Controlo Antiviral Sistémico e Tópico da Uveíte Anterior por Citomegalovírus: Resultados do Tratamento - Ensaios I e II (STACCATO I/II)

A uveíte anterior por citomegalovírus (CMV) é uma causa cada vez mais reconhecida de inflamação ocular recorrente e crónica em indivíduos imunocompetentes, representando até 25% dos casos de uveíte anterior em centros especializados. A condição apresenta-se tipicamente com uveíte hipertensiva unilateral, precipitados queráticos em forma de moeda ou estrelados, e inflamação variável da câmara anterior. Sem tratamento adequado, a uveíte anterior por CMV pode levar a glaucoma secundário por danos no trabéculo e descompensação endotelial da córnea, podendo ambos resultar em perda permanente de visão. O diagnóstico requer a deteção por PCR do ADN do CMV no humor aquoso através de paracentese da câmara anterior.

Apesar do crescente reconhecimento, particularmente em populações asiáticas e asiático-americanas, nenhum ensaio controlado randomizado estabeleceu previamente um protocolo de tratamento baseado em evidências. Dados observacionais e pequenas séries de casos sugerem que tanto o valganciclovir oral como a solução oftálmica de ganciclovir a 2% tópica podem suprimir a replicação do CMV e controlar a inflamação, e que alguns casos melhoram sem terapia antiviral. No entanto, a eficácia relativa destas abordagens não foi formalmente comparada, e permanece por definir se a supressão antiviral a longo prazo previne a recorrência da doença. Trabalhos observacionais anteriores demonstraram uma correlação entre uma carga viral de ADN do CMV no humor aquoso mais elevada e piores resultados no segmento anterior, incluindo maior perda de células endoteliais da córnea, fornecendo uma justificação biológica para direcionar a carga viral como um endpoint primário num ensaio de tratamento.

Desenho do Estudo: O STACCATO é um ensaio clínico randomizado sequencial, duplamente mascarado e controlado por placebo, consistindo em dois sub-estudos ligados (Ensaio I e Ensaio II) realizados em seis locais internacionais: a Fundação Francis I. Proctor na UCSF (centro coordenador clínico e de dados), UCLA, Universidade de Chulalongkorn (Bangkok, Tailândia), Universidade de Khon Kaen (Khon Kaen, Tailândia), Universidade de Chiang Mai (Chiang Mai, Tailândia) e o Hospital Memorial Chang Gung (Taoyuan, Taiwan). Ambos os ensaios empregam um desenho de grupos paralelos de três braços com alocação 1:1:1. A randomização utiliza blocos permutados estratificados por local (tamanhos de bloco 3 e 6) para garantir equilíbrio entre locais. A ocultação da alocação é mantida através de um sistema de randomização eletrónico centralizado. Tanto os participantes como os oftalmologistas tratantes estão mascarados em relação à atribuição do tratamento durante todo o período de cada ensaio. Os comprimidos e colírios ativos e placebo correspondentes são idênticos na aparência, embalagem e horário de administração.

Ensaio I: Tratamento Agudo (Intervenção de 7 Dias) O Ensaio I avalia os efeitos virológicos e clínicos a curto prazo da terapia antiviral em participantes com uveíte anterior por CMV ativa confirmada por PCR. Os participantes são randomizados para um de três braços de tratamento: Braço 1: valganciclovir oral 900 mg (dois comprimidos de 450 mg) duas vezes ao dia durante 7 dias, mais colírios placebo correspondentes seis vezes ao dia; Braço 2: solução oftálmica de ganciclovir a 2% tópica seis vezes ao dia durante 7 dias, mais comprimidos placebo correspondentes duas vezes ao dia; Braço 3: comprimidos placebo correspondentes duas vezes ao dia mais colírios placebo correspondentes seis vezes ao dia. Todos os participantes recebem acetato de prednisolona tópico a 1% como padrão de cuidado para controlo da inflamação; medicamentos hipotensores oculares são adicionados conforme indicado clinicamente para gestão da pressão intraocular.

