¿Pescado o frutos secos? Efectos de la dieta sobre los factores de riesgo cardiometabólicos y los contaminantes orgánicos persistentes

En la actualidad, más de una quinta parte de la población noruega adulta es obesa y la prevalencia de la obesidad abdominal ha aumentado desproporcionadamente en las mujeres. Los trastornos cardiometabólicos (síndrome metabólico, diabetes tipo 2) siguen a la obesidad, lo que aumenta las cargas de salud de la población. Los contaminantes orgánicos persistentes (COP) son sustancias químicas lipofílicas como las dioxinas, los bifenilos policlorados (PCB) y los pesticidas organoclorados (OP) que se bioacumulan en los organismos vivos durante muchos años. En los seres humanos, los COP se almacenan principalmente en el tejido adiposo y estas sustancias químicas se han detectado en el plasma de todas las poblaciones, incluidos los bebés. Los seres humanos están expuestos principalmente a los COP a través del consumo de alimentos ricos en grasas, y los niveles más altos de COP se encuentran en los pescados grasos. Debido a la presencia de ácidos grasos poliinsaturados n-3, comer pescado graso generalmente se ha asociado con buenos resultados de salud. Sin embargo, han surgido dudas sobre si los COP y otros contaminantes están afectando los beneficios nutricionales del pescado (5). La modificación de la dieta es una piedra angular importante en la prevención y el tratamiento de la obesidad y las enfermedades cardiovasculares (ECV). La evidencia ha relacionado la dieta mediterránea con la prevención de ECV y la pérdida de peso sostenida. La dieta mediterránea, tal como se consume tradicionalmente, consiste en pan, legumbres, verduras y frutas, nueces, aceite de oliva y carnes rojas limitadas, productos cárnicos, mantequilla, margarina dura y azúcar, así como una ingesta moderada de alcohol. La aceptación y viabilidad de la dieta mediterránea está limitada en países no mediterráneos y en ciertos grupos y requiere modificaciones de acuerdo con la cultura y las normas locales. En Noruega, las recomendaciones dietéticas oficiales aconsejan que la población coma muchas verduras, frutas, bayas, cereales integrales, legumbres, frutos secos y pescado, y que limite las carnes rojas y procesadas, la sal y el azúcar (11). Las nueces son una fuente inagotable de proteínas, fibra, ácidos grasos insaturados, incluidos los ácidos grasos n-3 y fitoquímicos, y son fáciles de incorporar a la dieta. La evidencia vincula los frutos secos con tasas reducidas de enfermedades cardiovasculares y sobrepeso. Las recomendaciones dietéticas con mayor probabilidad de reducir el riesgo de ECV en pacientes con sobrepeso u obesidad son controvertidas. Si comer pescado graso regularmente empeora la regulación metabólica, una alternativa al pescado graso puede ser comer frutos secos. Este estudio tiene como objetivo aclarar los efectos del consumo de pescado graso en comparación con las nueces sobre los factores de riesgo cardiovascular y los niveles de COP en pacientes con sobrepeso u obesidad que tienen riesgo de ECV. 2.0 La resistencia a la insulina está estrechamente relacionada con la obesidad abdominal y se acompaña de una serie de cambios en los factores de riesgo cardiometabólicos, incluidos el colesterol HDL bajo, los triglicéridos altos y la inflamación subclínica (que se muestra como PCR alta), trastornos que conducen a ECV. Otras características incluyen niveles elevados de adipocinas (leptina, visfatina) y disminución de la adiponectina, una hormona sensibilizadora de la insulina. Clínicamente, la presencia de tres o más de cinco factores de riesgo, a saber, obesidad abdominal, colesterol HDL bajo, triglicéridos altos, glucosa en ayunas alta y presión arterial alta, caracteriza el síndrome metabólico. La resistencia a la insulina se puede medir con mayor precisión mediante el método de abrazadera euglucémica hiperinsulinémica, pero este método lleva mucho tiempo y solo se puede aplicar a muestras limitadas. Clínicamente, la resistencia a la insulina es sugerida por un péptido C alto. El índice de evaluación del modelo de homeostasis se puede calcular para estimar la resistencia a la insulina (HOMA-IR) utilizando los niveles de glucosa e insulina en ayunas. 3.1 Obesidad y COP Los factores que afectan la homeostasis entre los COP almacenados en el tejido adiposo y las concentraciones en sangre circulante no están claros. Se han informado niveles de POP tanto más altos como más bajos en individuos obesos versus delgados. Estas asociaciones pueden diferir según el compuesto y la exposición previa. Los PCB menos clorados, el diclorodifenildicloroetileno (DDE) y las dioxinas mostraron una razón de probabilidad ajustada de 2-3 para la obesidad abdominal en datos de personas mayores. Debido a que los estudios son en su mayoría transversales u obtuvieron datos sobre el cambio de peso de forma retrospectiva, la causalidad entre los niveles de POP y la obesidad sigue siendo especulativa. La pérdida de peso reduce el almacenamiento de tejido adiposo aumentando las concentraciones en la sangre a corto plazo, aunque la pérdida de peso drástica disminuye la carga corporal total. 