Vähennetyn bleomysiinin vaikutus sähkökemoterapiahoidossa (BLESS)

Johdanto

Elektroporaatio Elektroporaatio on menetelmä, jossa solu altistetaan ulkoiselle sähkökentälle, mikä lisää solukalvon läpäisevyyttä [1]. Elektroporaatiota käytetään lääkkeiden viemiseen soluihin vaikuttamatta solunsisäisiin organelleihin tai solujen elinkykyyn. Indusoimalla tämän vasteen lääkkeet, jotka ovat normaalisti ei-läpäiseviä, esim. hydrofiilinen kemoterapia, kuten bleomysiini, pääsee soluun diffuusion kautta, mikä lisää sytotoksista vaikutusta [2, 3]. Elektroporaation ja kemoterapian yhdistelmä tunnetaan sähkökemoterapiana (ECT). Sähköpulssien käyttö aiheuttaa verisuonten supistumista, mikä indusoi lääkkeiden jumiutumista heikentyneen verenkierron vuoksi - tätä kutsutaan verisuonilukkoksi [4, 5]. Lisäksi elektroporaatiolla on myös verisuonia häiritsevä vaikutus, kun se yhdistetään kemoterapiaan [4]. ECT vaurioittaa kasvaimen verisuonia, mikä johtaa kasvainsolujen lisäkuoleman sarjaan hapen, ravintoaineiden ja jätetuotteiden kertymisen vuoksi [5]. Nämä verisuonimuutokset ovat pitkittyneitä kasvaimissa kuin normaalikudoksessa [6].

Elektrokemoterapia ECT on kemoterapian ja elektroporaation yhdistelmä, jossa sähköpulsseja annetaan kasvaimeen suonensisäisen tai kasvaimensisäisen kemoterapian injektion jälkeen. ECT:n on osoitettu olevan tehokas ihon pahanlaatuisten kasvainten hoidossa, ja se on vakiintunut vakiohoidoksi primaaristen ja sekundaaristen ihokasvainten ja haavautuvien pahanlaatuisten haavojen hoidossa [7, 8]. ECT:tä käytetään usein kertahoitona, mutta se voidaan tarvittaessa toistaa.

Bleomysiini on ECT:n valintalääke; sillä on alhainen toksisuus normaaleille soluille ja suurin tehon lisäys elektroporaation jälkeen, mikä lisää sytotoksista vaikutusta kertoimella 300-5 000 [9]. ECT suoritetaan yleisanestesiassa tai paikallispuudutuksessa kasvaimen sijainnista ja koosta riippuen. Myös potilaiden mieltymykset ja laitoskäytännöt otetaan huomioon [8].

Bleomysiini on Streptomyces verticillus -bakteerista johdettu antineoplastinen lääke, jota käytetään useiden pahanlaatuisten kasvainten, kuten lymfooman ja kivessyövän, hoidossa [11]. Bleomysiini tuottaa yksi- ja kaksijuosteisia DNA-katkoja, eli yksi bleomysiinimolekyyli voi aiheuttaa 10-15 DNA-juosteen katkeamista [12]. Hydrofiilisen luonteensa vuoksi bleomysiinin pääsy soluihin on rajoitettua ja tapahtuu endosytoottisen prosessin kautta [13]. Bleomysiini aiheuttaa solukuoleman kahdella tavalla käytetyistä annoksista riippuen: 1) jos käytetään pienempää määrää bleomysiiniä (tuhansia bleomysiinimolekyylejä), solu pysähtyy G2-M-vaiheessa, laajenee ja muuttuu polynukleoituneeksi ja kuolee hitaasti nekroosin seurauksena; 2) jos käytetään suurempaa määrää (miljoonia bleomysiinimolekyylejä), pseudoapoptoosi tappaa solun muutamassa minuutissa [12, 14].

Äskettäin on osoitettu, että bleomysiinin disakkaridiosa helpottaa syöpäsolujen ottoa. On ehdotettu, että kasvainsoluissa lisääntyneeseen glykolyysiin liittyvän reseptoreiden noususäätely voisi olla syynä sille, että bleomysiini kohdistuu kasvainsoluihin selektiivisesti [51].

