鱼还是坚果？饮食对心血管代谢危险因素和持久性有机污染物的影响

如今，超过五分之一的挪威成年人口肥胖，女性腹部肥胖的患病率不成比例地增加。 随着肥胖增加人口的健康负担，心脏代谢紊乱（代谢综合征、2 型糖尿病）随之而来。 持久性有机污染物 (POP) 是亲脂性化学物质，例如二恶英、多氯联苯 (PCB) 和有机氯农药 (OP)，它们会在生物体中累积多年。 在人类中，持久性有机污染物主要储存在脂肪组织中，并且已在包括婴儿在内的所有人群的血浆中检测到这些化学物质。 人类主要通过食用富含脂肪的食物接触持久性有机污染物，其中脂肪含量最高的鱼类中含有持久性有机污染物。 由于多不饱和 n-3 脂肪酸的存在，食用富含脂肪的鱼通常与良好的健康结果有关。 然而，持久性有机污染物和其他污染物是否正在损害鱼类的营养价值的问题已经出现 (5)。 饮食调整是预防和治疗肥胖和心血管疾病 (CVD) 的主要基石。 证据表明地中海饮食与预防心血管疾病和持续减肥有关。 传统上消费的地中海饮食包括面包、豆类、蔬菜和水果、坚果、橄榄油和有限的红肉、肉制品、黄油、人造黄油和糖以及适量的酒精摄入。 地中海饮食的接受度和可行性在非地中海国家和某些群体中是有限的，需要根据当地文化和规范进行修改。 在挪威，官方饮食建议建议人们应该多吃蔬菜、水果、浆果、全麦、豆类、坚果和鱼，加工肉类和红肉、盐和糖应该受到限制 (11)。 坚果是蛋白质、纤维、不饱和脂肪酸（包括 n-3 脂肪酸）和植物化学物质的重要来源，并且很容易融入饮食中。 证据将坚果与降低心血管疾病和超重率联系起来。 最有可能降低超重或肥胖患者 CVD 风险的饮食建议存在争议。 如果经常吃富含脂肪的鱼会使代谢调节恶化，那么替代富含脂肪的鱼的方法可能是吃坚果。 本研究旨在阐明与坚果相比，食用富含脂肪的鱼对有心血管疾病风险的超重或肥胖患者的心血管危险因素和持久性有机污染物水平的影响。 2.0 胰岛素抵抗与腹部肥胖密切相关，并伴随着一系列心脏代谢危险因素的变化，包括低 HDL 胆固醇、高甘油三酯和亚临床炎症（显示为高 CRP）、导致 CVD 的紊乱。 其他特征包括高水平的脂肪因子（瘦素、内脂素）和脂联素（一种胰岛素增敏激素）减少。 临床上存在五个风险因素中的三个或更多，即腹部肥胖、低 HDL 胆固醇、高甘油三酯、高空腹血糖和高血压，表征代谢综合征。 高胰岛素正常血糖钳夹法可以最精确地测量胰岛素抵抗，但这种方法非常耗时，而且只能应用于有限的样本。 临床上，高C肽提示胰岛素抵抗。 可以使用空腹血糖和胰岛素水平计算稳态模型评估指数以估计胰岛素抵抗 (HOMA-IR)。 3.1 肥胖和持久性有机污染物 影响储存在脂肪组织中的持久性有机污染物与血液循环浓度之间稳态的因素尚不清楚。 肥胖者和消瘦者的持久性有机污染物水平均有升高和降低的报道。 这些关联可能因化合物和以前的接触情况而异。 较少的氯化 PCB、二氯二苯基二氯乙烯 (DDE) 和二恶英显示老年人数据中腹部肥胖的调整优势比为 2-3。 由于研究大多是横断面研究，或回顾性地获得体重变化数据，因此 POP 水平与肥胖之间的因果关系仍然是推测性的。 减肥会减少脂肪组织的储存，短期内会增加血液中的浓度，尽管剧烈减肥会降低全身负担。 3.3 养殖鱼类作为持久性有机污染物的来源——来自挪威的研究 2004 年发表的一项被广泛引用的研究发现，养殖鲑鱼的持久性有机污染物负荷明显高于野生鲑鱼，欧洲养殖的鲑鱼比南美和北美养殖的鲑鱼受到的污染要严重得多。 从那时起，一些持久性有机污染物（如二恶英）的含量可能已经下降，因为目前的水产养殖饲料越来越多地基于植物油。 然而，植物油中无所不在的有机磷和多环芳烃 (PAH) 等其他污染物主要存在于养殖鱼类中。 最近，据报道挪威鲑鱼中残留了大量持久性有机污染物。 重要的是，n-3 脂肪酸的比例降低了约 50%。 挪威沿海人口中的持久性有机污染物含量很高，海洋食品消费与持久性有机污染物浓度之间存在关联 (26, 27)。 进一步的研究表明，油性鱼类是挪威高密度鱼类消费者和人口代表性鱼类消费者中多氯联苯和二恶英的主要来源。 持久性有机污染物的估计摄入量和血液浓度之间显示出明显的相关性。 4.1 坚果和 CVD 近年来进行的系统评价和荟萃分析强烈支持吃坚果和 CVD 之间的保护关联。 2014 年出现了三项荟萃分析。 研究发现，坚果摄入量与缺血性心脏病、总体心血管疾病和全因死亡率呈负相关，但与糖尿病和中风无显着相关性。 研究发现，吃坚果与缺血性心脏病和糖尿病之间存在负相关，但与中风无关。 已发现坚果摄入量与冠状动脉疾病 (CAD) 风险之间存在线性剂量反应关系，每周食用一次坚果可降低 5% 的 CAD 风险。 随机饮食试验提供了实验证据支持坚果对 CVD 的保护作用。 年龄在 55 至 80 岁之间且具有 CVD 高风险的参与者被随机分配到三种饮食干预中的一种：补充初榨橄榄油或坚果（约 30 克/天的混合坚果）的地中海饮食，或低脂饮食。 主要终点是主要心血管事件（心肌梗塞、中风或心血管原因死亡）的发生率，中位随访时间为 4.8 年。 与对照组相比，分配给地中海式坚果饮食组的多变量调整风险比为 0.72。 4.2 坚果与体重 虽然坚果是一种能量密集的食物，但吃坚果似乎与体重增加无关。 2013 年进行的荟萃分析发现 33 项坚果摄入量的相关临床试验提供了体重结果。 与对照饮食相比，富含坚果的饮食不会增加体重、BMI 或腰围。 最近总结了坚果对能量的影响。 坚果的特点是具有高饱腹感值，导致强烈的饮食反应、它们所含能量的吸收效率低下以及脂肪氧化的增加。 4.3 坚果和心脏代谢风险因素 实验研究中检验了许多机制，为坚果对 CVD 的保护作用提供了推定的解释。 效果主要体现在核桃、榛子、杏仁和开心果上。 研究表明，吃核桃可以改善内脏肥胖的超重成年人的内皮功能。 补充橄榄油或坚果的地中海饮食可降低 24 小时动态血压、总胆固醇和空腹血糖，并逆转代谢综合征，并将脂蛋白亚组分转变为致动脉粥样硬化程度较低的模式。 除了降脂作用外，富含榛子的饮食还能改善内皮功能、防止低密度脂蛋白氧化并降低炎症标志物。 坚果可以作为饮食中脂肪鱼的替代品，既适用于希望吃素食的人，也适用于希望避免污染物的人，以及改善高危人群的 CVD 风险因素。 然而，我们不知道有研究比较了饮食中的 CVD 风险因素，包括坚果和富含脂肪的鱼。

