Wpływ zmniejszonej bleomycyny na leczenie elektrochemioterapią (BLESS)

Wstęp

Elektroporacja Elektroporacja to metoda, w której komórka jest poddawana działaniu zewnętrznego pola elektrycznego, co powoduje zwiększenie przepuszczalności błony komórkowej [1]. Elektroporację stosuje się do wprowadzania leków do komórek, bez wpływu na organelle wewnątrzkomórkowe i żywotność komórek. Indukując tę ​​odpowiedź, leki, które zwykle nie są przepuszczalne, np. chemioterapia hydrofilowa, taka jak bleomycyna, przedostanie się do komórki na drodze dyfuzji, wzmacniając w ten sposób efekt cytotoksyczny [2, 3]. Połączenie elektroporacji i chemioterapii znane jest jako elektrochemoterapia (ECT). Zastosowanie impulsów elektrycznych powoduje zwężenie naczyń, powodując uwięzienie leku w wyniku zmniejszonego przepływu krwi – nazywa się to blokadą naczyniową [4, 5]. Ponadto elektroporacja w połączeniu z chemioterapią ma również działanie zakłócające naczynia krwionośne [4]. EW uszkadza naczynia krwionośne nowotworu, prowadząc do dodatkowej kaskady śmierci komórek nowotworowych z powodu braku tlenu, składników odżywczych i gromadzenia się produktów przemiany materii [5]. Te zmiany naczyniowe trwają dłużej w guzach niż w prawidłowej tkance [6].

Elektrochemioterapia ECT to połączenie chemioterapii i elektroporacji, podczas którego impulsy elektryczne podawane są do guza po dożylnym lub doguzowym wstrzyknięciu chemioterapii. Wykazano, że EW jest skuteczna w leczeniu nowotworów skóry i jest uznawana za standardowe leczenie pierwotnych i wtórnych nowotworów skóry oraz wrzodziejących ran złośliwych [7, 8]. EW jest często stosowana jako leczenie jednorazowe, ale w razie potrzeby można je powtórzyć.

Bleomycyna jest lekiem z wyboru w przypadku EW; ma niską toksyczność dla normalnych komórek i największy wzrost skuteczności po elektroporacji wzmacniającej efekt cytotoksyczny od 300 do 5000 [9]. EW przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, w zależności od lokalizacji i wielkości guza. Pod uwagę brane są także preferencje pacjenta i praktyka instytucjonalna [8].

Bleomycyna jest lekiem przeciwnowotworowym otrzymywanym ze Streptomyces verticillus i jest stosowana w leczeniu różnych nowotworów złośliwych, takich jak chłoniak i rak jądra [11]. Bleomycyna powoduje pęknięcia jedno- i dwuniciowe DNA, co oznacza, że ​​jedna cząsteczka bleomycyny może spowodować 10–15 pęknięć nici DNA [12]. Ze względu na hydrofilowy charakter, wnikanie bleomycyny do komórek jest ograniczone i odbywa się poprzez proces endocytotyczny [13]. Bleomycyna powoduje śmierć komórki na dwa sposoby, w zależności od zastosowanych dawek: 1) jeśli zastosuje się mniejszą ilość bleomycyny (tysiące cząsteczek bleomycyny), komórka zatrzymuje się w fazie G2-M, powiększa się, staje się wielojądrowa i powoli umiera w wyniku martwicy; 2) w przypadku użycia większej ilości (miliony cząsteczek bleomycyny) pseudoapoptoza zabija komórkę w ciągu kilku minut [12, 14].

Ostatnio wykazano, że reszta disacharydowa bleomycyny ułatwia wychwyt przez komórki nowotworowe. Sugeruje się, że zwiększenie liczby receptorów związane ze zwiększoną glikolizą w komórkach nowotworowych może być przyczyną selektywnego działania bleomycyny na komórki nowotworowe [51].