Bleomysiiniä hajottaa entsyymi - bleomysiinihydrolaasi -, jota löytyy useista normaaleista kudoksista [11]. Tätä entsyymiä on pienempi pitoisuus ihossa ja keuhkoissa, mikä voi johtaa lisääntyneisiin haitoihin näissä elimissa [15, 16]. Tanskan lääkevirasto (DMA) toteaa tuotetiivistelmässään, että puolet bleomysiiniä saavista potilaista kokee ihohaittoja (punoitus, hyperpigmentaatio, juova tai arkuus) ja kymmenesosa kokee keuhkoreaktioita, joissa vähemmistö (1 %) kuolee keuhkofibroosiin. [15]. Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että bleomysiinin aiheuttaman keuhkotoksisuuden riski kasvaa iän, lääkeannoksen sekä samanaikaisen happihoidon ja rintakehän sädehoidon myötä [16].

Koska haittoja liittyy kumulatiiviseen bleomysiiniannokseen, on toivottavaa tutkia, voidaanko annosta pienentää haittojen riskin minimoimiseksi ja saman tehon säilyttämiseksi. Tämä voi myös mahdollistaa sen, että jotkut kelpaamattomat hauraat potilaat voivat tulla kelvollisiksi ECT-hoitoon, esim. keuhkosyöpäpotilaat, joilla on suurempi riski saada keuhkotoksisuus.

Ihon pahanlaatuiset kasvaimet Merkittävä osa syöpäpotilaista kehittää ihon etäpesäkkeitä (~10 %), joista tulee usein erittäviä, verenvuotoja tai haisevia [17, 18]. Siten etäpesäkkeet voivat vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun [19, 49]. Ihon etäpesäkkeet vaikuttavat negatiivisesti potilaisiin, eli itsetuntoon, kehonkuvaan ja seksuaalisuuteen, ja tunteet liittyvät turhautumiseen ja vallan menettämiseen [21, 22]. Useimmat syöpäpotilaat saavat kemoterapiaa tai immunoterapiaa, mutta jotkut syövät eivät reagoi näihin standardihoitoihin [23]. ECT:tä voidaan käyttää tällaisiin syöpiin, mikä parantaa lievitystä ja elämänlaatua [3, 24]. Yleisimmin havaitut ihon etäpesäkkeet ovat peräisin rintasyövästä ja esiintyvät rintakehän alueella, mutta voivat ilmaantua missä tahansa kehon osassa ja olla peräisin useimmista syöpätyypeistä [20]. Ihon pahanlaatuiset kasvaimet voivat vaihdella kooltaan muutamasta millimetristä erittäin suuriin ja voivat olla fokusoituja tai laajoja.

Kliininen kokemus sähkökemoterapiasta Vuonna 1993 Belehradek ja kollegat julkaisivat ensimmäisen kliinisen ECT-tutkimuksen, jossa käytettiin bleomysiiniä kahdeksalla potilaalla, mikä osoitti, että potilaat sietävät hoitoa hyvin ja että kliininen täydellinen huhuvaste oli 57 % [25]. Vuonna 2003 Gothelf ja kollegat tarkastelivat 11 kliinistä tutkimusta, jotka saatiin päätökseen vuosina 1993–2001, ja niihin osallistui yhteensä 96 potilasta, joilla oli 411 kasvainta/etäpesäkkeitä, joita hoidettiin erilaisilla lähestymistavoilla [26]. Kokonaisvaste (OR) vaihteli 15 % ja 100 % välillä. Niissä 11 ECT-tutkimuksessa, joissa tutkittiin bleomysiiniä ja ECT-hoitoa ihon pahanlaatuisissa kasvaimissa, OR on ollut 22–100 %. Kolme tutkimusta erottuu joukosta, joiden OR on 22 %, 28 % ja 45 % [27-29]. Domengen vuonna 1996 tekemä tutkimus oli yksi ensimmäisistä ECT-tutkimuksista, ja siihen osallistui vain seitsemän potilasta [27]. Matthiessenin ja Kreuterin tutkimuksiin sisältyi suurempia kasvaimia (>3 cm). On hyvin tunnettua, että kasvaimen koko vaikuttaa ECT-hoidon vasteeseen [29]. Kun nämä tutkimukset jätetään pois, OR vaihtelee 58 prosentista 100 prosenttiin. Cloverin ja kollegoiden suurin ECT-bleomysiinitutkimus vuodelta 2020 käsitti 987 potilasta, joilla oli 2 483 kasvainta [30], ja se osoitti, että eri kasvaimilla on erilaiset OR-alueet; esimerkiksi tyvisolusyöpä (BCC) ja Kaposin sarkooma (KS) osoittavat korkeimman OR:n 96 %:lla ja 98 %:lla vastaavasti; kun taas rintasyövän etäpesäkkeillä, pahanlaatuisella melanoomalla (MM) ja okasolukarsinoomalla (SCC) on alhaisemmat vasteet, vastaavasti 77 %, 82 % ja 80 %. Tässä tutkimuksessa havaittiin myös kasvaimen koon vaikutus kasvaimen kokonaisvasteeseen. Korkeimmat vasteluvut havaittiin pienissä kasvaimissa (<3 cm). Pienissä ihoetäpesäkkeissä (<2 cm) bleomysiinin laskimonsisäisen ja kasvaimensisäisen annon välillä ei havaittu merkitsevää TAI-eroa, mutta suurempien ihoetäpesäkkeiden (>2 cm) kohdalla OR oli merkitsevä (p<0,05). suurempi suonensisäisen annon yhteydessä (57 % vs. 48 %) [30]. Siten tutkimuksemme ositetaan kasvaimen / metastaasin koon mukaan.

