Peixe ou Nozes? Efeitos da Dieta nos Fatores de Risco Cardiometabólico e Poluentes Orgânicos Persistentes

Hoje, mais de um quinto da população norueguesa adulta é obesa, e a prevalência de obesidade abdominal aumentou desproporcionalmente em mulheres. Distúrbios cardiometabólicos (síndrome metabólica, diabetes tipo 2) seguem na esteira da obesidade, aumentando os problemas de saúde da população. Poluentes orgânicos persistentes (POPs) são produtos químicos lipofílicos como dioxinas, bifenilos policlorados (PCBs) e pesticidas organoclorados (OPs) que se bioacumulam em organismos vivos por muitos anos. Em humanos, os POPs são armazenados principalmente no tecido adiposo, e esses produtos químicos foram detectados no plasma de todas as populações, incluindo bebês. Os seres humanos são expostos principalmente aos POPs através do consumo de alimentos ricos em gordura, com os níveis mais altos de POPs presentes em peixes gordurosos. Devido à presença de ácidos graxos n-3 poliinsaturados, a ingestão de peixes gordurosos tem sido geralmente associada a bons resultados para a saúde. No entanto, surgiram dúvidas se os POPs e outros poluentes estão prejudicando os benefícios nutricionais dos peixes (5). A modificação dietética é um dos principais pilares da prevenção e tratamento da obesidade e das doenças cardiovasculares (DCV). As evidências vincularam a dieta mediterrânea à prevenção de DCV e à perda de peso sustentada. A dieta mediterrânea consumida tradicionalmente consiste em pão, legumes, vegetais e frutas, nozes, azeite e carnes vermelhas limitadas, produtos à base de carne, manteiga, margarina e açúcar, bem como ingestão moderada de álcool. A aceitação e viabilidade da dieta mediterrânea é limitada em países não mediterrâneos e em certos grupos e requer modificação de acordo com a cultura e as normas locais. Na Noruega, as recomendações dietéticas oficiais recomendam que a população coma muitos vegetais, frutas, bagas, grãos integrais, legumes, nozes e peixe e que carnes vermelhas e processadas, sal e açúcar sejam limitados (11). As nozes são uma potência de proteínas, fibras, ácidos graxos insaturados, incluindo ácidos graxos n-3 e fitoquímicos, e são fáceis de incorporar à dieta. As evidências ligam as nozes a taxas reduzidas de DCV e excesso de peso. As recomendações dietéticas com maior probabilidade de reduzir o risco de DCV em pacientes com sobrepeso ou obesidade são controversas. Se comer peixes gordurosos regularmente piora a regulação metabólica, uma alternativa aos peixes gordurosos pode ser comer nozes. Este estudo visa esclarecer os efeitos da ingestão de peixes gordurosos em comparação com nozes nos fatores de risco cardiovascular e nos níveis de POPs em pacientes com sobrepeso ou obesidade com risco de DCV. 2.0 A resistência à insulina está intimamente relacionada à obesidade abdominal e é acompanhada por uma série de alterações nos fatores de risco cardiometabólicos, incluindo baixo colesterol HDL, triglicerídeos altos e inflamação subclínica (mostrada como PCR alta), distúrbios que levam à DCV. Outras características incluem altos níveis de adipocinas (leptina, visfatina) e diminuição da adiponectina, um hormônio sensibilizador da insulina. Clinicamente, a presença de três ou mais dos cinco fatores de risco, a saber, obesidade abdominal, colesterol HDL baixo, triglicerídeos elevados, glicemia de jejum elevada e hipertensão arterial, caracteriza a síndrome metabólica. A resistência à insulina pode ser medida com mais precisão pelo método de grampo euglicêmico hiperinsulinêmico, mas esse método é demorado e só pode ser aplicado a amostras limitadas. Clinicamente, a resistência à insulina é sugerida pelo alto peptídeo C. O índice de avaliação do modelo de homeostase pode ser calculado para estimar a resistência à insulina (HOMA-IR) usando glicose em jejum e níveis de insulina. 3.1 Obesidade e POPs Os fatores que afetam a homeostase entre os POPs armazenados no tecido adiposo e as concentrações sanguíneas circulantes não são claros. Níveis de POP mais altos e mais baixos foram relatados em indivíduos obesos versus magros. Essas associações podem diferir de acordo com o composto e a exposição prévia. PCBs menos clorados, diclorodifenildicloroetileno (DDE) e dioxina mostraram razão de chances ajustada de 2-3 para obesidade abdominal em dados de idosos. Como os estudos são em sua maioria transversais ou obtiveram dados sobre a mudança de peso retrospectivamente, a causa entre os níveis de POP e a obesidade permanece especulativa. A perda de peso reduz o armazenamento de tecido adiposo, aumentando as concentrações no sangue a curto prazo, embora a perda drástica de peso diminua a carga corporal total. 