Vliv redukovaného bleomycinu v elektrochemoterapii (BLESS)

Zavedení

Elektroporace Elektroporace je metoda, při které je buňka vystavena vnějšímu elektrickému poli, což má za následek zvýšenou permeabilitu buněčné membrány [1]. Elektroporace se používá k zavedení léčiv do buněk, aniž by to ovlivnilo intracelulární organely nebo životaschopnost buněk. Vyvoláním této reakce se léky, které jsou normálně nepermeantní, např. hydrofilní chemoterapie, jako je bleomycin, vstoupí do buňky difúzí, čímž se zvýší cytotoxický účinek [2, 3]. Kombinace elektroporace a chemoterapie je známá jako elektrochemoterapie (ECT). Aplikace elektrických pulzů způsobí vazokonstrikci, indukující zachycení léku v důsledku sníženého průtoku krve – toto se nazývá vaskulární uzávěr [4, 5]. Kromě toho má elektroporace v kombinaci s chemoterapií také vaskulární narušující účinek [4]. ECT poškozuje vaskulaturu nádoru, což vede k další kaskádě smrti nádorových buněk v důsledku nedostatku kyslíku, živin a akumulace odpadních produktů [5]. Tyto vaskulární změny jsou u nádorů delší než u normální tkáně [6].

Elektrochemoterapie ECT je kombinace chemoterapie a elektroporace, při které se po intravenózní nebo intratumorální injekci chemoterapie podávají do nádoru elektrické pulzy. ECT se ukázala jako účinná v léčbě kožních malignit a je zavedena jako standardní léčba kožních primárních a sekundárních kožních nádorů a ulcerujících maligních ran [7, 8]. ECT se často používá jako jednorázová léčba, ale v případě potřeby se může opakovat.

Bleomycin je lékem volby pro ECT; má nízkou toxicitu pro normální buňky a největší zvýšení účinnosti po elektroporaci zvyšující cytotoxický účinek faktorem 300 až 5 000 [9]. ECT se provádí v celkové nebo lokální anestezii v závislosti na umístění a velikosti nádoru. Zohledňuje se také preference pacientů a ústavní praxe [8].

Bleomycin je antineoplastikum odvozené ze Streptomyces verticillus a používá se při léčbě různých malignit, jako je lymfom a rakovina varlat [11]. Bleomycin vytváří jedno- a dvouvláknové zlomy DNA, tj. jedna molekula bleomycinu může způsobit 10-15 zlomů DNA [12]. Vzhledem k jeho hydrofilní povaze je vstup bleomycinu do buněk omezen a probíhá endocytotickým procesem [13]. Bleomycin způsobuje buněčnou smrt dvěma způsoby v závislosti na použitých dávkách: 1) pokud je použito nižší množství bleomycinu (tisíce molekul bleomycinu), buňka se zastaví ve fázi G2-M, zvětší se a stane se polynukleární a pomalu odumírá nekrózou; 2) při použití většího množství (miliony molekul bleomycinu) pseudoapoptóza usmrtí buňku během několika minut [12, 14].

Nedávno se ukázalo, že disacharidová část bleomycinu usnadňuje vychytávání rakovinnými buňkami. Předpokládá se, že upregulace receptorů spojená se zvýšenou glykolýzou v nádorových buňkách by mohla být důvodem pro selektivní zacílení bleomycinu na nádorové buňky [51].

Bleomycin je degradován enzymem - bleomycin hydrolázou -, který se nachází v různých normálních tkáních [11]. Nižší koncentrace tohoto enzymu se nachází v kůži a plicích, což může vést ke zvýšenému poškození těchto orgánů [15, 16]. Dánská léková agentura (DMA) ve svém souhrnu produktu uvádí, že polovina pacientů užívajících bleomycin zažívá poškození kůže (erytém, hyperpigmentace, strie nebo bolestivost) a jedna desetina má plicní reakce, přičemž menšina (1 %) umírá na plicní fibrózu. [15]. Některé studie pozorovaly, že riziko rozvoje plicní toxicity z bleomycinu se zvyšuje s věkem, dávkou léku a souběžnou oxygenoterapií a hrudní radiační terapií [16].

