Iperglicemia postoperatoria dopo intervento chirurgico di artroplastica primaria del ginocchio

Scopo

Per ridurre il rischio di infezione dell'articolazione protesica (PJI) dopo l'intervento chirurgico di artroplastica primaria del ginocchio.

Gli obiettivi sono studiare:

• la presenza di iperglicemia postoperatoria dopo l'artroplastica del ginocchio.
• se vi è un aumentato rischio di disturbo della ferita
• se c'è un aumentato rischio di PJI.
• se vi è un aumentato rischio di altre complicanze, ricoveri e mortalità.
• se l'iperglicemia postoperatoria è più comune dopo l'anestesia generale rispetto a quella spinale.
• se i pazienti che sviluppano iperglicemia hanno una degenza ospedaliera più lunga.

Sfondo

L'iperglicemia postoperatoria è una conseguenza dell'insulino-resistenza che può manifestarsi in pazienti altrimenti sani non diabetici dopo chirurgia elettiva non complicata (Thorell et al. 1999). L'iperglicemia è stata associata ad un aumentato rischio di PJI (Mraovic et al. 2011) e ad essere un fattore di rischio in molte complicanze postoperatorie comuni (van den Berghe et al. 2001).

La chirurgia dell'artroplastica del ginocchio in Svezia è più che raddoppiata dal millennio con oltre 14.000 artroplastiche primarie del ginocchio nel 2016. Il rischio di revisione dopo un'artroplastica primaria del ginocchio è il più basso riportato al mondo (meno del 5% dopo 10 anni di artroplastica totale del ginocchio) (SKAR 2017). Tuttavia negli ultimi 10 anni il rischio di revisione per infezione è aumentato rispetto ai 10 anni precedenti. La PJI è una complicanza non comune, 1% - 1,5% (SKAR 2017), ma devastante per il paziente e costosa per l'assistenza sanitaria e la società.

Nel periodo 2009-2013 è stato realizzato in Svezia il progetto PRISS (Prosthetic Related Infections Shall be Stopped). Lo scopo di quel progetto era dimezzare il rischio di PJI nelle artroprotesi del ginocchio e dell'anca ottimizzando le routine. Hanno partecipato tutti gli ospedali che eseguono interventi di artroplastica del ginocchio e dell'anca in Svezia (www.lof.se). Il progetto PRISS ha prodotto, tra l'altro, documenti/raccomandazioni tra cui una raccolta e una valutazione delle conoscenze più note in quattro aree importanti; fattore di rischio e ottimizzazione, antibiotici profilattici, follow-up e registrazione delle infezioni e ambiente ottimale della sala operatoria. Questi documenti vengono aggiornati ogni due anni o in caso di nuove conoscenze. Una delle questioni che il gruppo di esperti, nell'ambito dei fattori di rischio e dell'ottimizzazione, ha richiesto era un'ulteriore ricerca riguardante se lo screening per l'iperglicemia nei pazienti con diabete sconosciuto ha un effetto sul rischio di PJI (www.lof.se).

È stato dimostrato che l'iperglicemia postoperatoria è relativamente comune (Pili-Floury et al. 2009, Jämsen et al. 2015). Pili-Floury et al. (2009) hanno mostrato che 29/38 pazienti senza una storia medica di diabete prima dell'intervento chirurgico sono diventati iperglicemici per i primi due giorni successivi all'intervento di artroplastica. Uno studio condotto da un ospedale finlandese ha rilevato che un quarto (47/191) dei pazienti sottoposti a protesi di anca e ginocchio inclusi nello studio presentava pre-diabete (aumento della glicemia a digiuno e/o ridotta tolleranza al glucosio) e metà di questi pazienti (24/47 ) hanno sviluppato iperglicemia perioperatoria (Jämsen et al. 2015).

È stato dimostrato che la prevenzione e il trattamento dell'insulino-resistenza hanno un effetto su morbilità, mortalità e recupero dopo l'intervento chirurgico (Ljungqvist et al. 2007). È stato suggerito che l'insulino-resistenza può essere evitata utilizzando l'analgesia epidurale, la tecnica chirurgica minimamente invasiva, il controllo ottimale del dolore e il trattamento preoperatorio con carboidrati (Ljungqvist et al. 2007). L'anestesia generale è diventata più comune in Svezia ed è stata utilizzata nel 30% degli interventi chirurgici nel 2016 con grandi variazioni tra gli ospedali. La chirurgia mini-invasiva è talvolta utilizzata nell'artroplastica unicompartimentale del ginocchio (UKA) ma non nell'artroplastica totale del ginocchio (TKA) in Svezia (SKAR 2017). Gli ospedali utilizzano il controllo del dolore multimodale standardizzato, inclusa l'analgesia per infiltrazione locale (LIA), mentre l'uso del trattamento preoperatorio con carboidrati può variare.

