Vis of Noten? Voedingseffecten op cardiometabolische risicofactoren en persistente organische verontreinigende stoffen

Tegenwoordig is meer dan een vijfde van de volwassen Noorse bevolking zwaarlijvig, en de prevalentie van abdominale obesitas is onevenredig toegenomen bij vrouwen. Cardiometabolische stoornissen (metabool syndroom, diabetes type 2) volgen in het kielzog van obesitas en verhogen de gezondheidslast van de bevolking. Persistente organische verontreinigende stoffen (POP's) zijn lipofiele chemicaliën zoals dioxines, polychloorbifenylen (PCB's) en organochloorpesticiden (OP's) die gedurende vele jaren bioaccumuleren in levende organismen. Bij mensen worden POP's voornamelijk opgeslagen in vetweefsel en deze chemicaliën zijn aangetroffen in het plasma van alle populaties, inclusief baby's. Mensen worden voornamelijk blootgesteld aan POP's door de consumptie van vetrijk voedsel, waarbij de hoogste niveaus van POP's aanwezig zijn in vette vis. Vanwege de aanwezigheid van meervoudig onverzadigde n-3-vetzuren wordt het eten van vette vis over het algemeen geassocieerd met goede gezondheidsresultaten. Er zijn echter vragen gerezen of POP's en andere verontreinigende stoffen de voedingswaarde van vis aantasten (5). Dieetaanpassing is een belangrijke hoeksteen van de preventie en behandeling van obesitas en hart- en vaatziekten (HVZ). Er zijn aanwijzingen dat het mediterrane dieet is gekoppeld aan het voorkomen van hart- en vaatziekten en aanhoudend gewichtsverlies. Het mediterrane dieet zoals traditioneel geconsumeerd bestaat uit brood, peulvruchten, groenten en fruit, noten, olijfolie en beperkt rood vlees, vleesproducten, boter, harde margarine en suiker, evenals een matige alcoholinname. Aanvaarding en haalbaarheid van het mediterrane dieet is beperkt in niet-mediterrane landen en in bepaalde groepen en vereist aanpassing volgens de lokale cultuur en normen. In Noorwegen adviseren officiële voedingsaanbevelingen dat de bevolking veel groenten, fruit, bessen, volkorengranen, peulvruchten, noten en vis moet eten en dat verwerkt en rood vlees, zout en suiker moet worden beperkt (11). Noten zijn een krachtpatser van eiwitten, vezels, onverzadigde vetzuren, waaronder n-3-vetzuren en fytochemicaliën, en zijn gemakkelijk in het dieet op te nemen. Er zijn aanwijzingen dat noten verband houden met verminderde hart- en vaatziekten en overgewicht. Dieetaanbevelingen die het meest waarschijnlijk het risico op hart- en vaatziekten verminderen bij patiënten met overgewicht of obesitas zijn controversieel. Als het regelmatig eten van vette vis de metabole regulatie verslechtert, kan het eten van noten een alternatief zijn voor vette vis. Deze studie heeft tot doel de effecten van het eten van vette vis in vergelijking met noten op cardiovasculaire risicofactoren en niveaus van POP's te verduidelijken bij patiënten met overgewicht of obesitas die risico lopen op HVZ. 2.0 Insulineresistentie hangt nauw samen met abdominale obesitas en gaat gepaard met een groot aantal veranderingen in cardiometabolische risicofactoren, waaronder een laag HDL-cholesterol, hoge triglyceriden en subklinische ontsteking (getoond als hoge CRP), stoornissen die leiden tot hart- en vaatziekten. Andere kenmerken zijn hoge niveaus van adipokines (leptine, visfatin) en verlaagd adiponectine, een insulinesensibiliserend hormoon. Klinisch kenmerkt de aanwezigheid van drie of meer van de vijf risicofactoren, namelijk abdominale obesitas, laag HDL-cholesterol, hoge triglyceriden, hoge nuchtere glucose en hoge bloeddruk, het metabool syndroom. Insulineresistentie kan het meest nauwkeurig worden gemeten met de hyperinsulinemische euglycemische klemmethode, maar deze methode is tijdrovend en kan alleen worden toegepast op beperkte monsters. Klinisch wordt insulineresistentie gesuggereerd door een hoog C-peptide. De Homeostasis Model Assessment-index kan worden berekend om de insulineresistentie (HOMA-IR) te schatten met behulp van nuchtere glucose- en insulinespiegels. 3.1 Obesitas en POP's Factoren die de homeostase tussen in vetweefsel opgeslagen POP's en circulerende bloedconcentraties beïnvloeden, zijn niet duidelijk. Zowel hogere als lagere POP-waarden zijn gemeld bij zwaarlijvige versus magere personen. Deze associaties kunnen verschillen afhankelijk van de verbinding en eerdere blootstelling. Minder gechloreerde PCB's, dichloordifenyldichloorethyleen (DDE) en dioxine vertoonden een aangepaste odds ratio van 2-3 voor abdominale obesitas in gegevens van senioren. Omdat studies meestal cross-sectioneel zijn, of retrospectief gegevens over gewichtsverandering hebben verkregen, blijft het oorzakelijk verband tussen POP-niveaus en obesitas speculatief. Gewichtsverlies vermindert de opslag van vetweefsel en verhoogt op korte termijn de concentraties in het bloed, hoewel drastisch gewichtsverlies de totale lichaamsbelasting vermindert. 