Protože poškození jsou spojena s kumulativní dávkou bleomycinu, je žádoucí prozkoumat, zda lze dávku snížit, aby se minimalizovalo riziko poškození a zachovala se stejná účinnost. To může také umožnit některým nezpůsobilým křehkým pacientům, aby se stali způsobilými pro léčbu ECT, např. pacientům s rakovinou plic s vyšším rizikem rozvoje plicní toxicity.

Kožní malignity U významné části pacientů s rakovinou se vyvinou kožní metastázy (~10 %), které se často stávají exsudujícími, krvácejícími nebo zapáchajícími [17, 18]. Metastázy tak mohou ovlivnit kvalitu života pacientů [19, 49]. Kožní metastázy negativně ovlivňují pacienty, tj. sebeúctu, tělesný obraz a sexualitu s pocity spojenými s frustrací a ztrátou moci [21, 22]. Většina pacientů s rakovinou dostává chemoterapii nebo imunoterapii, ale některé rakoviny nereagují na tuto standardní léčbu [23]. ECT lze použít u takových karcinomů, které zvyšují paliaci a kvalitu života [3, 24]. Nejčastěji pozorované kožní metastázy pocházejí z rakoviny prsu a vyskytují se v oblasti hrudníku, ale mohou vzniknout kdekoli na těle a pocházet z většiny typů rakoviny [20]. Kožní malignity se mohou lišit ve velikosti od několika milimetrů po velmi velké a mohou být fokální nebo rozsáhlé.

Klinické zkušenosti s elektrochemoterapií V roce 1993 publikovali Bělehrádek a kolegové první klinickou studii ECT s použitím bleomycinu u 8 pacientů, což naznačuje, že léčba byla pacienty dobře tolerována a s klinickou kompletní odpovědí 57 % [25]. V roce 2003 Gothelf a kolegové přezkoumali 11 klinických studií dokončených v letech 1993 až 2001, které zahrnovaly celkem 96 pacientů se 411 nádory/metastázami léčenými různými přístupy [26]. Celková odpověď (OR) se pohybovala mezi 15 % a 100 %. V 11 studiích ECT zkoumajících léčbu bleomycinem a ECT u kožních malignit byla OR mezi 22 % a 100 %. Vynikají tři studie s OR 22 %, 28 % a 45 % [27–29]. Studie Domenge z roku 1996 byla jednou z prvních studií provedených na ECT a zahrnovala pouze sedm pacientů [27]. Ve studiích Matthiessena a Kreutera byly zahrnuty větší nádory (>3 cm). Je dobře známo, že velikost nádoru ovlivňuje odpověď na léčbu ECT [29]. Při vyloučení těchto studií se OR pohybuje od 58 % do 100 %. Největší studie ECT bleomycinu od Clovera a kolegů z roku 2020 zahrnovala 987 pacientů s 2 483 nádory [30] a ukázala, že různé nádory mají různé OR; například bazaliom (BCC) a Kaposiho sarkom (KS) vykazují nejvyšší OR s 96 % a 98 %, v tomto pořadí; zatímco metastázy rakoviny prsu, maligní melanom (MM) a spinocelulární karcinom (SCC) mají nižší odezvu o 77 %, 82 % a 80 %. Tato studie také pozorovala vliv velikosti nádoru na celkovou odpověď nádoru. Nejvyšší míra odpovědí byla pozorována u malých nádorů (<3 cm). U malých kožních metastáz (<2 cm) nebyl pozorován žádný významný rozdíl OR mezi intravenózním a intratumorálním podáním bleomycinu, nicméně u větších kožních metastáz (>2 cm) byl OR významně (p<0,05). vyšší při intravenózním podání (57 % vs. 48 %) [30]. Naše studie bude tedy stratifikována podle velikosti nádoru/metastázy.

Klinické zkušenosti se sníženým bleomycinem V roce 1996 jedna z prvních klinických studií ECT bleomycinu se šesti pacienty použila dávku bleomycinu 10 000 IU/m2 [31] (viz tabulka 1), protože lékařští a chirurgičtí onkologové věřili, že dávka 22 700 IU/ m2 - použitý v prvních klinických studiích - byl příliš vysoký. Toto je jediná studie používající tuto dávku a od roku 1998 byla ve většině studií používána standardní dávka 15 000 IU/m2.