Non ci sono raccomandazioni generali in Svezia per misurare i livelli di glucosio a digiuno e/o HBA1c prima o dopo l'intervento nei pazienti con artroplastica del ginocchio a meno che non abbiano diagnosticato il diabete. In un sondaggio condotto dallo Swedish Knee Arthroplasty Register (SKAR) a tutti i 74 ospedali svedesi che eseguivano interventi di artroplastica del ginocchio nel 2017, solo 5 ospedali ottenevano regolarmente la glicemia plasmatica a digiuno (fP-Glucose). In questi ospedali, i pazienti con livelli elevati di glucosio vengono sottoposti alle cure primarie per ulteriori accertamenti. Il numero di tali pazienti è sconosciuto.

Piano di lavoro

1. Popolazione dello studio Tutti i pazienti operati con un'artroplastica primaria del ginocchio dal 1 gennaio 2019 al 31 dicembre 2020 in ospedali ad alto volume saranno invitati a partecipare allo studio, circa 2.000 pazienti. L'operazione sarà registrata nello SKAR a cui tutti gli ospedali che eseguono interventi di artroplastica del ginocchio in Svezia segnalano le loro artroplastiche del ginocchio (primarie, revisioni e reinterventi). La validità del registro è stata considerata elevata (copertura 100%, completezza 97% e tasso di risposta 99%) (SKAR 2017). Tutte le variabili registrate sono riportate e descritte nell'elenco delle variabili (allegato 1).

2. Glicemia plasmatica Le routine pre, per e postoperatorie in ogni ospedale saranno le solite, ad eccezione di quella per la misurazione della fP-glucosio. Al mattino del giorno dopo l'intervento, verrà misurato il fP-Glucosio, utilizzando la normale routine per i prelievi di sangue in ogni ospedale. Il livello di glucosio nel plasma è riportato come millimoli per litro (mmol/L). Secondo il Nordic Reference Interval Project (NORIP) l'intervallo di riferimento per fP-Glucosio venoso e capillare è 4,2-6,3 mmol/L, cioè leggermente diverso dal valore di riferimento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che è <6,1 mmol/L.

   L'esito del test sarà documentato su un modulo (allegato 2) che riporta i dati anagrafici (ID) del paziente, la data della misurazione fP-Glucosio, se il paziente è affetto o meno da diabete (tipo 1 o 2) e in caso di diabete quale trattamento (dieta, compresse, insulina). Il modulo verrà inviato a SKAR e inserito in un file separato che può essere collegato al database SKAR. L'utilizzo dello SKAR fornirà informazioni sulla percentuale di pazienti che partecipano allo studio e sul loro follow-up rispetto a ulteriori interventi chirurgici o complicanze.

3. Infezione della protesi articolare Revisioni e reinterventi dovuti a infezione o sospetta infezione nonché ad altre cause dopo l'artroplastica primaria del ginocchio sono registrati nello SKAR (allegato 1). I pazienti trattati per infezione o sospette infezioni che non richiedono intervento chirurgico sono documentati rispettivamente nel registro delle infezioni locale del dipartimento presso ciascun ospedale.
4. Altre complicanze, ricoveri e mortalità Lo SKAR ha esaminato insieme al National Board of Health and Welfare i codici ICD10 e Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO, una classificazione delle procedure chirurgiche) presenti nel National Patient Register (NPR) durante il ricovero per e dopo l'artroplastica del ginocchio. Ciò ha portato a un elenco più lungo di codici che possono rappresentare eventi avversi quando si verificano durante la degenza ospedaliera o in riammissioni entro 90 giorni e 1 anno dall'intervento (SKAR). Lo SKAR invierà i dati sui pazienti registrati al NPR che esegue la partita. L'NPR verificherà se durante la degenza ospedaliera o entro 1 anno dall'intervento hanno ricevuto ICD10 e/o codici di procedura che corrispondono alla definizione di eventi avversi.
5. Durata della degenza La durata della degenza di ciascun paziente è ricavata dal sistema di registrazione elettronica utilizzato dai reparti ortopedici di ciascuna sede.