Bleomycyna jest rozkładana przez enzym – hydrolazę bleomycyny – występujący w różnych prawidłowych tkankach [11]. Niższe stężenie tego enzymu występuje w skórze i płucach, co może prowadzić do większych uszkodzeń tych narządów [15, 16]. Duńska Agencja Leków (DMA) stwierdza w swoim podsumowaniu produktu, że połowa pacjentów otrzymujących bleomycynę doświadcza uszkodzeń skóry (rumień, przebarwienia, rozstępy lub bolesność), a u jednej dziesiątej występują reakcje płucne, a mniejszość (1%) umiera z powodu zwłóknienia płuc [15]. W niektórych badaniach zaobserwowano, że ryzyko wystąpienia toksycznego działania bleomycyny na płuca zwiększa się wraz z wiekiem, dawką leku oraz towarzyszącą tlenoterapią i radioterapią klatki piersiowej [16].

Ponieważ skumulowana dawka bleomycyny wiąże się ze szkodami, pożądane jest zbadanie, czy dawkę można zmniejszyć, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia szkód i zachować tę samą skuteczność. Może to również umożliwić niektórym niekwalifikującym się, delikatnym pacjentom kwalifikację do leczenia EW, np. pacjentom z rakiem płuc, u których występuje większe ryzyko rozwoju toksyczności płucnej.

Nowotwory złośliwe skóry U znacznego odsetka pacjentów chorych na nowotwory rozwijają się przerzuty do skóry (~10%), które często stają się wysiękowe, krwawią lub wydzielają nieprzyjemny zapach [17, 18]. Tym samym przerzuty mogą wpływać na jakość życia chorych [19, 49]. Przerzuty skórne negatywnie wpływają na pacjentów, tj. na samoocenę, obraz własnego ciała i seksualność, wiążąc się z uczuciami związanymi z frustracją i utratą mocy [21, 22]. Większość pacjentów chorych na raka otrzymuje chemioterapię lub immunoterapię, ale niektóre nowotwory nie reagują na standardowe leczenie [23]. W przypadku takich nowotworów można zastosować EW, poprawiając leczenie i jakość życia [3, 24]. Najczęściej obserwowane przerzuty skórne pochodzą z raka piersi i występują w okolicy klatki piersiowej, ale mogą pojawić się w dowolnym miejscu ciała i wywodzą się z większości typów nowotworów [20]. Nowotwory skórne mogą mieć różną wielkość, od kilku milimetrów do bardzo dużych i mogą być ogniskowe lub rozległe.

Doświadczenia kliniczne z elektrochemioterapią W 1993 roku Belehradek i wsp. opublikowali pierwsze badanie kliniczne EW z użyciem bleomycyny u 8 pacjentów, wskazując, że leczenie było dobrze tolerowane przez pacjentów, a całkowita odpowiedź na pogłoski kliniczne wyniosła 57% [25]. W 2003 roku Gothelf i wsp. dokonali przeglądu 11 badań klinicznych zakończonych w latach 1993–2001, w których wzięło udział łącznie 96 pacjentów z 411 nowotworami/przerzutami leczonymi różnymi metodami [26]. Ogólna odpowiedź (OR) wahała się od 15% do 100%. W 11 badaniach EW oceniających leczenie bleomycyną i EW nowotworów skóry OR mieścił się w przedziale od 22% do 100%. Wyróżniają się trzy badania, w których OR wynosi odpowiednio 22%, 28% i 45% [27-29]. Badanie Domenge z 1996 roku było jednym z pierwszych badań dotyczących EW i objęło jedynie siedmiu pacjentów [27]. W badaniach Matthiessena i Kreutera uwzględniono guzy większe (>3 cm). Powszechnie wiadomo, że wielkość guza wpływa na odpowiedź na leczenie EW [29]. Po wyłączeniu tych badań OR waha się od 58% do 100%. Największe badanie EW z bleomycyną przeprowadzone przez Clover i wsp. z 2020 r. objęło 987 pacjentów z 2483 nowotworami [30] i wykazało, że różne nowotwory mają różne OR; na przykład rak podstawnokomórkowy (BCC) i mięsak Kaposiego (KS) wykazują najwyższy OR wynoszący odpowiednio 96% i 98%; podczas gdy przerzuty raka piersi, czerniaka złośliwego (MM) i raka płaskonabłonkowego (SCC) mają mniejszą odpowiedź, odpowiednio 77%, 82% i 80%. W badaniu tym zaobserwowano także wpływ wielkości guza na ogólną odpowiedź nowotworu. Najwyższy odsetek odpowiedzi zaobserwowano w przypadku małych guzów (<3 cm). W przypadku małych przerzutów do skóry (<2 cm) nie zaobserwowano istotnej różnicy OR pomiędzy dożylnym i doguzowym podaniem bleomycyny, jednakże w przypadku większych przerzutów do skóry (>2 cm) OR był istotny (p<0,05). wyższe przy podaniu dożylnym (57% vs. 48%) [30]. Zatem nasze badanie będzie stratyfikowane w zależności od wielkości guza/przerzutu.