5.0 研究目的和主要假设

1. 不食用坚果或多脂鱼的对照组
2. 对食用肥鱼的群体

假设：

1. 研究人员假设，食用富含脂肪的鱼类会增加超重和肥胖的挪威男性和女性的持久性有机污染物水平。
2. 研究人员假设，食用富含脂肪的鱼会改变超重和肥胖的挪威男性和女性的心脏代谢风险指标。
3. 研究人员假设，与不食用坚果的对照组和食用多脂鱼的对照组相比，食用坚果会改善超重和肥胖的挪威男性和女性的心脏代谢风险指标。 变量、随访和终点：将在前 12 周内每两周安排一次门诊就诊，以确保两组的体重稳定和依从性。 访问时将以标准化方式测量生命体征和体重。 每个鱼组、坚果组和对照组的 15 名参与者的子样本将接受高胰岛素正常血糖钳夹，以评估基线时和三个月后的胰岛素敏感性和抵抗力。 对于持久性有机污染物分析，样品将在 -70 摄氏度下冷冻，并分批分析以下 21 种持久性有机污染物，这些持久性有机污染物被怀疑对内分泌和代谢具有强烈的干扰作用：14 多氯联苯，包括二恶英类多氯联苯和非二恶英类多氯联苯，5 , 2,2',4,4'-四溴联苯醚和1-二恶英。 功效：之前没有进行与当前研究类似的研究来帮助计算样本量，但是，这是尝试过的。 在六个月的时间里，持久性有机污染物可能与临床相关的变化可能增加 15-20%——这也是挪威代表性消费者和高消费人群之间多氯联苯的差异 (29)。 该研究将包括每组 40 名参与者，以允许退出总共 120 名参与者。 研究的临床意义：如果观察到持久性有机污染物水平升高，并且与心脏代谢风险相关，这可能表明需要进一步研究持久性有机污染物与心脏代谢疾病和风险因素（尤其是 2 型糖尿病）之间的因果关系。 如果吃富含脂肪的鱼会增加心脏代谢风险，这可能表明需要重新评估当前的饮食建议。 如果与不吃坚果或吃富含脂肪的鱼相比，吃坚果可以改善 CVD 风险因素，这可能是 CVD 高风险人群的重要饮食信息。

4.3 统计分析 统计分析将遵循意向治疗原则，并对每个方案人群进行额外的补充分析。 POP 和 CVD 风险因素变化的数据分析将包括所有完成 12 周第一研究阶段（意向性治疗分析 - 主要结果）的随机个体。 将重复此分析，仅包括记录了 80% 以上对指定食物的依从性的参与者（完成分析 - 次要结果）。 POPs 和 CVD 危险因素变化的组间比较将使用独立样本 t 检验进行。 该研究将比较鱼组和对照组，以及坚果组。 组内比较将使用配对 t 检验进行。 P值<0.05将被认为具有统计学意义。