Системный и местный противовирусный контроль цитомегаловирусного переднего увеита: результаты лечения - Исследования I и II (STACCATO I/II)

Цитомегаловирусный (ЦМВ) передний увеит является все более признаваемой причиной рецидивирующего и хронического воспаления глаз у иммунокомпетентных лиц, составляя до 25% случаев переднего увеита в специализированных центрах. Заболевание обычно проявляется односторонним гипертензивным увеитом, монетовидными или звездчатыми кератическими преципитатами и вариабельным воспалением передней камеры. Без адекватного лечения ЦМВ передний увеит может привести к вторичной глаукоме вследствие повреждения трабекулярной сети и декомпенсации роговичного эндотелия, что может привести к необратимой потере зрения. Диагностика требует ПЦР-детекции ДНК ЦМВ в водянистой влаге посредством парацентеза передней камеры.

Несмотря на растущее признание, особенно среди азиатского и азиатско-американского населения, ранее не было проведено рандомизированных контролируемых испытаний, устанавливающих основанный на доказательствах протокол лечения. Наблюдательные данные и небольшие серии случаев предполагают, что как пероральный валганцикловир, так и 2% офтальмологический раствор ганцикловира для местного применения могут подавлять репликацию ЦМВ и контролировать воспаление, и что некоторые случаи улучшаются без противовирусной терапии. Однако относительная эффективность этих подходов не была формально сравнена, и остается неопределенным, предотвращает ли длительная противовирусная супрессия рецидив заболевания. Предыдущая наблюдательная работа продемонстрировала корреляцию между более высокой вирусной нагрузкой ДНК ЦМВ в водянистой влаге и худшими исходами в переднем сегменте, включая большую потерю клеток роговичного эндотелия, что дает биологическое обоснование для нацеливания на вирусную нагрузку как на первичную конечную точку в испытании лечения.

Дизайн исследования: STACCATO — это последовательное, двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование, состоящее из двух связанных под-исследований (Испытание I и Испытание II), проводимых на шести международных площадках: Фонд Фрэнсиса И. Проктора в UCSF (клинический и координационный центр данных), UCLA, Университет Чулалонгкорн (Бангкок, Таиланд), Университет Кхон Кэн (Кхон Кэн, Таиланд), Университет Чианг Май (Чианг Май, Таиланд) и Мемориальная больница Чанг Гун (Таоюань, Тайвань). Оба испытания используют дизайн параллельных групп с тремя ветвями и распределением 1:1:1. Рандомизация использует стратифицированные по площадкам перестановочные блоки (размеры блоков 3 и 6) для обеспечения баланса между площадками. Сокрытие распределения поддерживается через централизованную электронную систему рандомизации. Как участники, так и лечащие офтальмологи остаются слепыми к назначению лечения на протяжении каждого периода испытания. Активные и соответствующие плацебо таблетки и глазные капли идентичны по внешнему виду, упаковке и графику приема.

Испытание I: Острое лечение (7-дневное вмешательство) Испытание I оценивает краткосрочные вирусологические и клинические эффекты противовирусной терапии у участников с ПЦР-подтвержденным активным ЦМВ передним увеитом. Участники рандомизируются в одну из трех ветвей лечения: Ветвь 1: пероральный валганцикловир 900 мг (две таблетки по 450 мг) два раза в день в течение 7 дней плюс соответствующие плацебо глазные капли шесть раз в день; Ветвь 2: местный 2% офтальмологический раствор ганцикловира шесть раз в день в течение 7 дней плюс соответствующие плацебо таблетки два раза в день; Ветвь 3: соответствующие плацебо таблетки два раза в день плюс соответствующие плацебо глазные капли шесть раз в день. Все участники получают местный преднизолона ацетат 1% в качестве стандарта лечения для контроля воспаления; гипотензивные глазные препараты добавляются по клиническим показаниям для управления внутриглазным давлением.

