuteczności dla Badania I porównuje log10-transformowane miana wirusa po leczeniu przy użyciu ANCOVA, dostosowując do wyjściowego miana wirusa, ramienia leczenia i ośrodka badawczego.
Dostosowanie dla wielokrotnych porównań wykorzystuje metodę max-T dla dwóch głównych porównań (doustny walgancyklowir vs. miejscowy gancyklowir 2% oraz doustny walgancyklowir vs. placebo); porównanie miejscowego gancyklowiru 2% vs. placebo jest wstępnie określonym porównaniem drugorzędowym.
Analiza pierwotna dla Badania II wykorzystuje regresję log-binarną do oceny ryzyka nawrotu zapalnego w ciągu 12 miesięcy, dostosowaną do wyjściowego miana wirusa, ramienia leczenia i ośrodka badawczego.

Analizy drugorzędowe i wrażliwości: Drugorzędowe punkty końcowe kliniczne w obu badaniach są analizowane przy użyciu regresji liniowej (wyniki ciągłe) lub regresji log-binarnej (wyniki binarne) z analogiczną korektą kowariancji.
Wstępnie określone analizy wrażliwości dla Badania I oceniają odporność na alternatywne podejścia do niewykrywalnych wartości miana wirusa, w tym podstawienie 1 IU/mL, imputację MLE poniżej LLOQ, wykluczenie uczestników z niewykrywalnymi mianami wirusa przed leczeniem oraz binarne podziały według progów LLOQ lub wykrywalności.
Analizy podgrup obejmują stratyfikację według płci i korektę stosowania leków przeciwjaskrowych jako przybliżenie wyjściowego ciężkości choroby.

Analizy pośrednie i reguły zatrzymania: Niezależna Rada Monitorująca Bezpieczeństwo Danych (DSMB) będzie przeglądać gromadzone dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności w zaplanowanych odstępach czasu w trakcie obu badań.
Formalne pośrednie analizy skuteczności wykorzystują podejście wydatkowania alfa O'Brien-Fleming, aby zachować ogólny błąd I rodzaju.
DSMB ma uprawnienia do rekomendacji wczesnej modyfikacji lub zakończenia badania ze względu na bezpieczeństwo lub przytłaczającą skuteczność.

Poprzednia praca: Badanie pilotażowe STACCATO Obecne badanie opiera się na zakończonym pilotażowym badaniu STACCATO (NCT03586284), które zrekrutowało 51 uczestników w trzech ośrodkach (UCSF, Uniwersytet Chulalongkorn i Uniwersytet Khon Kaen) między styczniem 2020 a marcem 2024.
Pilotaż wykazał wykonalność podwójnie zaślepionych RCT z powtarzaną paracentezą komory przedniej w przednim zapaleniu błony naczyniowej wywołanym CMV.
Doustny walgancyklowir spowodował największy bezwzględny spadek miana wirusa CMV w cieczy wodnistej w dniu 7 (0,44 log10 IU/mL), chociaż różnice między ramionami nie osiągnęły istotności statystycznej w tej niedoszacowanej kohorcie (wczesne zakończenie z powodu COVID-19).
Miana wirusa wyjściowe i w dniu 7 były silnie skorelowane (Pearson's r=0,774).
Nie zaobserwowano poważnych powikłań proceduralnych (zapalenie wnętrza gałki ocznej, zaćma pourazowa).
Obecne badanie ma moc wykrycia różnic wirusologicznych i klinicznych sugerowanych przez te dane pilotażowe.

Nadzór nad badaniem i zarządzanie danymi Badanie jest nadzorowane przez niezależną DSMB składającą się ze specjalisty zapalenia błony naczyniowej/chorób zakaźnych oczu, biostatystyka z doświadczeniem w badaniach klinicznych oraz specjalisty chorób zakaźnych/farmakologii przeciwwirusowej, żaden z nich nie jest związany z uczestniczącymi instytucjami.
Dane z badania są rejestrowane w zwalidowanym elektronicznym systemie przechwytywania danych z wbudowanymi kontrolami zakresu i walidacją logiki; weryfikacja danych źródłowych jest przeprowadzana w każdym ośrodku.
Ilościowe analizy PCR wszystkich próbek cieczy wodnistej są wykonywane w centralnym laboratorium (Uniwersytet Stanforda), aby zapewnić porównywalność testów między ośrodkami i w całym okresie badania.
Badanie jest finansowane przez National Eye Institute-National Institutes of Health.