V roce 2016 byla publikována kazuistika pacienta, který dostával ECT s bleomycinem s 50% sníženou dávkou (7 500 IU/m2) z důvodu renální dysfunkce. V tomto případě byla pozorována kompletní nádorová odpověď [32].

Od roku 2013 do roku 2016 identifikoval Rotunno prostřednictvím databáze International Network for Sharing Practices on Electrochemotherapy (InspECT) 57 pacientů léčených ECT a sníženým bleomycinem (7 500, 10 000 nebo 13 500 IU/m2) [33] v důsledku např. vysoké snížené funkce ledvin a snížené funkce ledvin. stáří. Snížený bleomycin vykazoval podobnou odpověď nádoru na standardní dávku bleomycinu (15 000 IU/m2), s OR 64 % až 82 %. Autoři studie tedy navrhli, že snížené dávky bleomycinu by mohly být stejně účinné jako standardní léčba – zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo u pacientů způsobilých pro více cyklů ECT. Dospělo se k závěru, že je zapotřebí další výzkum, aby bylo možné nalézt personalizovanou dávku bleomycinu [33].

V letech 2018 a 2021 dvě studie dospěly k závěru, že snížená dávka bleomycinu je vhodnou léčebnou možností pro starší pacienty se stejnou účinností jako standardní dávka (OR 87 % až 100 %) a měla by být zvažována jako léčba u pacientů s komorbiditami. 34, 35]. Navíc ve studii Groselje et al. od roku 2018 bylo navrženo, že kosmetický výsledek se zlepšil použitím snížené dávky bleomycinu ve srovnání se standardní dávkou kvůli kratšímu hojení a menšímu rozvoji fibrózní jizvivé tkáně [36].

Odůvodnění 50% snížení bleomycinu v této studii:

Na základě dřívější literatury [32–36] považujeme za reálné snížit dávku bleomycinu o 50 % a přesto dosáhnout dostatečné celkové odpovědi nádoru po léčbě ECT. Pro účely časové efektivity jsme se v této studii rozhodli prozkoumat pouze o 50 % sníženou dávku bleomycinu. Randomizace na několik úrovní dávek bleomycinu by následně vedla k potřebě významného zvýšení počtu zahrnutých pacientů a/nebo odesílacích nemocničních oddělení, což by bylo časově náročné a bylo by obtížné dokončit ve zvládnutelném časovém rámci.

Metody Design studie Design studie je non-inferioritní studie a jde o paralelní dvouramennou dvojitě zaslepenou randomizovanou klinickou studii, kde jsou pacienti stratifikováni podle velikosti jejich největšího kožního tumoru (≤ 3 cm nebo > 3 cm) a poté randomizováni (1:1), aby dostávali standardní dávku bleomycinu nebo 50% sníženou dávku bleomycinu.

Zaslepení se provádí tak, že lékárna namíchá přidělený dávkovací režim po randomizaci, pacienti i ošetřující personál budou vůči dávce bleomycinu zaslepeni. V případě potřeby bude odslepení provedeno podle postupu. Odslepení všech výsledků proběhne po posledním vyhodnocení primárního cílového parametru pacienty.

Studie bude provedena ve dvou centrech v Dánsku: na klinice klinické onkologie a paliativní péče, Zealand University Hospital, Roskilde a na klinice onkologie, Copenhagen University Hospital, Herlev Gentofte Hospital. Předpokládá se, že tříleté studijní období začne v říjnu 2024.

Studovaná populace Pacienti budou odesláni z onkologických oddělení a musí být informováni o alternativách léčby. Je třeba zhodnotit, zda bude mít pacient z léčby prospěch s ohledem na lokalizaci a velikost nádoru/nádorů, celkový stav pacienta a očekávané přežití. Účel, možná rizika a přínosy by měly být prodiskutovány ve spolupráci s pacientem.

Indikace pro účast v této studii zahrnují:

• Biopsie potvrdila kožní malignity jakékoli histologie, které jsou symptomatické v důsledku krvácení, ulcerace, mokvání, zápachu nebo bolesti
• Primární rakoviny kůže, včetně recidivujících nádorů, kde jiné léčebné modality selhaly, nejsou možné nebo vhodné
• Pacienti, kteří dostávají systematickou antineoplastickou léčbu, ale u kterých kožní metastázy progredují nebo nereagují navzdory uspokojivé odpovědi na systémovou léčbu ve vnitřních orgánech
• Preference pacienta pro elektrochemoterapii poté, co byly pacientovi důkladně vysvětleny další možnosti léčby Kritéria způsobilosti naleznete v části o kritériích způsobilosti.

