还原博莱霉素在电化学治疗中的作用 (BLESS)

介绍

电穿孔 电穿孔是一种将细胞暴露于外部电场，导致细胞膜通透性增加的方法[1]。 电穿孔用于将药物引入细胞，而不影响细胞内细胞器或细胞活力。 通过诱导这种反应，通常非渗透性的药物，例如 亲水性化疗药物如博来霉素，会通过扩散进入细胞，从而增强细胞毒作用[2, 3]。 电穿孔和化疗的结合称为电化学疗法（ECT）。 电脉冲的应用会引起血管收缩，由于血流量减少而导致药物滞留 - 这称为血管锁 [4, 5]。 此外，与化疗联合使用时，电穿孔还具有血管破坏作用[4]。 ECT 会损害肿瘤脉管系统，导致由于缺乏氧气、营养物质和废物积累而导致肿瘤细胞死亡的额外级联反应[5]。 这些血管变化在肿瘤中比在正常组织中持续时间更长[6]。

电化学疗法ECT是化疗和电穿孔的结合，其中静脉内或瘤内注射化疗后向肿瘤施用电脉冲。 ECT已被证明可有效治疗皮肤恶性肿瘤，并被确立为皮肤原发性和继发性皮肤肿瘤以及溃疡性恶性伤口的标准治疗方法[7, 8]。 ECT 通常用作一次性治疗，但如有必要可以重复。

博来霉素是ECT的首选药物；它对正常细胞毒性低，电穿孔后疗效增幅最大，细胞毒作用增强300至5.000倍[9]。 根据肿瘤位置和大小，ECT 在全身或局部麻醉下进行。 患者偏好和机构实践也被考虑在内[8]。

博来霉素是一种源自轮枝链霉菌的抗肿瘤药物，用于治疗多种恶性肿瘤，例如淋巴瘤和睾丸癌[11]。 博来霉素会产生单链和双链 DNA 断裂，即一分子博莱霉素可引起 10-15 个 DNA 链断裂 [12]。 由于其亲水性，博莱霉素进入细胞受到限制，并通过内吞过程发生[13]。 博来霉素以两种方式导致细胞死亡，具体取决于所使用的剂量：1) 如果使用较低量的博莱霉素（数千个博来霉素分子），则细胞停滞在 G2-M 期，增大并变成多核，并通过坏死缓慢死亡； 2) 如果使用较大量（数百万个博莱霉素分子），假性凋亡会在几分钟内杀死细胞 [12, 14]。

最近，研究表明博莱霉素的二糖部分有助于癌细胞的摄取。 有人认为，与肿瘤细胞糖酵解增强相关的受体上调可能是博莱霉素选择性靶向肿瘤细胞的原因[51]。

博来霉素被一种酶——博来霉素水解酶——降解，这种酶存在于各种正常组织中[11]。 皮肤和肺部中这种酶的浓度较低，这可能会导致这些器官受到的伤害增加 [15, 16]。 丹麦药品管理局 (DMA) 在其产品摘要中指出，一半接受博来霉素的患者会出现与皮肤相关的伤害（红斑、色素沉着过度、皮纹或疼痛），十分之一会出现肺部反应，少数 (1%) 死于肺纤维化[15]。 一些研究观察到，博莱霉素发生肺毒性的风险随着年龄、药物剂量以及伴随的氧疗和胸部放射治疗而增加[16]。

由于危害与博来霉素的累积剂量有关，因此需要研究是否可以减少剂量以最大程度地降低危害风险并保持相同的功效。 这也可能使一些不符合资格的脆弱患者有资格接受 ECT 治疗，例如发生肺毒性风险较高的肺癌患者。

皮肤恶性肿瘤 很大一部分癌症患者会出现皮肤转移（约 10%），这些转移通常会渗出、出血或有异味 [17, 18]。 因此，转移可能会影响患者的生活质量[19, 49]。 皮肤转移对患者产生负面影响，即自尊、身体形象和性行为，以及与挫败感和权力丧失相关的感觉[21, 22]。 大多数癌症患者接受化疗或免疫治疗，但有些癌症对这些标准治疗没有反应[23]。 ECT 可用于治疗此类癌症，增强姑息治疗和生活质量 [3, 24]。 最常见的皮肤转移源自乳腺癌并发生在胸部区域，但也可能发生在身体的任何部位并源自大多数癌症类型[20]。 皮肤恶性肿瘤的大小可以从几毫米到非常大，并且可以是局灶性的或广泛的。