O endpoint primário do Ensaio I é a carga viral de CMV no humor aquoso transformada em log10 no Dia 7, medida por PCR quantitativo (qPCR) no laboratório central (Universidade de Stanford). As amostras de humor aquoso são obtidas na linha de base (Exame 0, paracentese pré-inclusão) e no Dia 7 (Exame 2) através de paracentese da câmara anterior; aproximadamente 100 µL são recolhidos em cada visita, dos quais aproximadamente 50 µL são usados para teste qualitativo de PCR direcionado local para determinação de elegibilidade (CMV, HSV e VZV), e a amostra restante é armazenada a -80°C e enviada para o laboratório central para análise quantitativa de PCR de CMV. O limite inferior de quantificação (LLOQ) pré-especificado para o humor aquoso é de 2.700 UI/mL (3,43 log10 UI/mL), baseado na faixa linear validada em plasma do ensaio de 135-6.750.000 UI/mL (2,13-6,83 log10 UI/mL) com amostras de 50 µL diluídas para 1 mL. Os valores de carga viral reportados como não detetados são imputados usando estimativa de máxima verosimilhança (MLE) na análise primária, com análises de sensibilidade empregando estratégias de imputação alternativas.

Endpoints secundários no Ensaio I incluem: (1) proporção de participantes que atingem inatividade clínica (≤0,5+ células na câmara anterior de acordo com os critérios SUN) nos Dias 7 e 21; (2) pressão intraocular (PIO) em mmHg nos Dias 7 e 21; e (3) acuidade visual (logMAR) nos Dias 7 e 21. Uma análise observacional aninhada avalia o efeito do uso pré-inclusão de corticosteroides tópicos na carga viral de CMV no humor aquoso na linha de base.

Ensaio II: Terapia Supressiva a Longo Prazo (Acompanhamento de 12 Meses) O Ensaio II avalia se a supressão antiviral a longo prazo reduz a taxa de recorrência inflamatória em participantes que atingiram quiescência clínica após uveíte anterior por CMV confirmada por PCR. Os participantes podem entrar no Ensaio II através de duas vias: (1) participantes que completam o Ensaio I e subsequentemente atingem inatividade clínica, definida como ≤0,5+ células na câmara anterior mantida durante pelo menos 2 semanas com um período de washout mínimo de 2 semanas da terapia antiviral; ou (2) doentes com uveíte anterior por CMV previamente confirmada por PCR que já estão clinicamente inativos e não participaram no Ensaio I.

Após inclusão, os participantes são re-randomizados (independentemente da sua atribuição no Ensaio I) para um de três regimes supressivos a longo prazo: Braço 1: valganciclovir oral em dose supressiva durante 12 meses, mais colírios placebo correspondentes; Braço 2: solução oftálmica de ganciclovir a 2% tópica em dose de manutenção durante 12 meses, mais comprimidos placebo correspondentes; Braço 3: comprimidos placebo correspondentes mais colírios placebo correspondentes durante 12 meses.

O endpoint primário do Ensaio II é a recorrência da inflamação da uveíte anterior, definida como ≥1+ células na câmara anterior, ao longo de 12 meses de acompanhamento. Os participantes são avaliados para recorrência em visitas programadas (aproximadamente meses 1, 3, 5, 7, 9, 11 e 12 após randomização) e em visitas não programadas motivadas por sintomas reportados pelos participantes. Se for detetada inflamação recorrente em qualquer visita, é realizada uma paracentese da câmara anterior para avaliar a presença de carga viral de CMV detetável no humor aquoso, e o participante sai do estudo. Um endpoint secundário do Ensaio II é a prevalência de mutações do CMV que conferem resistência antiviral no humor aquoso na recorrência, avaliada por sequenciação genómica viral.

Objetivos Genómicos e Translacionais: Amostras de humor aquoso da linha de base (Ensaio I, Exame 0) e das visitas de recorrência (Ensaio II) são submetidas a sequenciação de ARN para caracterizar assinaturas transcricionais do hospedeiro e características genómicas virais associadas à uveíte anterior por CMV. Hipóteses específicas incluem: (a) participantes que experienciam inflamação recorrente após supressão antiviral terão uma maior prevalência de mutações de resistência ao CMV em comparação com amostras da linha de base do Ensaio I; (b) perfis transcricionais do hospedeiro distinguirão uveíte anterior positiva para CMV da negativa para CMV; e (c) assinaturas transcricionais únicas estarão associadas com inflamação recorrente em participantes do Ensaio II. Este objetivo é desenhado para identificar biomarcadores de resposta ao tratamento e risco de recorrência, e para elucidar mecanismos de persistência e resistência viral informando o desenvolvimento terapêutico futuro.