Doświadczenia kliniczne ze zmniejszoną bleomycyną W 1996 r. w jednym z pierwszych klinicznych badań EW dotyczących bleomycyny z udziałem sześciu pacjentów stosowano dawkę bleomycyny 10 000 IU/m2 [31] (patrz tabela 1), ponieważ onkolodzy medyczni i chirurgiczni uważali, że dawka 22 700 IU/m2 m2 – stosowany w pierwszych badaniach klinicznych – był za wysoki. Jest to jedyne badanie, w którym stosowano tę dawkę, a od 1998 r. w większości badań stosowano standardową dawkę 15 000 IU/m2 pc.

W 2016 roku opublikowano opis przypadku pacjenta poddanego zabiegowi EW z zastosowaniem bleomycyny w dawce zmniejszonej o 50% (7500 IU/m2) z powodu dysfunkcji nerek. W tym przypadku zaobserwowano całkowitą odpowiedź nowotworu [32].

W latach 2013–2016 firma Rotunno zidentyfikowała za pośrednictwem bazy danych International Network for Sharing Practices on Electrochemotherapy (InspECT) 57 pacjentów leczonych metodą EW i zmniejszoną ilością bleomycyny (7500, 10 000 lub 13 500 IU/m2) [33] z powodu np. upośledzonej czynności nerek i wysokiego wiek. Zredukowana bleomycyna wykazała podobną odpowiedź nowotworu na standardową dawkę bleomycyny (15 000 IU/m2), z OR wynoszącym 64% do 82%. Autorzy badania sugerują zatem, że zmniejszone dawki bleomycyny mogą być równie skuteczne jak leczenie standardowe – zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub pacjentów kwalifikujących się do wielokrotnych cykli EW. Stwierdzono, że potrzebne są dalsze badania w celu znalezienia spersonalizowanej dawki bleomycyny [33].

W dwóch badaniach z lat 2018 i 2021 stwierdzono, że zmniejszona dawka bleomycyny jest wykonalną opcją terapeutyczną dla pacjentów w podeszłym wieku, o takiej samej skuteczności jak leczenie dawką standardową (OR 87% do 100%) i należy ją rozważyć jako leczenie u pacjentów z chorobami współistniejącymi [ 34, 35]. Ponadto w badaniu Groselj i in. od 2018 roku sugerowano, że efekt kosmetyczny poprawia się przy stosowaniu zmniejszonej dawki bleomycyny w porównaniu do dawki standardowej ze względu na krótsze gojenie i mniejszy rozwój włóknistej tkanki bliznowatej [36].

Uzasadnienie 50% redukcji bleomycyny w tym badaniu:

Na podstawie wcześniejszej literatury [32-36] uważamy, że realistyczne jest zmniejszenie dawki bleomycyny o 50% i nadal uzyskanie wystarczającej ogólnej odpowiedzi guza po leczeniu EW. Aby zaoszczędzić czas, w tym badaniu zdecydowaliśmy się zbadać wyłącznie dawkę bleomycyny zmniejszoną o 50%. Randomizacja do kilku poziomów dawek bleomycyny skutkowałaby następnie koniecznością znacznego zwiększenia liczby pacjentów objętych badaniem i/lub oddziałów szpitalnych kierujących, co byłoby czasochłonne i trudne do zrealizowania w rozsądnych ramach czasowych.