Kliininen kokemus vähentyneestä bleomysiinistä Vuonna 1996 yksi ensimmäisistä kliinisistä ECT-bleomysiinitutkimuksista kuudella potilaalla käytti bleomysiiniannosta 10 000 IU/m2 [31] (katso taulukko 1), koska lääketieteelliset ja kirurgiset onkologit uskoivat, että annos oli 22 700 IU/m2 [31] (katso taulukko 1). m2 - käytetty ensimmäisissä kliinisissä tutkimuksissa - oli liian suuri. Tämä on ainoa tutkimus, jossa käytettiin tätä annosta, ja vuodesta 1998 lähtien useimmissa tutkimuksissa käytettiin standardiannosta 15 000 IU/m2.

Vuonna 2016 julkaistiin tapausraportti potilaasta, joka sai ECT:tä bleomysiinillä 50 % pienemmällä annoksella (7 500 IU/m2) munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Tässä tapauksessa havaittiin täydellinen kasvainvaste [32].

Vuosina 2013–2016 Rotunno tunnisti International Network for Sharing Practices on Electrochemotherapy (InspECT) -tietokannan kautta 57 potilasta, joita hoidettiin ECT:llä ja vähennettiin bleomysiiniä (7 500, 10 000 tai 13 500 IU/m2) [33] esimerkiksi munuaisten toiminnan ja korkean heikkenemisen vuoksi. ikä. Vähentynyt bleomysiini osoitti samanlaista kasvainvastetta normaalille bleomysiiniannokselle (15 000 IU/m2), jonka OR on 64–82 %. Siten tutkimuksen tekijät ehdottivat, että pienemmät bleomysiiniannokset voisivat olla yhtä tehokkaita kuin tavallinen hoito - erityisesti potilailla, joilla on heikentynyt munuaisten toiminta tai potilailla, jotka ovat kelvollisia useisiin ECT-jaksoihin. Pääteltiin, että lisätutkimusta tarvitaan yksilöllisen bleomysiiniannoksen löytämiseksi [33].

Vuosina 2018 ja 2021 tehdyssä kahdessa tutkimuksessa todettiin, että pienempi bleomysiiniannos on toteuttamiskelpoinen hoitovaihtoehto iäkkäille potilaille, ja sen teho on yhtä suuri kuin normaaliannoshoito (OR 87–100 %), ja sitä tulisi harkita hoitona potilailla, joilla on samanaikaisia ​​​​sairauksia [ 34, 35]. Lisäksi Groselj et al. Vuodesta 2018 lähtien ehdotettiin, että kosmeettinen tulos parantui käyttämällä pienempää annosta bleomysiiniä verrattuna standardiannokseen, koska paraneminen oli lyhyempi ja kuituisen arpeutumisen kudos kehittyi vähemmän [36].