Předléčebné vyšetření a léčba bolesti:

Předléčebné vyšetření bude provedeno až jeden měsíc před výkonem a bude zahrnovat diagnostiku primárního nádoru, klasifikaci TNM (nádor, uzlina a metastáza) a předchozí protinádorovou léčbu. Při předchozích ošetřeních je třeba poznamenat, které uzliny byly ošetřeny jakou léčbou. Pokud tomu byly uzliny vystaveny, musí být uvedena pole radioterapie nebo jiná místní léčba. Kromě toho bude zaznamenáno posouzení anamnézy, předchozí problémy s anestezií, jakákoli další relevantní anamnéza, kombinace s jinou léčbou a přítomnost příznaků. Bude provedeno fyzikální vyšetření s klinickým posouzením nádoru, lokalizace a dostupnosti elektroporace. Budou léčeny všechny kožní nádory pacienta, ale bude registrováno a sledováno maximálně sedm nádorů na pacienta v průběhu času a pouze jeden nádor bude vybrán pro tkáňové biopsie.

Kromě toho bude provedeno hodnocení stavu výkonnosti a budou prozkoumány již existující problémy s bolestí za účelem vytvoření plánu zvládání bolesti.

Den léčby Anestezie Jelikož se jedná o studii zahrnující léčbu intravenózním bleomycinem, účastníci ve většině případů dostanou celkovou anestezii, podávanou podle institucionálních směrnic nebo standardních operačních postupů [52]. V případech, kdy jsou upřednostňována lokální anestetika, mohou být také použita a podávána podle institucionálních pokynů.

Dávka bleomycinu Bleomycin je schváleným chemoterapeutickým lékem pro použití při ECT a bude používán v souladu s registrací v této studii.

Za účelem výpočtu tělesného povrchu (BSA) bude zaznamenána výška pacientů a změřena jejich hmotnost. Pacienti dostanou buď standardní dávku bleomycinu (15 000 IU/m2 BSA) nebo dávka snížená o 50 % (7 500 IU/m2 BSA) intravenózně. Bleomycin se podává infuzí během krátké doby (2-5 minut) a 8 minut po dokončení infuze lék difunduje do nádorových tkání a poté mohou být aplikovány elektrické pulzy.

Aplikované elektrické pulzy Elektrické pulzy budou aplikovány 8 minut po infuzi bleomycinu. Je důležité, aby byl celý objem nádoru s okolní tkání ošetřen elektroporací, takže do léčby je zahrnut okraj 3 mm kolem nádoru.

Pro elektroporaci používáme Cliniporator (model EPS02, IGEA, Carpi, Itálie), generátor obdélníkových vln, který dodává sérii osmi po sobě jdoucích pulzů po 0,1 ms, každý s amplitudou 1 kV/cm a frekvencí 1 Hz. Elektrody budou voleny podle standardních operačních postupů [8] v závislosti na velikosti a anatomickém umístění nádoru.

Budou léčeny všechny nádory, ale bude sledováno maximálně sedm nádorů na pacienta a pro tkáňové biopsie bude vybrán pouze jeden nádor.

Biologické vzorky Budou odebrány dvě biopsie z normální kůže obklopující nádor: jedna před infuzí bleomycinu a jedna 8 minut po infuzi bleomycinu. Od každého pacienta z jednoho nádoru bude v časových bodech odebráno pět biopsií; před infuzí bleomycinu, 2, 4, 6 a 8 minut po infuzi bleomycinu. Před infuzí bleomycinu bude odebrána další biopsie nádoru pro histologickou analýzu, tato biopsie bude (volitelně pro pacienta) opakována po jednom roce. Biopsie budou zahrnovat 3 mm tkáně na biopsii a maximálně 0,75 ml.

Šest vzorků krve bude odebráno v předem stanovených časových bodech v den léčby (před infuzí bleomycinu, 5, 10, 20, 30 a 40 minut po podání bleomycinu.