Первичная конечная точка Испытания I — это log10-трансформированная вирусная нагрузка ЦМВ в водянистой влаге на 7-й день, измеренная с помощью количественной ПЦР (кПЦР) в центральной лаборатории (Стэнфордский университет). Образцы водянистой влаги получают на исходном уровне (Обследование 0, парацентез перед включением) и на 7-й день (Обследование 2) посредством парацентеза передней камеры; приблизительно 100 мкл собирают на каждом визите, из которых приблизительно 50 мкл используется для локального направленного качественного ПЦР-тестирования для определения соответствия критериям (ЦМВ, ВПГ и VZV), а оставшийся образец хранится при -80°C и отправляется в центральную лабораторию для количественного анализа ПЦР на ЦМВ. Предварительно установленный нижний предел количественного определения (LLOQ) для водянистой влаги составляет 2,700 МЕ/мл (3.43 log10 МЕ/мл), основанный на валидированном для плазмы линейном диапазоне анализа 135-6,750,000 МЕ/мл (2.13-6.83 log10 МЕ/мл) с образцами 50 мкл, разведенными до 1 мл. Значения вирусной нагрузки, зарегистрированные как не обнаруженные, импутируются с использованием оценки максимального правдоподобия (MLE) в первичном анализе, с анализами чувствительности, использующими альтернативные стратегии импутации.

Вторичные конечные точки в Испытании I включают: (1) долю участников, достигших клинической неактивности (≤0.5+ клеток в передней камере по критериям SUN) на 7-й и 21-й дни; (2) внутриглазное давление (ВГД) в мм рт.ст. на 7-й и 21-й дни; и (3) остроту зрения (logMAR) на 7-й и 21-й дни. Вложенный наблюдательный анализ оценивает влияние использования местных кортикостероидов до включения на исходную вирусную нагрузку ЦМВ в водянистой влаге.

Испытание II: Длительная супрессивная терапия (12-месячное наблюдение) Испытание II оценивает, снижает ли длительная противовирусная супрессия частоту воспалительного рецидива у участников, достигших клинической ремиссии после ПЦР-подтвержденного ЦМВ переднего увеита. Участники могут войти в Испытание II двумя путями: (1) участники, завершившие Испытание I и впоследствии достигшие клинической неактивности, определенной как ≤0.5+ клеток в передней камере, сохраняющихся не менее 2 недель с минимальным 2-недельным периодом вымывания после противовирусной терапии; или (2) пациенты с ранее ПЦР-подтвержденным ЦМВ передним увеитом, которые уже клинически неактивны и не участвовали в Испытании I.

При включении участники повторно рандомизируются (независимо от их назначения в Испытании I) в одну из трех схем длительной супрессии: Ветвь 1: пероральный валганцикловир в супрессивной дозировке в течение 12 месяцев плюс соответствующие плацебо глазные капли; Ветвь 2: местный 2% офтальмологический раствор ганцикловира в поддерживающей дозировке в течение 12 месяцев плюс соответствующие плацебо таблетки; Ветвь 3: соответствующие плацебо таблетки плюс соответствующие плацебо глазные капли в течение 12 месяцев.

Первичная конечная точка Испытания II — это рецидив воспаления переднего увеита, определенный как ≥1+ клеток в передней камере, в течение 12 месяцев наблюдения. Участники оцениваются на предмет рецидива на плановых визитах (приблизительно месяцы 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 12 после рандомизации) и на внеплановых визитах, инициированных симптомами, о которых сообщил участник. Если рецидивирующее воспаление обнаружено на любом визите, проводится парацентез передней камеры для оценки наличия обнаруживаемой вирусной нагрузки ЦМВ в водянистой влаге, и участник выходит из исследования. Вторичная конечная точка Испытания II — это распространенность мутаций ЦМВ, обеспечивающих противовирусную резистентность, в водянистой влаге при рецидиве, оцениваемая с помощью вирусного геномного секвенирования.

Геномные и трансляционные цели: Образцы водянистой влаги с исходного уровня (Испытание I, Обследование 0) и визитов рецидива (Испытание II) подвергаются РНК-секвенированию для характеристики транскрипционных сигнатур хозяина и вирусных геномных особенностей, связанных с ЦМВ передним увеитом. Конкретные гипотезы включают: (a) у участников, испытывающих рецидивирующее воспаление после противовирусной супрессии, будет более высокая распространенность мутаций резистентности ЦМВ по сравнению с исходными образцами из Испытания I; (b) транскрипционные профили хозяина будут различать ЦМВ-положительный и ЦМВ-отрицательный передний увеит; и (c) уникальные транскрипционные сигнатуры будут ассоциированы с рецидивирующим воспалением у участников Испытания II. Эта цель предназначена для идентификации биомаркеров ответа на лечение и риска рецидива, а также для выяснения механизмов вирусной персистенции и резистентности, информирующих будущую разработку терапии.