Perustelut 50 %:n bleomysiinin vähentämiselle tässä tutkimuksessa:

Aiemman kirjallisuuden [32-36] perusteella pidämme realistisena pienentää bleomysiiniannosta 50 % ja saada silti riittävä kokonaiskasvainvaste ECT-hoidon jälkeen. Ajan tehokkuuden vuoksi olemme tässä tutkimuksessa päättäneet tutkia vain 50 % pienempää bleomysiiniannosta. Satunnaistaminen useille bleomysiiniannostasoille johtaisi myöhemmin siihen, että mukana olevien potilaiden ja/tai lähetettävien sairaalaosastojen lukumäärää olisi lisättävä merkittävästi, mikä olisi aikaa vievää ja vaikeaa suorittaa hallittavassa ajassa.

Menetelmät Kokeen suunnittelu Tutkimussuunnitelma on non-inferiority-tutkimus, ja se on rinnakkainen kaksikätinen kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa potilaat kerrostetaan heidän suurimman ihokasvaimensa koon mukaan (≤ 3 cm tai > 3 cm) ja sen jälkeen satunnaistettiin (1:1) saamaan standardiannos bleomysiiniä tai 50 % pienempi annos bleomysiiniä.

Sokkoutus suoritetaan apteekissa sekoittamalla määrättyä annosohjelmaa satunnaistamisen jälkeen, sekä potilaat että hoitava henkilökunta sokeutuvat bleomysiiniannokselle. Tarvittaessa sokeuden purkaminen suoritetaan menettelyn mukaisesti. Kaikkien tulosten sokkoutus poistetaan sen jälkeen, kun potilas on arvioinut ensisijaisen päätetapahtuman.

Tutkimus tehdään kahdessa keskuksessa Tanskassa: Kliinisen onkologian ja palliatiivisen hoidon osastolla, Zealand University Hospital, Roskilde ja onkologian osastolla, Kööpenhaminan yliopistollisessa sairaalassa, Herlev Gentofte Hospitalissa. Kolmivuotisen opintojakson odotetaan alkavan lokakuussa 2024.

Tutkimuspopulaatio Potilaat lähetetään onkologisista osastoista, ja heille on kerrottava hoitovaihtoehdoista. On arvioitava, hyötyykö potilas hoidosta, ottaen huomioon kasvaimen/kasvainten sijainti ja koko, potilaan yleinen tila ja odotettu eloonjääminen. Tarkoitus, mahdolliset riskit ja hyödyt tulee keskustella yhdessä potilaan kanssa.

Indikaatioita tähän tutkimukseen osallistumisesta ovat:

• Biopsialla varmistettu minkä tahansa histologiset ihon pahanlaatuiset kasvaimet, jotka ovat oireellisia verenvuodosta, haavaumista, vuotamisesta, hajusta tai kivusta
• Primaariset ihosyövät, mukaan lukien uusiutuvat kasvaimet, joissa muut hoitomuodot ovat epäonnistuneet, eivät ole mahdollisia tai eivät sovellu
• Potilaat, jotka saavat systemaattista antineoplastista hoitoa, mutta joiden ihometastaasit etenevät tai eivät reagoi tyydyttävästä vasteesta huolimatta sisäelinten systeemiseen hoitoon
• Potilaan mieltymys sähkökemoterapiaan sen jälkeen, kun muut hoitomahdollisuudet on selitetty potilaalle perusteellisesti. Katso kelpoisuuskriteerit kelpoisuuskriteerejä koskevasta osiosta.

Hoitoa edeltävä tutkimus ja kivunhallinta:

Hoitoa edeltävä tutkimus tehdään korkeintaan kuukautta ennen toimenpidettä, ja se sisältää primaarisen kasvaimen diagnoosin, TNM-luokituksen (kasvain, solmu ja etäpesäkkeet) ja aiemmat antineoplastiset hoidot. Aiempien hoitojen yhteydessä on kirjattava, mitä kyhmyjä on hoidettu millä hoidolla. Sädehoitokentät tai muut paikalliset hoidot on lueteltava, jos kyhmyt ovat altistuneet tälle. Lisäksi huomioidaan sairaushistoria, aiemmat anestesiaongelmat, muut asiaankuuluvat sairaushistoriat, yhdistelmät muiden hoitojen kanssa ja oireiden esiintyminen. Tehdään fyysinen tutkimus ja kliininen arvio kasvaimesta, sijainnista ja elektroporaation saatavuudesta. Kaikki potilaan ihokasvaimet hoidetaan, mutta enintään seitsemän kasvainta potilasta kohden rekisteröidään ja seurataan ajan mittaan, ja vain yksi kasvain valitaan kudosbiopsiaa varten.