3.3 Peixe de viveiro como fonte de POPs - estudos da Noruega Um estudo muito citado publicado em 2004 constatou que o salmão de viveiro tinha cargas de POP significativamente maiores do que o salmão selvagem e que o salmão de viveiro da Europa estava significativamente mais contaminado do que o salmão de viveiro da América do Sul e do Norte. Desde então, é provável que os níveis de alguns POPs, como as dioxinas, tenham diminuído, já que a alimentação atual da aquicultura é cada vez mais baseada em óleos vegetais. No entanto, outros contaminantes como OPs e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAH), que são onipresentes em óleos vegetais, estão amplamente presentes em peixes cultivados. Recentemente, quantidades significativas de POPs foram relatadas no salmão norueguês. É importante ressaltar que as proporções de ácidos graxos n-3 diminuíram cerca de 50%. Altos níveis de POPs foram mostrados em populações norueguesas costeiras, bem como associações entre consumo de alimentos marinhos e concentrações de POPs (26, 27). Estudos posteriores mostraram que o peixe oleoso é a principal fonte de PCBs e dioxinas em consumidores de peixe altos e representativos da população na Noruega. Correlações claras foram mostradas entre as ingestões estimadas e as concentrações sanguíneas de POPs. 4.1 Nozes e DCV Revisões sistemáticas e meta-análises realizadas nos últimos anos apoiam fortemente uma associação protetora entre comer nozes e DCV. Três metanálises apareceram em 2014. Estudos descobriram que a ingestão de nozes estava inversamente associada à doença isquêmica do coração, DCV geral e mortalidade por todas as causas, mas não significativamente associada ao diabetes e ao derrame. Foi encontrada uma associação inversa entre comer nozes e incidência de doença cardíaca isquêmica e diabetes, mas não com acidente vascular cerebral. Encontrou-se uma relação dose-resposta linear entre o consumo de nozes e o risco de doença arterial coronariana (DAC), onde o risco de DAC diminuiu 5% para cada porção/semana. O ensaio dietético randomizado forneceu evidências experimentais para apoiar o efeito protetor das nozes na DCV. Os participantes com idades entre 55 e 80 anos e com alto risco de DCV foram aleatoriamente designados para uma das três intervenções dietéticas: dieta mediterrânea suplementada com azeite virgem ou nozes (aproximadamente 30 g/dia de nozes mistas) ou dieta com baixo teor de gordura. O desfecho primário foi a taxa de eventos cardiovasculares maiores (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte por causas cardiovasculares) e o acompanhamento médio foi de 4,8 anos. A taxa de risco ajustada multivariável para o grupo designado para uma dieta mediterrânea com nozes foi de 0,72 versus o grupo controle. 4.2 Nozes e peso corporal Embora as nozes sejam um alimento denso em energia, comer nozes não parece estar associado ao aumento do peso corporal. A meta-análise realizada em 2013 encontrou 33 ensaios clínicos relevantes sobre a ingestão de nozes que forneceram resultados de peso corporal. Em comparação com as dietas de controle, as dietas enriquecidas com nozes não aumentaram o peso corporal, o IMC ou a circunferência da cintura. Os efeitos das nozes na energia foram resumidos recentemente. As nozes são caracterizadas por terem alto valor de saciedade, levando a fortes respostas dietéticas compensatórias, ineficiência na absorção da energia que contêm e aumento da oxidação de gordura. 4.3 Nozes e fatores de risco cardiometabólico Vários mecanismos foram examinados em estudos experimentais fornecendo explicações putativas dos efeitos protetores das nozes na DCV. Os efeitos foram demonstrados principalmente com nozes, avelãs, amêndoas e pistache. Comer nozes demonstrou melhorar a função endotelial em adultos com sobrepeso e obesidade visceral. As dietas mediterrâneas suplementadas com azeite ou nozes reduziram a pressão arterial ambulatorial de 24 horas, o colesterol total e a glicemia de jejum e reverteram a síndrome metabólica e mudaram as subfrações de lipoproteínas para um padrão menos aterogênico. As dietas enriquecidas com avelãs melhoraram a função endotelial, preveniram a oxidação do LDL e diminuíram os marcadores inflamatórios, além dos efeitos hipolipemiantes. As nozes podem ser uma alternativa aos peixes gordurosos na dieta, tanto para pessoas que desejam seguir dietas vegetarianas quanto para aquelas que desejam evitar contaminantes e para melhorar os fatores de risco de DCV em pessoas de alto risco. No entanto, não temos conhecimento de estudos que compararam fatores de risco de DCV em dietas que incluem nozes versus peixes gordurosos.