电化学疗法的临床经验 1993 年，Belehradek 及其同事发表了第一个使用博莱霉素对 8 名患者进行 ECT 的临床试验，表明患者对该治疗的耐受性良好，临床完全缓解率为 57% [25]。 2003 年，Gothelf 及其同事回顾了 1993 年至 2001 年间完成的 11 项临床试验，涉及总共 96 名患有 411 个肿瘤/转移灶的患者，并采用不同的方法进行治疗 [26]。 总体响应 (OR) 在 15% 到 100% 之间变化。 在 11 项调查博来霉素和 ECT 治疗皮肤恶性肿瘤的 ECT 研究中，OR 介于 22% 至 100% 之间。 三项研究脱颖而出，OR 分别为 22%、28% 和 45% [27-29]。 Domenge 于 1996 年进行的研究是最早针对 ECT 进行的研究之一，仅包括 7 名患者[27]。 在 Matthiessen 和 Kreuter 的研究中，较大的肿瘤（> 3 cm）被纳入其中。 众所周知，肿瘤的大小影响ECT治疗的反应[29]。 排除这些研究后，OR 值从 58% 到 100% 不等。 Clover 及其同事从 2020 年开始的最大规模的 ECT 博来霉素研究包括 987 名患者的 2,483 个肿瘤[30]，结果表明不同的肿瘤有不同的 OR；例如，基底细胞癌（BCC）和卡波西肉瘤（KS）的 OR 最高，分别为 96% 和 98%；而乳腺癌转移、恶性黑色素瘤 (MM) 和鳞状细胞癌 (SCC) 的反应率较低，分别为 77%、82% 和 80%。 这项研究还观察到肿瘤大小对整体肿瘤反应的影响。 在小肿瘤（<3 cm）中观察到最高的反应率。 在小型皮肤转移瘤（<2cm）中，静脉注射与瘤内注射博来霉素之间没有观察到显着的 OR 差异，但是，对于较大的皮肤转移瘤（>2cm），OR 显着（p<0.05） 静脉给药则更高（57% vs. 48%）[30]。 因此，我们的试验将根据肿瘤/转移的大小进行分层。

减少博莱霉素的临床经验 1996 年，第一个针对 6 名患者的 ECT 博莱霉素临床研究使用了 10,000 IU/m2 的博来霉素剂量 [31]（见表 1），因为内科和外科肿瘤学家认为 22,700 IU/m2 的剂量m2 - 在第一次临床试验中使用 - 太高了。 这是唯一使用该剂量的研究，从 1998 年起，大多数研究都使用 15.000 IU/m2 的标准剂量。

2016年，发表了一篇因肾功能不全而接受ECT联合博来霉素减少50%剂量（7.500 IU/m2）的患者的病例报告。 在这种情况下，观察到完全的肿瘤反应[32]。

从 2013 年到 2016 年，Rotunno 通过国际电化学疗法共享实践网络 (InspECT) 数据库确定了 57 名患者接受 ECT 治疗并减少博来霉素（7.500、10.000 或 13.500 IU/m2）[33]，原因包括肾功能下降和高血压等。年龄。 减少的博莱霉素显示出与标准博莱霉素剂量（15.000 IU/m2)，OR 为 64% 至 82%。 因此，该研究的作者认为，减少博莱霉素剂量可能与标准治疗一样有效，尤其是对于肾功能受损的患者或适合接受多个 ECT 周期的患者。 结论是需要进一步研究以找到个性化的博来霉素剂量[33]。

2018年和2021年的两项研究得出结论，减少博莱霉素剂量是老年患者可行的治疗选择，与标准剂量治疗具有同等疗效（OR 87%至100%），应考虑作为有合并症患者的治疗方法。 34、35]。 此外，在 Groselj 等人的一项研究中。从 2018 年开始，有人建议，与标准剂量相比，使用减少剂量的博莱霉素可以改善美容效果，因为愈合时间更短，纤维疤痕组织的发育也更少 [36]。