Krev a biopsie (kromě těch pro histologickou analýzu) budou analyzovány na katedře vědy a životního prostředí Roskilde University podle množství bleomycinu. Zde bude HPLC přístroj použit k detekci Všechny krevní vzorky budou uloženy v kolektivní biobance umístěné v Region Zealand Biobank schválené Dánskou agenturou pro ochranu dat.

Sledování K povinným kontrolám dochází po 2 týdnech, 3 měsících a 12 měsících. Nepovinné následné konzultace budou možné 30, 60, 120 a 180 dnů po léčbě ECT. O nezbytnosti těchto nepovinných konzultací rozhodne lékař a pacient.

Každá cílová velikost nádoru bude posouzena pomocí pravítka a zdokumentována fotografiemi před léčbou a při všech následných konzultacích. Po 3 měsících a 12 měsících budou k hodnocení hojení ran a tvorby jizev přistupovat tři nezávislí pozorovatelé (1 plastický chirurg, 1 onkolog a 1 vědecký pracovník) pomocí Vancouver Scar Scale a Patient and Observer Scar Assessment Scale. Kromě toho budou provedeny dotazníky EORTC týkající se kvality života. Při všech následných konzultacích bude měřena bolest z nádorů a nežádoucí účinky.

Pro primární a sekundární koncové body se prosím podívejte do příslušných částí.

Metody používané pro hodnocení kvality života Pacienti budou požádáni, aby v 0., 3. a 12. měsíci odpověděli na dotazník QLQ-C30 Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC). Tento dotazník je vyvinut pro posouzení kvality života pacientů s rakovinou.

Kromě toho se 16 pacientů zúčastní kvalitativního rozhovoru na začátku a ve 3. měsíci, pokud dají samostatný souhlas. Cílem je získat informace o zkušenostech pacientů s léčbou a posoudit dopad léčby ECT na kvalitu života. V této studii mohou kvalitativní rozhovory odhalit obavy a priority, které odlišují pacienty s rakovinou s kožními malignitami od ostatních pacientů, a pomáhají tak dostatečně zachytit pacientovu zkušenost [38]. Pro shromažďování zkušeností pacientů je vybrán polostrukturovaný rozhovor, protože dává výzkumníkovi svobodu zkoumat dotazovaného, ​​aby rozpracoval nebo sledoval novou linii dotazování zavedenou tím, co dotazovaný říká.

Velikost vzorku:

Jedná se o studii non-inferiority, kde primárním cílem je porovnat celkovou odpověď na úrovni nádoru tři měsíce po léčbě ECT dvěma různými dávkami bleomycinu. Vypočítá se vhodná velikost vzorku pro stanovení minimálního počtu nádorů, které je třeba v této studii léčit, aby byla zajištěna dostatečná statistická síla prokazující, že snížení dávky bleomycinu na polovinu není horší než standardní dávka.

Pro výpočet velikosti vzorku jsme použili vzorec pro non-inferioritní studii s kontinuálními daty [37]. Směrodatná odchylka byla odvozena z 55 studií z let 1996–2021 zkoumajících elektrochometerapii s intravenózním bleomycinem u různých histologií nádorů [38]. Předpokládali jsme přijatelný rozdíl v míře odpovědi na 10 %. Hladina významnosti byla nastavena na 0,05 s 80% sílou. Na základě zjištění z pěti předchozích studií, kde byla pozorována míra předčasného ukončení školní docházky 16 % [30, 39–42], jsme konzervativně odhadli míru předčasného ukončování školní docházky na 20 %. To vedlo k závěru, že v této studii je třeba léčit 110 nádorů. Předpokládáme, že v průměru budou hodnoceny přibližně 2 nádory na pacienta, jak bylo pozorováno v předchozí literatuře [30], plánujeme zařadit 55 pacientů.

Nábor Pacientky se budou rekrutovat ze čtyř oddělení: Oddělení klinické onkologie a paliativní péče a Oddělení plastické a prsní chirurgie v Zealand University Hospital Roskilde a Oddělení onkologie a Oddělení plastické chirurgie v nemocnici Herlev. Pacienti způsobilí pro léčbu mohou být odesláni z jiných oddělení v celém Dánsku.

Konec studie Studie bude ukončena, když bude zařazeno 55 pacientů, kteří podstoupí ECT a poslední pacient dokončí své poslední plánované sledování (12 měsíců po ECT).