План статистического анализа Размер выборки: Испытание I имеет мощность для обнаружения разницы в 0.8 log10 МЕ/мл в пост-лечебной вирусной нагрузке ЦМВ между пероральным валганцикловиром и каждой сравнительной ветвью. С исходной вирусной нагрузкой в качестве ковариаты (ANCOVA), 39 участников на ветвь (всего 117) обеспечивает 80% мощность при двустороннем альфа 0.05, учитывая приблизительно 10% потерю для наблюдения. Для Испытания II, предполагая 25% частоту рецидива в группе плацебо, 33 участника на ветвь (всего 99) обеспечивает 80% мощности для обнаружения 36-процентного снижения риска рецидива при двустороннем альфа 0.05.

Первичные анализы: Первичный анализ эффективности для Испытания I сравнивает log10-трансформированные пост-лечебные вирусные нагрузки с использованием ANCOVA, с поправкой на исходную вирусную нагрузку, ветвь лечения и исследовательскую площадку. Коррекция на множественные сравнения использует метод max-T для двух первичных сравнений (пероральный валганцикловир против местного ганцикловира 2%, и пероральный валганцикловир против плацебо); сравнение местного ганцикловира 2% против плацебо является предварительно установленным вторичным сравнением. Первичный анализ для Испытания II использует лог-биномиальную регрессию для оценки риска воспалительного рецидива в течение 12 месяцев, с поправкой на исходную вирусную нагрузку, ветвь лечения и исследовательскую площадку.

Вторичные и анализы чувствительности: Вторичные клинические конечные точки в обоих испытаниях анализируются с использованием линейной регрессии (непрерывные исходы) или лог-биномиальной регрессии (бинарные исходы) с аналогичной корректировкой ковариат. Предварительно установленные анализы чувствительности для Испытания I оценивают устойчивость к альтернативным подходам для необнаруживаемых значений вирусной нагрузки, включая замену на 1 МЕ/мл, импутацию MLE ниже LLOQ, исключение участников с необнаруживаемыми пред-лечебными вирусными нагрузками, и бинаризацию по порогам LLOQ или обнаруживаемости. Анализы подгрупп включают стратификацию по полу и корректировку на использование глаукомных препаратов как прокси для исходной тяжести заболевания.

Промежуточные анализы и правила остановки: Независимый Совет по мониторингу безопасности данных (DSMB) будет рассматривать накапливающиеся данные по безопасности и эффективности в запланированные интервалы на протяжении обоих испытаний. Формальные промежуточные анализы эффективности используют подход расходования альфа по О'Брайену-Флемингу для сохранения общего ошибки I типа. DSMB имеет полномочия рекомендовать раннюю модификацию или прекращение исследования по соображениям безопасности или подавляющей эффективности.

Предыдущая работа: Пилотное испытание STACCATO Текущее исследование основывается на завершенном пилотном испытании STACCATO (NCT03586284), которое включило 51 участника на трех площадках (UCSF, Университет Чулалонгкорн и Университет Кхон Кэн) в период с января 2020 по март 2024 года. Пилотное исследование продемонстрировало выполнимость двойных слепых РКИ с повторным парацентезом передней камеры при ЦМВ переднем увеите. Пероральный валганцикловир дал наибольшее абсолютное снижение вирусной нагрузки ЦМВ в водянистой влаге на 7-й день (0.44 log10 МЕ/мл), хотя межгрупповые различия не достигли статистической значимости в этой недостаточно мощной когорте (раннее прекращение из-за COVID-19). Исходные и 7-дневные вирусные нагрузки были сильно коррелированы (коэффициент Пирсона r=0.774). Серьезных процедурных осложнений (эндофтальмит, травматическая катаракта) не наблюдалось. Текущее исследование имеет мощность для обнаружения вирусологических и клинических различий, на которые указывают эти пилотные данные.

Надзор за исследованием и управление данными Исследование находится под надзором независимого DSMB, состоящего из специалиста по увеиту/глазным инфекционным заболеваниям, биостатистика с опытом клинических испытаний и специалиста по инфекционным заболеваниям/противовирусной фармакологии, не аффилированных с участвующими учреждениями. Данные исследования фиксируются в валидированной системе электронного сбора данных со встроенными проверками диапазона и логической валидацией; верификация исходных данных проводится на каждой площадке. Количественные ПЦР-анализы всех образцов водянистой влаги выполняются в центральной лаборатории (Стэнфордский университет) для обеспечения сопоставимости анализа между площадками и на протяжении периода исследования. Исследование финансируется Национальным институтом глаза — Национальными институтами здравоохранения.