膝关节置换术后高血糖

目的

降低初次膝关节置换术后假体关节感染 (PJI) 的风险。

目的是研究：

• 膝关节置换术后存在术后高血糖症。
• 如果伤口干扰的风险增加
• 如果 PJI 的风险增加。
• 如果其他并发症、再入院和死亡的风险增加。
• 如果术后高血糖在全身麻醉后比脊髓麻醉更常见。
• 如果出现高血糖的患者住院时间更长。

背景

术后高血糖症是胰岛素抵抗的结果，可能发生在其他方面健康的非糖尿病患者在进行简单的择期手术后（Thorell 等人，1999 年）。 高血糖与 PJI 风险增加有关（Mraovic 等人，2011 年），并且是许多常见术后并发症的危险因素（van den Berghe 等人，2001 年）。

自千禧年以来，瑞典的膝关节置换手术增加了一倍多，2016 年有超过 14,000 例初次膝关节置换手术。 初次膝关节置换术后翻修的风险是世界上最低的（全膝关节置换术后 10 年低于 5%）（SKAR 2017）。 然而，在最近 10 年中，与前 10 年相比，由于感染导致翻修的风险有所增加。 PJI 是一种罕见的并发症，发生率为 1% - 1.5% (SKAR 2017)，但对患者来说是毁灭性的，对医疗保健和社会来说也是一种昂贵的并发症。

2009 年至 2013 年期间，瑞典开展了假肢相关感染应停止项目 (PRISS)。 该项目的目的是通过优化程序将膝关节和髋关节置换术中发生 PJI 的风险减半。 瑞典所有进行膝关节和髋关节置换手术的医院都参与了 (www.lof.se)。 PRISS 项目除其他外，产生了文件/建议，包括对四个重要领域内最知名知识的汇编和评估；危险因素和优化、预防性抗生素使用、随访和感染登记以及优化手术室环境。 这些文件每两年更新一次，或者在有新知识的情况下更新一次。 专家组在风险因素和优化方面要求的问题之一是进一步研究是否对未知糖尿病患者进行高血糖筛查对 PJI 的风险有影响 (www.lof.se)。

术后高血糖已被证明相对常见（Pili-Floury 等人 2009 年，Jämsen 等人 2015 年）。 Pili-Floury 等人。 (2009) 表明，29/38 名术前无糖尿病病史的患者在关节置换术后的头两天出现高血糖。 芬兰一家医院的一项研究发现，该研究中四分之一 (47/191) 的髋关节和膝关节置换术患者患有糖尿病前期（空腹血糖升高和/或糖耐量降低），而这些患者中有一半 (24/47) ) 出现围手术期高血糖症（Jämsen 等人，2015 年）。

胰岛素抵抗的预防和治疗已被证明对手术后的发病率、死亡率和恢复有影响（Ljungqvist 等人，2007 年）。 有人建议使用硬膜外镇痛、微创手术技术、最佳疼痛控制和术前碳水化合物治疗可以避免胰岛素抵抗 (Ljungqvist 等人 2007)。 全身麻醉在瑞典变得越来越普遍，2016 年 30% 的手术使用了全身麻醉，但医院之间的差异很大。 在瑞典，微创手术有时用于单间室膝关节置换术 (UKA)，但不用于全膝关节置换术 (TKA) (SKAR 2017)。 医院使用标准化的多模式疼痛控制，包括局部浸润镇痛 (LIA)，而术前碳水化合物治疗的使用可能有所不同。

瑞典没有一般性建议在膝关节置换术患者术前或术后测量空腹血糖水平和/或 HBA1c，除非他们已诊断出糖尿病。 在瑞典膝关节置换术登记处 (SKAR) 对 2017 年瑞典所有 74 家进行膝关节置换术的医院进行的一项调查中，只有 5 家医院常规获得空腹血糖 (fP-Glucose)。 在这些医院中，血糖水平升高的患者会被送往初级保健机构进行进一步检查。 此类患者的数量未知。

工作计划

1. 研究人群 2019 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日在大容量医院接受初次膝关节置换术手术的所有患者将被邀请参加该研究，大约 2,000 名患者。 该手术将在 SKAR 中注册，瑞典所有进行膝关节置换术的医院都会向该数据库报告其膝关节置换术（初次手术、翻修手术和再手术）。 登记册的有效性被认为是高的（覆盖率 100%，完整性 97%，响应率 99%）（SKAR 2017）。 所有注册的变量都在变量列表（附件 1）中显示和描述。

2. 血浆葡萄糖 除 fP-葡萄糖测量外，每家医院的术前、术中和术后常规将与往常一样。 手术后第二天早上，将使用每家医院的常规血液样本测量 fP-Glucose。 血浆中的葡萄糖水平报告为毫摩尔每升 (mmol/L)。 根据北欧参考区间项目 (NORIP)，静脉和毛细血管 fP-葡萄糖的参考区间为 4.2-6.3 mmol/L，即与世界卫生组织 (WHO) 的参考值 <6.1 mmol/L 略有不同。