3.3 El pescado de piscifactoría como fuente de COP: estudios de Noruega Un estudio muy citado publicado en 2004 encontró que el salmón de piscifactoría tenía cargas de COP significativamente más altas que el salmón salvaje y que el salmón de piscifactoría de Europa estaba significativamente más contaminado que el salmón de piscifactoría de América del Sur y del Norte. Desde entonces, es probable que los niveles de algunos COP, como las dioxinas, hayan disminuido, ya que los alimentos acuícolas actuales se basan cada vez más en aceites vegetales. Sin embargo, otros contaminantes como los OP y los hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH), que están omnipresentes en los aceites vegetales, están presentes en gran medida en los peces de cultivo. Recientemente, se informó que cantidades significativas de COP permanecen en el salmón noruego. Es importante destacar que las proporciones de ácidos grasos n-3 han disminuido en aproximadamente un 50%. Se han demostrado altos niveles de COP en las poblaciones costeras de Noruega, así como asociaciones entre el consumo de alimentos marinos y las concentraciones de COP (26, 27). Otros estudios han demostrado que el pescado azul es la principal fuente de PCB y dioxinas en los consumidores de pescado altos y representativos de la población en Noruega. Se mostraron correlaciones claras entre las ingestas estimadas y las concentraciones sanguíneas de COP. 4.1 Frutos secos y ECV Las revisiones sistemáticas y los metanálisis realizados en los últimos años respaldan firmemente una asociación protectora entre el consumo de frutos secos y las ECV. Tres metanálisis aparecieron en 2014. Los estudios encontraron que el consumo de frutos secos se asoció inversamente con la cardiopatía isquémica, las enfermedades cardiovasculares en general y la mortalidad por todas las causas, pero no se asoció significativamente con la diabetes y los accidentes cerebrovasculares. Se encontró una asociación inversa entre el consumo de frutos secos y la incidencia de cardiopatía isquémica y diabetes, pero no con el accidente cerebrovascular. Se ha encontrado una relación dosis-respuesta lineal entre el consumo de nueces y el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias (CAD), donde el riesgo de CAD disminuyó en un 5% por cada porción/semana. El ensayo dietético aleatorizado proporcionó evidencia experimental para respaldar el efecto protector de las nueces sobre las enfermedades cardiovasculares. Los participantes de 55 a 80 años y con alto riesgo de ECV fueron asignados aleatoriamente a una de tres intervenciones dietéticas: dieta mediterránea complementada con aceite de oliva virgen o nueces (aproximadamente 30 g/día de nueces mixtas) o una dieta baja en grasas. El punto final primario fue la tasa de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por causas cardiovasculares) y la mediana de seguimiento fue de 4,8 años. El cociente de riesgo ajustado multivariable para el grupo asignado a una dieta mediterránea con frutos secos fue de 0,72 frente al grupo de control. 4.2 Frutos secos y peso corporal Aunque los frutos secos son un alimento denso en energía, comer frutos secos no parece estar asociado con un aumento del peso corporal. Un metanálisis realizado en 2013 encontró 33 ensayos clínicos relevantes sobre la ingesta de frutos secos que proporcionaron resultados sobre el peso corporal. En comparación con las dietas de control, las dietas enriquecidas con nueces no aumentaron el peso corporal, el IMC o la circunferencia de la cintura. Los efectos de las nueces sobre la energía se han resumido últimamente. Las nueces se caracterizan por tener un alto valor de saciedad que conduce a fuertes respuestas dietéticas compensatorias, ineficiencia en la absorción de la energía que contienen y aumento de la oxidación de grasas. 4.3 Frutos secos y factores de riesgo cardiometabólicos Se han examinado varios mecanismos en estudios experimentales que proporcionan explicaciones putativas de los efectos protectores de los frutos secos sobre las enfermedades cardiovasculares. Los efectos se han mostrado principalmente con nueces, avellanas, almendras y pistachos. Se demostró que comer nueces mejora la función endotelial en adultos con sobrepeso y obesidad visceral. Las dietas mediterráneas suplementadas con aceite de oliva o nueces redujeron la presión arterial ambulatoria de 24 horas, el colesterol total y la glucosa en ayunas y el síndrome metabólico inverso y cambiaron las subfracciones de lipoproteínas a un patrón menos aterogénico. Las dietas enriquecidas con avellanas mejoraron la función endotelial, previnieron la oxidación de LDL y redujeron los marcadores inflamatorios además de los efectos hipolipemiantes. Los frutos secos podrían ser una alternativa al pescado graso en la dieta, tanto para las personas que deseen seguir una dieta vegetariana, como para aquellas que deseen evitar los contaminantes y para mejorar los factores de riesgo de ECV en personas con alto riesgo. Sin embargo, no conocemos estudios que hayan comparado los factores de riesgo de ECV en dietas que incluyen nueces versus pescado graso.