本研究中博莱霉素用量减少 50% 的理由：

根据之前的文献[32-36]，我们发现将博来霉素剂量减少50%并且在ECT治疗后仍然获得足够的总体肿瘤反应是现实的。 出于时间效率的目的，在本研究中，我们决定仅研究减少 50% 剂量的博莱霉素。 随机分配到几个博来霉素剂量水平随后将导致需要显着增加纳入的患者和/或转诊医院科室的数量，这将是耗时的并且难以在可管理的时间范围内完成。

方法 试验设计 研究设计为非劣效性研究，是一项平行双臂双盲随机临床试验，其中患者根据最大皮肤肿瘤的大小（≤ 3 cm 或 > 3 cm）进行分层，并且随后随机 (1:1) 接受标准剂量博来霉素或减少 50% 剂量的博来霉素。

盲法是由药房在随机化后混合分配的剂量方案来进行的，患者和治疗人员都将对博莱霉素剂量不知情。 必要时将按程序进行揭盲。 所有结果的揭盲将在最后一位患者评估主要终点后进行。

该研究将在丹麦的两个中心进行：罗斯基勒西兰大学医院临床肿瘤学和姑息治疗科以及哥本哈根大学医院 Herlev Gentofte 医院肿瘤科。 为期三年的研究期预计于 2024 年 10 月开始。

研究人群 患者将从肿瘤科转诊，并且必须被告知治疗方案。 考虑到肿瘤的位置和大小、患者的一般状况和预期生存率，必须评估患者是否会从治疗中受益。 应与患者合作讨论目的、可能的风险和益处。

参加本试验的适应症包括：

• 活检证实任何组织学的皮肤恶性肿瘤，其症状是出血、溃疡、渗出、气味或疼痛
• 原发性皮肤癌，包括复发性肿瘤，在其他治疗方式失败的情况下是不可能或不合适的
• 正在接受系统抗肿瘤治疗，但尽管对内脏器官的系统治疗有满意的反应，但皮肤转移仍在进展或无反应的患者
• 在向患者彻底解释其他治疗可能性后，患者对电化学疗法的偏好。有关资格标准，请参阅有关资格标准的部分。

治疗前检查和疼痛管理：

治疗前检查将在手术前一个月进行，包括原发肿瘤的诊断、TNM（肿瘤、淋巴结和转移）分类以及既往抗肿瘤治疗。 在之前的治疗中，必须注意哪些结节接受过哪种治疗。 如果结节接受放射治疗或其他局部治疗，则必须列出。 此外，还将记录病史评估、既往麻醉问题、任何其他相关病史、与其他治疗的结合以及是否存在症状。 将进行体格检查，并对肿瘤、位置和电穿孔的可用性进行临床评估。 患者的所有皮肤肿瘤都将得到治疗，但每位患者最多会登记七个肿瘤并随时间推移进行随访，并且只会选择一个肿瘤进行组织活检。

此外，还将对表现状态进行评估，并检查先前存在的疼痛问题，以制定疼痛管理计划。

治疗日麻醉 由于这是一项包括静脉注射博莱霉素治疗的研究，因此参与者在大多数情况下将接受全身麻醉，根据机构指南或标准操作程序进行[52]。 如果需要局部麻醉，也可以根据机构指南使用和管理。

博来霉素剂量 博来霉素是批准用于 ECT 的化疗药物，将根据上市许可在本试验中使用。

为了计算体表面积 (BSA)，将记录患者的身高并测量体重。 患者将接受标准剂量的博莱霉素（15.000 IU/m2 BSA) 或剂量减少 50% (7.500 IU/m2 BSA) 静脉注射。 博来霉素的输注时间较短（2-5分钟），输注完成后8分钟，药物已扩散到肿瘤组织中，此后可以施加电脉冲。

应用电脉冲 博莱霉素输注后 8 分钟将施用电脉冲。 重要的是，用电穿孔处理整个肿瘤体积及其周围组织，因此治疗中包括肿瘤周围 3 毫米的边缘。

对于电穿孔，我们使用 Cliniporator（型号 EPS02，IGEA，Carpi，意大利）方波脉冲发生器，它提供一系列 8 个连续脉冲，每个脉冲 0.1 毫秒，幅度为 1 kV/cm，频率为 1 Hz。 将根据标准操作程序[8]选择电极，具体取决于肿瘤的大小和解剖位置。