   测试结果将记录在表格（附件 2）中，其中包括患者的个人身份证明 (ID)、fP-葡萄糖测量日期、患者是否患有糖尿病（1 型或 2 型）以及是否患有糖尿病糖尿病用什么治疗（饮食、药片、胰岛素）。 该表格将被发送到 SKAR 并输入到一个单独的文件中，该文件可以链接到 SKAR 数据库。 使用 SKAR 将提供有关参与研究的患者比例的信息，以及他们在进一步手术或并发症方面的随访信息。

3. 假体关节感染 初次膝关节置换术后因感染或疑似感染等原因进行的翻修和再手术均在SKAR登记（附件1）。 因感染或疑似感染而无需手术治疗的患者分别记录在各医院的科室当地感染登记册中。
4. 其他并发症、再入院和死亡率 SKAR 与国家卫生和福利委员会一起检查了国家患者登记册 (NPR) 中出现的 ICD10 和北欧医学统计委员会代码（NOMESCO，一种外科手术分类）入院期间和膝关节置换术后。 这导致了更长的代码列表，这些代码可能代表在住院期间或手术后 90 天和 1 年内再次入院时发生的不良事件 (SKAR)。 SKAR 会将注册患者的数据发送给执行匹配的 NPR。 NPR 将检查他们在住院期间或手术后 1 年内是否收到与不良事件定义相对应的 ICD10 和/或程序代码。
5. 住院时间 每位患者的住院时间是从每个站点的骨科部门使用的电子记录系统中获得的。

6. 统计数据 这项基于注册的观察性研究的主要目的是调查膝关节置换术后高血糖的常见程度。 次要目的是调查高血糖患者是否会增加 PJI 或不良事件的风险，以及全身麻醉后高血糖是否比腰麻更常见。

   瑞典高血糖患者的比例未知。 该研究将在每年大约进行 400-800 次膝关节置换术的大型关节置换术单位进行。 假设高血糖患者的比例与芬兰的研究相似，即 25% (Jämsen et al. 2015)，则医院在一年内总共进行了 1800 例初次膝关节置换术，并且 80%​​ 的患者接受参与该研究将导致 450 名患者出现高血糖症。 这将为评估有关感染和不良事件的风险提供合理的材料。

7. 伦理学 在瑞典的一些医院，fP-葡萄糖是常规检查，而在计划研究的医院中则不是。 然而，在手术后第二天的早晨，血红蛋白值会被常规控制并在所包括的医院进行。 从与手指或静脉中采集血红蛋白相同的碎片中，可以获得 fP-葡萄糖。 手指或静脉中的碎片可能会很痛，患者会立即感到不愉快，但这种额外的测试不会引起任何进一步的不适。 将向患者发送有关该研究的书面信息（附件 2）以及每家医院的术前访视邀请。 在术前访问中，如果需要，患者可以进一步提问。 考虑到患者的完整性，所有结果都将在汇总级别上呈现，并且材料相对较大，个人识别的风险可能被视为可以忽略不计。

重要性

目前，我们尚不清楚未确诊糖尿病患者膝关节置换术后高血糖的发生率及其对结果的影响。 假体关节感染对患者来说是一种毁灭性的并发症，对医疗保健和社会来说代价高昂。 如果术后高血糖是 PJI 发展的一个危险因素，它可能是一个可以通过预防和/或治疗改变的危险因素。

通过纳入接受初次膝关节置换术的患者，我们将了解未确诊糖尿病且术后葡萄糖值升高的患者比例，并评估这些患者是否会增加 PJI 或其他不良事件的风险。

此外，近年来，关节置换手术期间的全身麻醉在瑞典变得越来越流行。 然而，有人提出全身麻醉可能会增加手术后高血糖的风险（Ljungqvist 等人，2007 年）。 因此，这项研究可以帮助我们找出是否是这种情况。

根据研究结果，可能需要继续研究以评估一般术前筛查对关节置换术患者的可能益处。

附加/安全

初级保健将对术后 fP-葡萄糖水平升高的患者进行随访。 在 fP-葡萄糖水平与糖尿病相关的情况下，将遵循部门的常规。

时间框架 如果授予所有权限，数据收集将从 2019 年 1 月 1 日开始，并持续到 19 年 12 月 31 日。 在 2019-2020 年期间，患者将在 SKAR 以及医学期刊和当地感染登记处进行跟踪。 当最后一名患者被包括在内时，我们可能有可能在所包括的医院中提供膝关节置换术后高血糖的频率。 来自 NPR 的参与研究患者的数据可能要到 2020 年春季才能准备好。 在 2020 年夏季，我们可能会从患者登记册中获得手术后前 90 天内并发症、再入院和死亡的数据，并能够进行短期随访。 在 2021 年春季，我们可能会收到 NPR 为期 1 年的跟进。