3.3 Gekweekte vis als bron van POP's - studies uit Noorwegen Uit een veel geciteerde studie uit 2004 bleek dat gekweekte zalm significant hogere POP-belastingen had dan wilde zalm en dat gekweekte zalm uit Europa significant meer besmet was dan gekweekte zalm uit Zuid- en Noord-Amerika. Sinds die tijd zijn de niveaus van sommige POP's, zoals dioxines, waarschijnlijk gedaald, aangezien het huidige voer voor de aquacultuur steeds meer gebaseerd is op plantaardige oliën. Andere verontreinigingen, zoals OP's en polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK), die alomtegenwoordig zijn in plantaardige oliën, zijn echter grotendeels aanwezig in gekweekte vis. Onlangs is gemeld dat er aanzienlijke hoeveelheden POP's in Noorse zalm achterblijven. Belangrijk is dat de verhoudingen van n-3-vetzuren met ongeveer 50% zijn afgenomen. Hoge niveaus van POP's zijn aangetoond in Noorse kustpopulaties, evenals associaties tussen mariene voedselconsumptie en concentraties van POP's (26, 27). Verdere studies hebben aangetoond dat vette vis de belangrijkste bron van PCB's en dioxines is bij zowel grote als populatierepresentatieve visconsumenten in Noorwegen. Er werden duidelijke correlaties aangetoond tussen geschatte innames en bloedconcentraties van POP's. 4.1 Noten en hart- en vaatziekten Systematische reviews en meta-analyses die de afgelopen jaren zijn uitgevoerd, pleiten sterk voor een beschermend verband tussen het eten van noten en hart- en vaatziekten. In 2014 verschenen drie meta-analyses. Studies hebben aangetoond dat de inname van noten omgekeerd geassocieerd was met ischemische hartziekte, algemene CVD en mortaliteit door alle oorzaken, maar niet significant geassocieerd met diabetes en beroerte. Er werd een omgekeerd verband gevonden tussen het eten van noten en het optreden van ischemische hartziekte en diabetes, maar niet met een beroerte. Er is een lineaire dosis-responsrelatie gevonden tussen de consumptie van noten en het risico op coronaire hartziekte (CAD), waarbij het risico op CAD met 5% afnam voor elke portie/week. Gerandomiseerde voedingsstudie leverde experimenteel bewijs op om het beschermende effect van noten op hart- en vaatziekten te ondersteunen. Deelnemers in de leeftijd van 55 tot 80 jaar en met een hoog risico op hart- en vaatziekten werden willekeurig toegewezen aan een van de drie voedingsinterventies: mediterraan dieet aangevuld met olijfolie van eerste persing of noten (ongeveer 30 g gemengde noten per dag), of een vetarm dieet. Het primaire eindpunt was het aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen (myocardinfarct, beroerte of overlijden door cardiovasculaire oorzaken) en de mediane follow-up was 4,8 jaar. De multivariabel gecorrigeerde hazard ratio voor de groep die was toegewezen aan een mediterraan dieet met noten was 0,72 ten opzichte van de controlegroep. 4.2 Noten en lichaamsgewicht Hoewel noten energierijk voedsel zijn, lijkt het eten van noten niet geassocieerd te zijn met een verhoogd lichaamsgewicht. Meta-analyse uitgevoerd in 2013 vond 33 relevante klinische onderzoeken naar de inname van noten die uitkomsten van lichaamsgewicht opleverden. Vergeleken met controlediëten, verhoogden diëten verrijkt met noten het lichaamsgewicht, de BMI of de middelomtrek niet. De effecten van noten op energie zijn de laatste tijd samengevat. Noten worden gekenmerkt door een hoge verzadigingswaarde die leidt tot sterke compenserende voedingsreacties, inefficiëntie bij de opname van de energie die ze bevatten en een toename van vetoxidatie. 4.3 Noten en cardiometabolische risicofactoren In experimentele studies is een aantal mechanismen onderzocht die vermeende verklaringen geven voor de beschermende effecten van noten op HVZ. Effecten zijn voornamelijk aangetoond bij walnoten, hazelnoten, amandelen en pistachenoten. Het eten van walnoten bleek de endotheliale functie te verbeteren bij volwassenen met overgewicht en viscerale obesitas. Mediterrane diëten aangevuld met olijfolie of noten verlaagden de 24-uurs ambulante bloeddruk, totaal cholesterol en nuchtere glucose en omgekeerd metabool syndroom en verschoven lipoproteïne subfracties naar een minder atherogeen patroon. Diëten verrijkt met hazelnoten verbeterden de endotheliale functie, voorkwamen LDL-oxidatie en verlaagden ontstekingsmarkers naast lipidenverlagende effecten. Noten kunnen een alternatief zijn voor vette vis in het dieet, zowel voor personen die vegetarisch willen eten, voor diegenen die verontreinigingen willen vermijden, als voor het verbeteren van CVD-risicofactoren bij personen met een hoog risico. We zijn echter niet op de hoogte van studies die CVD-risicofactoren hebben vergeleken in diëten, waaronder noten versus vette vis.