Metody Projekt badania Projekt badania zakładający równoważność i jest równoległym, dwuramiennym, podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniem klinicznym, w którym pacjenci są stratyfikowani ze względu na wielkość największego guza skóry (≤ 3 cm lub > 3 cm) i następnie randomizowano (1:1) do grupy otrzymującej standardową dawkę bleomycyny lub 50% zmniejszoną dawkę bleomycyny.

Zaślepienie polega na mieszaniu przez aptekę przypisanych schematów dawkowania po randomizacji. Zarówno pacjenci, jak i personel leczący zostaną zaślepieni w zakresie dawki bleomycyny. Jeśli zajdzie taka potrzeba, odślepienie zostanie wykonane zgodnie z procedurą. Odślepienie wszystkich wyników nastąpi po ocenie przez ostatniego pacjenta pierwszorzędowego punktu końcowego.

Badanie zostanie przeprowadzone w dwóch ośrodkach w Danii: na oddziale Onkologii Klinicznej i Opieki Paliatywnej Szpitala Uniwersyteckiego Zelandii w Roskilde oraz na Oddziale Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Kopenhadze w szpitalu Herlev Gentofte. Oczekuje się, że trzyletni okres studiów rozpocznie się w październiku 2024 r.

Badana populacja Pacjenci będą kierowani z oddziałów onkologicznych i muszą zostać poinformowani o alternatywnych metodach leczenia. Należy ocenić, czy pacjent odniesie korzyść z leczenia, biorąc pod uwagę lokalizację i wielkość guza/guzów, ogólny stan pacjenta i oczekiwane przeżycie. Cel, możliwe ryzyko i korzyści należy omówić we współpracy z pacjentem.

Wskazania do wzięcia udziału w tym badaniu obejmują:

• Biopsja potwierdziła nowotwory skóry o dowolnej histologii, których objawami są krwawienie, owrzodzenie, sączenie, nieprzyjemny zapach lub ból
• Pierwotne nowotwory skóry, w tym nowotwory nawrotowe, w przypadku gdy inne metody leczenia zawiodły, nie są możliwe lub nieodpowiednie
• Pacjenci otrzymujący systematyczną terapię przeciwnowotworową, u których przerzuty skórne postępują lub nie reagują pomimo zadowalającej odpowiedzi na leczenie ogólnoustrojowe w narządach wewnętrznych
• Preferencje pacjenta dotyczące elektrochemioterapii, po dokładnym wyjaśnieniu pacjentowi innych możliwości leczenia. Kryteria kwalifikacyjne znajdują się w części dotyczącej kryteriów kwalifikacyjnych.

Badanie przed leczeniem i leczenie bólu:

Badanie poprzedzające leczenie zostanie wykonane do miesiąca przed zabiegiem i będzie obejmować diagnostykę guza pierwotnego, klasyfikację TNM (guz, węzeł i przerzuty) oraz wcześniejsze leczenie przeciwnowotworowe. W przypadku poprzednich zabiegów należy odnotować, które guzki były leczone jakim leczeniem. Jeżeli guzki zostały poddane temu zabiegowi, należy wymienić pola radioterapii lub inne metody leczenia miejscowego. Dodatkowo odnotowana zostanie ocena historii choroby, wcześniejsze problemy ze znieczuleniem, każda inna istotna historia choroby, połączenie z innymi metodami leczenia oraz obecność objawów. Zostanie wykonane badanie fizykalne z oceną kliniczną guza, lokalizacji i możliwości elektroporacji. Wszystkie nowotwory skóry pacjenta będą leczone, ale zarejestrowanych zostanie i będzie monitorowanych w miarę upływu czasu maksymalnie siedem guzów na pacjenta, a do biopsji tkanki zostanie wybrany tylko jeden guz.

Ponadto zostanie przeprowadzona ocena stanu sprawności i zbadanie istniejących wcześniej problemów bólowych w celu stworzenia planu leczenia bólu.