5.0 Objetivos del estudio e hipótesis principales

1. a un grupo de control que no consume frutos secos ni pescado graso
2. a un grupo que consume pescado graso

Hipótesis:

1. Los investigadores plantean la hipótesis de que el consumo de pescado graso aumentará los niveles de COP en hombres y mujeres noruegos con sobrepeso y obesos.
2. Los investigadores plantean la hipótesis de que el consumo de pescado graso cambiará los marcadores de riesgo cardiometabólico en hombres y mujeres noruegos con sobrepeso y obesos.
3. Los investigadores plantean la hipótesis de que el consumo de nueces mejorará los marcadores de riesgos cardiometabólicos en hombres y mujeres noruegos con sobrepeso y obesos, tanto en comparación con un grupo de control que no consume nueces como con el grupo que consume pescado graso. Variables, seguimiento y puntos finales: Las visitas a la clínica se programarán a intervalos quincenales durante las primeras 12 semanas para garantizar la estabilidad del peso corporal en ambos grupos y el cumplimiento. Los signos vitales y el peso se medirán en las visitas de manera estandarizada. Una submuestra de 15 participantes en cada uno de los grupos de pescado, nueces y control se someterá a una pinza euglucémica hiperinsulinémica para evaluar la sensibilidad y resistencia a la insulina al inicio y después de tres meses. Para los análisis de COP, las muestras se congelarán a -70 grados centígrados y se analizarán por lotes para detectar los siguientes 21 COP, que se sospecha que actúan fuertemente como disruptores endocrinos y metabólicos:14 PCB, incluidos los PCB similares a las dioxinas y los PCB no similares a las dioxinas, 5 , 2,2',4,4'-tetra-bromobifenil éter y 1 dioxina. Potencia: No se han realizado previamente estudios similares al actual para ayudar en el cálculo del tamaño de la muestra, sin embargo, esto se intenta. En un período de seis meses, un cambio posiblemente clínicamente relevante en los COP puede ser un aumento del 15-20 %; esta es también la diferencia en los PCB entre consumidores representativos y altos en Noruega (29). El estudio incluirá 40 participantes en cada grupo para permitir la deserción de un total de 120 participantes. Importancia clínica del estudio: si se observa un aumento en los niveles de COP y se correlaciona con los riesgos cardiometabólicos, esto puede indicar la necesidad de buscar más a fondo una relación causal entre los COP y la enfermedad cardiometabólica y los factores de riesgo, en particular la diabetes tipo 2. Si comer pescado graso promueve el riesgo cardiometabólico, esto puede indicar la necesidad de reevaluar las recomendaciones dietéticas actuales. Si comer nueces mejora los factores de riesgo de ECV en comparación con no comer nueces o comer pescado graso, esta podría ser una información dietética importante para las poblaciones con alto riesgo de ECV.

4.3 Análisis estadísticos El análisis estadístico seguirá el principio de intención de tratar, con análisis complementarios adicionales de la población por protocolo. El análisis de datos para los cambios en los COP y los factores de riesgo de ECV comprenderá a todos los individuos aleatorizados que completen la primera fase del estudio de 12 semanas (análisis por intención de tratar - resultado primario). Este análisis se repetirá incluyendo solo a los participantes por protocolo que registraron más del 80 % de cumplimiento con los alimentos asignados (análisis completo - resultado secundario). Las comparaciones entre grupos de los cambios en los COP y los factores de riesgo de ECV se realizarán mediante la prueba t de muestras independientes. El estudio comparará el grupo de peces con los controles y con el grupo de nueces. Las comparaciones dentro de los grupos se realizarán utilizando la prueba t pareada. Los valores de p <0,05 se considerarán estadísticamente significativos.