5.0 Doelstellingen van het onderzoek en belangrijkste hypothesen

1. aan een controlegroep die geen noten of vette vis consumeert
2. aan een groep die vette vis eet

Hypothesen:

1. De onderzoekers veronderstellen dat de consumptie van vette vis de niveaus van POP's zal verhogen bij Noorse mannen en vrouwen met overgewicht en obesitas.
2. De onderzoekers veronderstellen dat de consumptie van vette vis markers van cardiometabolisch risico bij Noorse mannen en vrouwen met overgewicht en obesitas zal veranderen.
3. De onderzoekers veronderstellen dat de consumptie van noten de markers van cardiometabole risico's bij Noorse mannen en vrouwen met overgewicht en obesitas zal verbeteren, zowel in vergelijking met een controlegroep die geen noten consumeert als met de groep die vette vis consumeert. Variabelen, follow-up en eindpunten: Gedurende de eerste 12 weken zullen er tweewekelijkse bezoeken aan de kliniek worden gepland om stabiliteit van het lichaamsgewicht in beide groepen en therapietrouw te garanderen. Vitale functies en gewicht worden bij bezoeken op een gestandaardiseerde manier gemeten. Een deelmonster van 15 deelnemers in elk van de vissen-, noten- en controlegroepen zal een hyperinsulinemische euglycemische klem ondergaan voor evaluatie van insulinegevoeligheid en -resistentie bij baseline en na drie maanden. Voor POP-analyses worden monsters ingevroren bij -70 graden Celsius en batchgewijs geanalyseerd op de volgende 21 POP's, waarvan wordt vermoed dat ze sterk werken als hormoon- en stofwisselingsverstoorders: 14 PCB's, waaronder dioxineachtige PCB's en niet-dioxineachtige PCB's, 5 , 2,2',4,4'-tetra-broombifenylether en 1 dioxine. Vermogen: Soortgelijke studies als de huidige zijn niet eerder uitgevoerd om te helpen bij het berekenen van de steekproefomvang, maar dit wordt geprobeerd. In een periode van zes maanden kan een mogelijk klinisch relevante verandering in POP's een toename van 15-20% zijn - dit is ook het verschil in PCB's tussen representatieve en grote consumenten in Noorwegen (29). De studie omvat 40 deelnemers in elke groep om uitval mogelijk te maken voor een totaal van 120 deelnemers. Klinische betekenis van het onderzoek: Als een toename van POP-waarden wordt waargenomen, en deze correleert met cardiometabole risico's, kan dit erop wijzen dat er verder moet worden gekeken naar een causaal verband tussen POP's en cardiometabole ziekte en risicofactoren, met name diabetes type 2. Als het eten van vette vis het cardiometabolische risico bevordert, kan dit erop wijzen dat de huidige voedingsaanbevelingen opnieuw moeten worden geëvalueerd. Als het eten van noten de risicofactoren voor hart- en vaatziekten verbetert in vergelijking met het niet eten van noten of het eten van vette vis, kan dit belangrijke voedingsinformatie zijn voor populaties met een hoog risico op hart- en vaatziekten.

4.3 Statistische analyses De statistische analyse zal het intent-to-treat-principe volgen, met aanvullende aanvullende analyses van de per protocol-populatie. Gegevensanalyse voor veranderingen in POP's en CVD-risicofactoren omvat alle gerandomiseerde personen die de eerste studiefase van 12 weken voltooien (intention-to-treat-analyse - primaire uitkomst). Deze analyse zal worden herhaald, inclusief alleen per protocol deelnemers die meer dan 80% naleving van toegewezen voedingsmiddelen registreerden (volledige analyse - secundair resultaat). Groepsvergelijkingen van veranderingen in POP's en CVD-risicofactoren zullen worden uitgevoerd met behulp van de Independent Samples t-test. De studie zal de visgroep vergelijken met controles en met de notengroep. Vergelijkingen binnen de groep zullen worden uitgevoerd met behulp van de gepaarde t-toets. P-waarden <0,05 worden als statistisch significant beschouwd.