Plano de Análise Estatística Tamanho da Amostra: O Ensaio I tem poder para detetar uma diferença de 0,8 log10 UI/mL na carga viral de CMV pós-tratamento entre o valganciclovir oral e cada braço comparador. Com a carga viral na linha de base como covariável (ANCOVA), 39 participantes por braço (117 no total) fornece 80% de poder com um alfa bilateral de 0,05, contabilizando aproximadamente 10% de perdas no acompanhamento. Para o Ensaio II, assumindo uma taxa de recorrência de 25% no grupo placebo, 33 participantes por braço (99 no total) fornece 80% de poder para detetar uma redução de 36 pontos percentuais no risco de recorrência com um alfa bilateral de 0,05.

Análises Primárias: A análise de eficácia primária para o Ensaio I compara as cargas virais pós-tratamento transformadas em log10 usando ANCOVA, ajustando para carga viral na linha de base, braço de tratamento e local de investigação. O ajuste para comparações múltiplas usa o método max-T para as duas comparações primárias (valganciclovir oral vs. ganciclovir a 2% tópico, e valganciclovir oral vs. placebo); ganciclovir a 2% tópico vs. placebo é uma comparação secundária pré-especificada. A análise primária para o Ensaio II usa regressão log-binomial para avaliar o risco de recorrência inflamatória ao longo de 12 meses, ajustado para carga viral na linha de base, braço de tratamento e local de investigação.

Análises Secundárias e de Sensibilidade: Os endpoints clínicos secundários em ambos os ensaios são analisados usando regressão linear (resultados contínuos) ou regressão log-binomial (resultados binários) com ajuste de covariável análogo. Análises de sensibilidade pré-especificadas para o Ensaio I avaliam robustez a abordagens alternativas para valores de carga viral não detetáveis, incluindo substituição por 1 UI/mL, imputação MLE abaixo do LLOQ, exclusão de participantes com cargas virais pré-tratamento não detetáveis, e binarização por limiares de LLOQ ou detetabilidade. Análises de subgrupo incluem estratificação por sexo e ajuste para uso de medicação para glaucoma como proxy para gravidade da doença na linha de base.

Análises Intermédias e Regras de Paragem: Uma Junta Independente de Monitorização de Dados e Segurança (DSMB) irá rever dados de segurança e eficácia acumulados em intervalos programados ao longo de ambos os ensaios. Análises intermédias de eficácia formais empregam a abordagem de gasto de alfa de O'Brien-Fleming para preservar o erro Tipo I global. A DSMB tem autoridade para recomendar modificação precoce do estudo ou terminação por segurança ou eficácia esmagadora.

Trabalho Anterior: Ensaio Piloto STACCATO O estudo atual baseia-se no ensaio piloto STACCATO concluído (NCT03586284), que incluiu 51 participantes em três locais (UCSF, Universidade de Chulalongkorn e Universidade de Khon Kaen) entre janeiro de 2020 e março de 2024. O piloto demonstrou a viabilidade de ECRs duplamente mascarados com paracentese repetida da câmara anterior na uveíte anterior por CMV. O valganciclovir oral produziu a maior redução absoluta na carga viral de CMV no humor aquoso no Dia 7 (0,44 log10 UI/mL), embora as diferenças entre braços não tenham atingido significância estatística nesta coorte subdimensionada (terminação precoce devido à COVID-19). As cargas virais na linha de base e no Dia 7 estavam fortemente correlacionadas (r de Pearson=0,774). Não foram observadas complicações procedimentais graves (endoftalmite, catarata traumática). O estudo atual tem poder para detetar as diferenças virológicas e clínicas sugeridas por estes dados piloto.

Supervisão do Estudo e Gestão de Dados O estudo é supervisionado por uma DSMB independente composta por um especialista em uveíte/doenças oculares infecciosas, um bioestatístico com experiência em ensaios clínicos e um especialista em doenças infecciosas/farmacologia antiviral, nenhum afiliado às instituições participantes. Os dados do estudo são capturados num sistema validado de captura eletrónica de dados com verificações de intervalo e validação lógica integradas; a verificação de dados de origem é conduzida em cada local. As análises de PCR quantitativo de todas as amostras de humor aquoso são realizadas no laboratório central (Universidade de Stanford) para garantir comparabilidade do ensaio entre locais e ao longo do período do estudo. O estudo é financiado pelo National Eye Institute-National Institutes of Health.