Znieczulenie w dniu leczenia Ponieważ jest to badanie obejmujące leczenie bleomycyną dożylną, uczestnicy w większości przypadków otrzymają znieczulenie ogólne, podawane zgodnie z wytycznymi instytucji lub standardowymi procedurami operacyjnymi [52]. W przypadkach, gdy preferowane są środki znieczulające miejscowo, można je również stosować i podawać zgodnie z wytycznymi instytucji.

Dawka bleomycyny Bleomycyna jest zatwierdzonym lekiem chemioterapeutycznym do stosowania w EW i będzie stosowana zgodnie z pozwoleniem na dopuszczenie do obrotu w tym badaniu.

W celu obliczenia powierzchni ciała (BSA) zostanie odnotowany wzrost pacjentów i zmierzona ich masa ciała. Pacjenci otrzymają standardową dawkę bleomycyny (15 000 000 mg). IU/m2 BSA) lub dawkę zmniejszoną o 50% (7.500 IU/m2 BSA) dożylnie. Bleomycynę podaje się w krótkim czasie (2–5 minut) i 8 minut po zakończeniu wlewu, lek przenika do tkanek nowotworowych i można następnie zastosować impulsy elektryczne.

Zastosowane impulsy elektryczne Impulsy elektryczne zostaną podane 8 minut po infuzji bleomycyny. Ważne jest, aby elektroporacją poddać całą objętość guza wraz z otaczającą tkanką, dlatego w leczeniu uwzględniany jest margines 3 mm wokół guza.

Do elektroporacji używamy Cliniporatora (model EPS02, IGEA, Carpi, Włochy), generatora impulsów prostokątnych, który dostarcza serię ośmiu kolejnych impulsów o długości 0,1 ms każdy, o amplitudzie 1 kV/cm i częstotliwości 1 Hz. Elektrody zostaną dobrane zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi [8], w zależności od wielkości i anatomicznego umiejscowienia guza.

Wszystkie nowotwory będą leczone, ale zbadanych zostanie maksymalnie siedem guzów na pacjenta i tylko jeden guz zostanie wybrany do biopsji tkanki.

Próbki biologiczne Zostaną pobrane dwie biopsje normalnej skóry otaczającej guz: jedna przed wlewem bleomycyny i jedna 8 minut po wlewie bleomycyny. Od każdego pacjenta zostanie pobranych pięć biopsji jednego z guzów w określonych punktach czasowych; przed wlewem bleomycyny, 2, 4, 6 i 8 minut po wlewie bleomycyny. Przed wlewem bleomycyny zostanie pobrana dodatkowa biopsja guza do analizy histologicznej. Biopsję tę (opcjonalnie dla pacjenta) powtórzy się po roku. Biopsje będą obejmować 3 mm tkanki na biopsję i maksymalnie 0,75 ml.

W dniu leczenia zostanie pobranych sześć próbek krwi w określonych punktach czasowych (przed wlewem bleomycyny, 5, 10, 20, 30 i 40 minut po podaniu bleomycyny).

Krew i biopsje (z wyjątkiem tych wykonanych do analizy histologicznej) zostaną poddane analizie na Wydziale Nauki i Środowiska Uniwersytetu Roskilde pod kątem ilości bleomycyny. Tutaj do wykrywania zostanie użyta maszyna HPLC. Wszystkie próbki krwi będą przechowywane w zbiorczym banku biologicznym zlokalizowanym w Biobanku Regionu Zelandia, zatwierdzonym przez Duńską Agencję Ochrony Danych.

Kontrola Obowiązkowa kontrola następuje po 2 tygodniach, 3 miesiącach i 12 miesiącach. Opcjonalne konsultacje kontrolne będą możliwe po 30, 60, 120 i 180 dniach po zabiegu EW. O konieczności tych opcjonalnych konsultacji zadecydują lekarz i pacjent.