6. Statistiche L'obiettivo principale di questo studio osservazionale basato su registri è indagare quanto sia comune l'iperglicemia postoperatoria dopo l'artroplastica del ginocchio. L'obiettivo secondario è indagare se i pazienti iperglicemici hanno un aumentato rischio di PJI o eventi avversi e se l'iperglicemia è più comune dopo l'anestesia generale rispetto a quella spinale.

   La percentuale di pazienti con iperglicemia in Svezia non è nota. Lo studio deve essere eseguito presso grandi unità di artroplastica che eseguono circa 400-800 artroprotesi di ginocchio/anno. Supponendo che la percentuale di pazienti con iperglicemia sia simile a quella dello studio finlandese, ovvero il 25% (Jämsen et al. 2015), gli ospedali insieme eseguono 1800 artroprotesi primarie di ginocchio durante un anno e che l'80% dei pazienti accetta di partecipare a lo studio, risulterebbe in 450 pazienti con iperglicemia. Ciò fornirebbe un materiale ragionevole per la valutazione dei rischi relativi alle infezioni e agli eventi avversi.

7. Etica In alcuni ospedali in Svezia, fP-glucosio è una routine mentre in quegli ospedali inclusi nello studio pianificato non lo è. Tuttavia al mattino il giorno dopo l'intervento il valore dell'emoglobina viene controllato di routine ed eseguito presso gli ospedali inclusi. Dalla stessa scheggia in cui viene prelevata l'emoglobina nel dito o nella vena, si può ottenere fP-glucosio. La scheggia nel dito o nella vena può essere dolorosa e vissuta come spiacevole dai pazienti all'istante, ma questo test aggiuntivo non causerà alcun ulteriore disagio. I pazienti riceveranno informazioni scritte (allegato 2) sullo studio insieme all'invito per la visita preoperatoria presso ciascun ospedale. Alla visita preoperatoria il paziente ha la possibilità di porre ulteriori domande se richiesto. Considerando l'integrità dei pazienti, tutti i risultati saranno presentati a livello aggregato e il materiale è relativamente ampio e il rischio per l'identificazione individuale può essere considerato trascurabile.

Importanza

Attualmente, non abbiamo alcuna conoscenza sulla prevalenza dell'iperglicemia postoperatoria dopo l'artroplastica del ginocchio in pazienti senza diabete diagnosticato o il suo effetto sull'esito. L'infezione delle protesi articolari è una complicanza devastante per i pazienti, oltre che costosa per l'assistenza sanitaria e per la società. Se l'iperglicemia postoperatoria dovesse essere un fattore di rischio nello sviluppo di PJI, potrebbe essere un fattore di rischio modificabile mediante prevenzione e/o trattamento.

Includendo i pazienti che hanno subito un'artroplastica primaria del ginocchio, acquisiremo conoscenze sulla proporzione di pazienti senza diabete diagnosticato con elevati valori di glucosio postoperatorio e valuteremo se tali pazienti corrono un aumentato rischio di PJI o altri eventi avversi.

Inoltre, l'anestesia generale durante l'intervento di artroplastica è diventata più popolare in Svezia negli ultimi anni. Tuttavia, è stato suggerito che l'anestesia generale può aumentare il rischio di iperglicemia dopo l'intervento chirurgico (Ljungqvist et al. 2007). Pertanto, questo studio può aiutarci a scoprire se questo è il caso o meno.

A seconda dei risultati dello studio, potrebbe essere necessaria una continuazione per valutare il possibile beneficio di uno screening preoperatorio generale nei pazienti sottoposti ad artroplastica.

Aggiuntivo/Sicurezza

I pazienti con elevati livelli postoperatori di fP-Glucosio saranno seguiti dall'assistenza primaria. In caso di livelli di fP-Glucosio associati a diabete verranno seguite le routine del reparto.

Tempistica La raccolta dei dati inizierà il 1° gennaio 2019 se tutte le autorizzazioni saranno concesse e proseguirà fino al 31 dicembre 19. Durante il 2019-2020 i pazienti saranno seguiti nello SKAR, nonché nelle riviste mediche e nei registri delle infezioni locali. Quando viene incluso l'ultimo paziente, potremmo avere la possibilità di presentare la frequenza dell'iperglicemia dopo l'intervento di artroplastica del ginocchio negli ospedali inclusi. I dati del NPR per i pazienti che partecipano allo studio probabilmente non saranno pronti fino alla primavera del 2020. Nell'estate 2020 potremmo avere i dati del registro dei pazienti per complicanze, riammissione e morte durante i primi 90 giorni dopo l'intervento ed essere in grado di presentare un breve follow-up. Durante la primavera del 2021 potremmo avere il follow-up di 1 anno dall'NPR.