Lisäksi suoritetaan suorituskyvyn arviointi ja aiemmat kipuongelmat tutkitaan kivunhallintasuunnitelman laatimiseksi.

Hoitopäivän anestesia Koska tämä tutkimus sisältää hoidon suonensisäisellä bleomysiinillä, osallistujat saavat useimmissa tapauksissa yleisanestesian, joka annetaan laitoksen ohjeiden tai tavanomaisten toimintamenetelmien mukaisesti [52]. Tapauksissa, joissa paikallispuudutteet ovat parempia, niitä voidaan myös käyttää ja antaa laitosten ohjeiden mukaisesti.

Bleomysiiniannos Bleomysiini on hyväksytty kemoterapeuttinen lääke käytettäväksi ECT:ssä ja sitä käytetään myyntiluvan mukaisesti tässä tutkimuksessa.

Kehon pinta-alan (BSA) laskemiseksi potilaiden pituus kirjataan ja heidän painonsa mitataan. Potilaat saavat joko vakioannoksen bleomysiiniä (15 000 IU/m2 BSA) tai 50 % pienempi annos (7 500 IU/m2 BSA) laskimoon. Bleomysiiniä infusoidaan lyhyessä ajassa (2-5 min) ja 8 minuuttia infuusion päättymisen jälkeen lääke on diffundoitunut kasvainkudoksiin ja tämän jälkeen voidaan käyttää sähköpulsseja.

Käytetyt sähköpulssit Sähköpulssit annetaan 8 minuuttia bleomysiini-infuusion jälkeen. On tärkeää, että koko kasvaintilavuus ympäröivän kudoksen kanssa käsitellään elektroporaatiolla, joten 3 mm:n marginaali kasvaimen ympärillä sisällytetään hoitoon.

Elektroporaatioon käytämme Cliniporaattoria (malli EPS02, IGEA, Carpi, Italia), neliöaaltopulssigeneraattoria, joka tuottaa kahdeksan peräkkäisen 0,1 ms:n pulssin sarjan amplitudilla 1 kV/cm ja taajuudella 1 Hz. Elektrodit valitaan tavallisten toimintamenetelmien mukaisesti [8] kasvaimen koosta ja anatomisesta sijainnista riippuen.

Kaikki kasvaimet hoidetaan, mutta enintään seitsemän kasvainta potilasta kohden seurataan, ja vain yksi kasvain valitaan kudosbiopsiaa varten.

Biologiset näytteet Otetaan kaksi biopsiaa kasvainta ympäröivästä normaalista ihosta: yksi ennen bleomysiini-infuusiota ja toinen 8 minuuttia bleomysiini-infuusion jälkeen. Jokaiselta potilaalta otetaan viisi biopsiaa yhdestä kasvaimesta tiettynä ajankohtana; ennen bleomysiini-infuusiota, 2, 4, 6 ja 8 minuuttia bleomysiini-infuusion jälkeen. Ylimääräinen kasvainbiopsia otetaan ennen bleomysiini-infuusiota histologista analyysiä varten. Tämä biopsia toistetaan (potilaalle valinnainen) vuoden kuluttua. Biopsiat sisältävät 3 mm kudosta biopsiaa kohden ja enintään 0,75 ml.

Kuusi verinäytettä kerätään ennalta määrättyinä ajankohtina hoitopäivänä (ennen bleomysiini-infuusiota, 5, 10, 20, 30 ja 40 minuuttia bleomysiinin annon jälkeen.

Veri ja biopsiat (paitsi histologista analyysiä varten otetut) analysoidaan Roskilden yliopiston luonnontieteiden ja ympäristön laitoksella bleomysiinimäärän mukaan. Tässä HPLC-laitetta käytetään havaitsemaan kaikki verinäytteet tallennetaan yhteiseen biopankkiin, joka sijaitsee Region Zealand Biobankissa, jonka Tanskan tietosuojavirasto on hyväksynyt.

Seuranta Pakolliset seurannat tapahtuvat 2 viikon, 3 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua. Valinnaiset seurantakonsultaatiot ovat mahdollisia 30, 60, 120 ja 180 päivää ECT-hoidon jälkeen. Lääkäri ja potilas päättävät näiden valinnaisten konsultaatioiden tarpeellisuudesta.