5.0 Objetivos do estudo e principais hipóteses

1. a um grupo de controle que não consome nozes ou peixes gordurosos
2. a um grupo que consome peixe gordo

Hipóteses:

1. Os pesquisadores levantam a hipótese de que o consumo de peixes gordurosos aumentará os níveis de POPs em homens e mulheres noruegueses com sobrepeso e obesidade.
2. Os pesquisadores levantam a hipótese de que o consumo de peixes gordurosos alterará os marcadores de risco cardiometabólico em homens e mulheres noruegueses com sobrepeso e obesidade.
3. Os pesquisadores levantam a hipótese de que o consumo de nozes melhorará os marcadores de riscos cardiometabólicos em homens e mulheres noruegueses com sobrepeso e obesidade, tanto em comparação com um grupo de controle que não consome nozes quanto com o grupo que consome peixes gordurosos. Variáveis, acompanhamento e endpoints: As visitas clínicas serão agendadas em intervalos quinzenais durante as primeiras 12 semanas para garantir a estabilidade do peso corporal em ambos os grupos e a adesão. Os sinais vitais e o peso serão medidos nas visitas de maneira padronizada. Uma subamostra de 15 participantes em cada um dos grupos de peixe, nozes e controle será submetida a um clamp euglicêmico hiperinsulinêmico para avaliação da sensibilidade e resistência à insulina no início e após três meses. Para análises de POPs, as amostras serão congeladas a -70 graus Celsius e analisadas em lotes para os seguintes 21 POPs, que são suspeitos de atuar fortemente como desreguladores endócrinos e metabólicos:14 PCBs, incluindo PCBs semelhantes a dioxinas e PCBs não semelhantes a dioxinas, 5 , éter 2,2',4,4'-tetra-bromobifenílico e 1 dioxina. Poder: Estudos semelhantes ao atual não foram realizados anteriormente para ajudar no cálculo do tamanho da amostra, no entanto, isso é tentado. Em um período de seis meses, uma mudança possivelmente clinicamente relevante nos POPs pode ser um aumento de 15-20% - esta também é a diferença nos PCBs entre consumidores representativos e altos na Noruega (29). O estudo incluirá 40 participantes em cada grupo para permitir a desistência de um total de 120 participantes. Significado clínico do estudo: Se um aumento nos níveis de POP for observado e correlacionado com riscos cardiometabólicos, isso pode indicar a necessidade de examinar mais detalhadamente a relação causal entre POPs e doenças cardiometabólicas e fatores de risco, particularmente diabetes tipo 2. Se comer peixe gordo promove risco cardiometabólico, isso pode indicar a necessidade de reavaliar as recomendações dietéticas atuais. Se comer nozes melhora os fatores de risco de DCV em comparação com não comer nozes ou comer peixe gordo, isso pode ser uma informação dietética importante para populações com alto risco de DCV.

4.3 Análises estatísticas A análise estatística seguirá o princípio de intenção de tratar, com análises complementares adicionais da população por protocolo. A análise de dados para alterações em POPs e fatores de risco de DCV incluirá todos os indivíduos randomizados que concluírem a primeira fase do estudo de 12 semanas (análise de intenção de tratar - resultado primário). Esta análise será repetida incluindo apenas os participantes do protocolo que registraram mais de 80% de conformidade com os alimentos atribuídos (análise completa - resultado secundário). As comparações entre os grupos de mudanças nos POPs e nos fatores de risco de DCV serão realizadas usando o teste t de amostras independentes. O estudo irá comparar o grupo dos peixes com os controles, e com o grupo das nozes. As comparações dentro do grupo serão realizadas usando o teste t pareado. Valores de p < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.