所有肿瘤都将得到治疗，但每位患者最多会跟踪七个肿瘤，并且只会选择一个肿瘤进行组织活检。

生物样本 将从肿瘤周围正常皮肤采集两份活检样本：一份在博莱霉素输注前进行，另一份在博莱霉素输注后 8 分钟进行。 在这些时间点，将从每位患者的其中一个肿瘤中采集五份活检样本；博莱霉素输注前、博莱霉素输注后2、4、6和8分钟。 在输注博来霉素之前将收集额外的肿瘤活检用于组织学分析，该活检将（患者可选）在一年后重复。 每次活检将包括 3 毫米组织，最多 0.75 毫升。

将在治疗日的预定时间点（输注博来霉素之前、施用博莱霉素后 5、10、20、30 和 40 分钟）收集六个血液样本。

血液和活组织检查（用于组织学分析的除外）将在罗斯基勒大学科学与环境系根据博莱霉素的含量进行分析。 在这里，HPLC 机器将用于检测。所有血液样本将存储在丹麦数据保护机构批准的位于新西兰地区生物银行的集体生物银行中。

随访 2 周、3 个月和 12 个月时进行强制性随访。 ECT 治疗后 30、60、120 和 180 天可以选择进行后续咨询。 这些可选咨询的必要性将由医生和患者决定。

在治疗前和所有后续咨询中，将用尺子评估每个目标肿瘤的大小并用照片记录。 3 个月和 12 个月时，将由三名独立观察员（1 名整形外科医生、1 名肿瘤学家和 1 名研究员）使用温哥华疤痕量表以及患者和观察者疤痕评估量表对伤口愈合和疤痕形成进行评估。 此外，还将进行生活质量 EORTC 调查问卷。 在所有后续咨询中，都会测量肿瘤引起的疼痛和不良事件。

对于主要和次要终点，请参阅相关章节。

用于评估生活质量的方法 患者将被要求在第 0、3 和 12 个月回答欧洲癌症研究与治疗组织 (EORTC) QLQ-C30 问卷。 该问卷旨在评估癌症患者的生活质量。

此外，如果 16 名患者单独同意，他们将在基线和第 3 个月参加定性访谈。 这是为了了解患者的治疗经历并评估 ECT 治疗对生活质量的影响。 在这项研究中，定性访谈可能会发现将患有皮肤恶性肿瘤的癌症患者与其他患者区分开来的担忧和优先事项，从而有助于充分捕捉患者的经历[38]。 为了收集患者的经历，选择半结构化访谈是因为它使研究人员可以自由地探究受访者以详细说明或遵循受访者所说的内容引入的新询问路线。

样本大小：

这是一项非劣效性研究，主要终点是比较使用两种不同剂量的博莱霉素进行 ECT 治疗三个月后肿瘤水平的总体反应。 计算适当的样本量以确定本研究中需要治疗的最小肿瘤数量，以便有足够的统计功效表明博莱霉素剂量减半并不劣于标准剂量。

为了计算样本量，我们利用连续数据的非劣效性研究公式[37]。 标准差源自 1996 年至 2021 年期间探索静脉注射博来霉素电疗法在不同肿瘤组织学中的 55 项研究 [38]。 我们假设 10% 的响应率差异是可接受的。 显着性水平设置为 0.05，功效为 80%。 根据之前五项研究的结果，观察到的辍学率为 16% [30, 39-42]，我们保守估计辍学率为 20%。 由此得出的结论是，本研究需要治疗 110 个肿瘤。 正如之前文献 [30] 中观察到的那样，预计每位患者平均评估约 2 个肿瘤，我们计划招募 55 名患者。

招募患者将从四个科室招募：分别是罗斯基勒西兰大学医院的临床肿瘤科和姑息治疗科以及整形和乳腺外科，以及赫莱乌医院的肿瘤科和整形外科。 符合治疗条件的患者可能会从丹麦各地的其他部门转诊。

试验结束 当 55 名患者入组、接受 ECT、最后一名患者完成最终预定随访（ECT 后 12 个月）时，试验将结束。