Jokainen kohdetuumorikoko arvioidaan viivaimella ja dokumentoidaan valokuvilla ennen hoitoa ja kaikissa seurantaneuvotteluissa. Kolmen ja 12 kuukauden kohdalla haavan paranemisen ja arpien muodostumisen arviointiin pääsevät kolme riippumatonta tarkkailijaa (1 plastiikkakirurgi, 1 onkologi ja 1 tutkija) käyttäen Vancouver Scar Scalea ja Patient and Observer Scar Assessment Scalea. Lisäksi tehdään elämänlaadun EORTC-kyselyitä. Kaikissa seurantaneuvotteluissa kasvainten aiheuttama kipu ja haittatapahtumat mitataan.

Katso ensisijaiset ja toissijaiset päätepisteet asianmukaisista osioista.

Elämänlaadun arvioinnissa käytettävät menetelmät Potilaita pyydetään vastaamaan Euroopan syöväntutkimus- ja hoitojärjestön (EORTC) QLQ-C30-kyselyyn kuukausina 0, 3 ja 12. Tämä kyselylomake on kehitetty arvioimaan syöpäpotilaiden elämänlaatua.

Lisäksi 16 potilasta osallistuu kvalitatiiviseen haastatteluun lähtötilanteessa ja kuukauden 3 kohdalla, jos he antavat erillisen suostumuksen. Tämä on tarkoitus saada tietoa potilaiden kokemuksista hoidosta ja arvioida ECT-hoidon vaikutusta elämänlaatuun. Tässä tutkimuksessa kvalitatiiviset haastattelut voivat paljastaa huolenaiheita ja prioriteetteja, jotka erottavat ihosyöpäpotilaat muista potilaista ja auttavat siten keräämään riittävästi potilaan kokemuksia [38]. Potilaskokemusten keräämiseksi valitaan puolistrukturoitu haastattelu, koska se antaa tutkijalle vapauden tutkia haastateltavaa tarkentaakseen asiaa tai seurata uutta tutkimuslinjaa, jonka haastateltavan sanoma tuo mukanaan.

Näytteen koko:

Tämä on non-inferiority-tutkimus, jossa ensisijainen päätetapahtuma on verrata kasvaintason kokonaisvastetta kolme kuukautta ECT-hoidon jälkeen kahdella eri bleomysiiniannoksella. Sopiva näytekoko lasketaan tässä tutkimuksessa hoidettavien kasvainten vähimmäismäärän määrittämiseksi, jotta saadaan riittävä tilastollinen teho, joka osoittaa, että bleomysiiniannoksen puolittaminen ei ole huonompi kuin standardiannos.

Otoskoon laskemiseen käytimme jatkuvan datan non-inferiority-tutkimuksen kaavaa [37]. Keskihajonta johdettiin 55 tutkimuksesta vuosina 1996–2021, joissa tutkittiin sähkökometerapiaa laskimonsisäisellä bleomysiinillä erilaisissa kasvainhistologioissa [38]. Oletimme hyväksyttävän vastausprosentin eron olevan 10 %. Merkitystasoksi asetettiin 0,05 80 % teholla. Viiden aiemman tutkimuksen tulosten perusteella, joissa keskeyttämisaste oli 16 % [30, 39-42], arvioimme varovaisesti keskeyttämisasteen 20 %:ksi. Tämä johti johtopäätökseen, että tässä tutkimuksessa oli hoidettava 110 kasvainta. Odotamme arvioitavan keskimäärin noin 2 kasvainta potilasta kohden, kuten aikaisemmassa kirjallisuudessa [30] havaittiin, aiomme ottaa mukaan 55 potilasta.

Rekrytointi Potilaita rekrytoidaan neljältä osastolta: Zealand University Hospital Roskilden kliinisen onkologian ja palliatiivisen hoidon osastolta ja plastiikka- ja rintakirurgian osastolta sekä Herlevin sairaalan onkologian osastolta ja plastiikkakirurgian osastolta. Hoitoon oikeutetut potilaat voidaan lähettää muilta osastoilta kaikkialta Tanskasta.

Tutkimuksen loppu Tutkimus päättyy, kun 55 potilasta on otettu mukaan, he ovat saaneet ECT:n ja viimeinen potilas on suorittanut viimeisen aikataulun mukaisen seurantansa (12 kuukautta ECT:n jälkeen).