Każdy docelowy rozmiar guza zostanie oceniony za pomocą linijki i udokumentowany fotografią przed leczeniem i podczas wszystkich konsultacji kontrolnych. Po 3 i 12 miesiącach trzech niezależnych obserwatorów (1 chirurg plastyczny, 1 onkolog i 1 pracownik naukowy) będzie oceniać gojenie się ran i powstawanie blizn, stosując Skalę Blizn Vancouver oraz Skalę Oceny Blizn Pacjenta i Obserwatora. Ponadto zostaną przeprowadzone ankiety dotyczące jakości życia EORTC. Podczas wszystkich konsultacji kontrolnych będzie mierzony ból wywołany guzami i zdarzeniami niepożądanymi.

Informacje na temat pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych można znaleźć w odpowiednich sekcjach.

Metody stosowane do oceny jakości życia Pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza QLQ-C30 Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC) w miesiącach 0, 3 i 12. Kwestionariusz ten został opracowany w celu oceny jakości życia chorych na nowotwory.

Dodatkowo 16 pacjentów weźmie udział w wywiadzie jakościowym na początku badania oraz w 3 miesiącu, jeśli wyrażą odrębną zgodę. Ma to na celu poznanie doświadczeń pacjentów z leczeniem i ocenę wpływu leczenia EW na jakość życia. W tym badaniu wywiady jakościowe mogą ujawnić obawy i priorytety, które odróżniają pacjentów chorych na nowotwory złośliwe skóry od innych pacjentów, a tym samym mogą pomóc w wystarczającym uchwyceniu doświadczeń pacjenta [38]. Aby zebrać doświadczenia pacjentów, wybiera się wywiad częściowo ustrukturyzowany, ponieważ daje badaczowi swobodę sondowania rozmówcy w celu opracowania lub podążania nowym kierunkiem dociekań wprowadzonym przez to, co mówi rozmówca.

Rozmiar próbki:

Jest to badanie równoważności, w którym głównym punktem końcowym jest porównanie całkowitej odpowiedzi na poziomie guza trzy miesiące po leczeniu EW dwiema różnymi dawkami bleomycyny. Oblicza się odpowiednią wielkość próby, aby określić minimalną liczbę nowotworów, które należy leczyć w tym badaniu, aby uzyskać wystarczającą moc statystyczną pokazującą, że zmniejszenie o połowę dawki bleomycyny nie jest mniejsze od dawki standardowej.

Aby obliczyć wielkość próby, wykorzystaliśmy wzór na badanie równoważności z danymi ciągłymi [37]. Odchylenie standardowe uzyskano na podstawie 55 badań z lat 1996–2021, w których badano elektrochometerapię z użyciem dożylnej bleomycyny w różnych histologiach nowotworów [38]. Założyliśmy akceptowalną różnicę w odsetku odpowiedzi na poziomie 10%. Poziom istotności ustalono na 0,05 przy mocy 80%. Opierając się na wynikach pięciu poprzednich badań, w których zaobserwowano odsetek osób przedwcześnie kończących naukę na poziomie 16% [30, 39-42], konserwatywnie oszacowaliśmy odsetek osób porzucających naukę na 20%. Doprowadziło to do wniosku, że w tym badaniu należało leczyć 110 nowotworów. Przewidując, że na jednego pacjenta ocenianego będzie średnio około 2 nowotwory, jak zaobserwowano w poprzedniej literaturze [30], planujemy włączyć do badania 55 pacjentów.

Rekrutacja Pacjenci będą rekrutowani odpowiednio z czterech oddziałów: Oddziału Onkologii Klinicznej i Opieki Paliatywnej oraz Oddziału Chirurgii Plastycznej i Piersi w Zelandzkim Szpitalu Uniwersyteckim Roskilde oraz Oddziału Onkologii i Oddziału Chirurgii Plastycznej w szpitalu Herlev. Pacjenci kwalifikujący się do leczenia mogą być kierowani z innych oddziałów na terenie całej Danii.

Koniec badania Badanie zakończy się po włączeniu 55 pacjentów, poddaniu ich terapii EW, a ostatni pacjent zakończy ostateczną zaplanowaną wizytę kontrolną (12 miesięcy po zabiegu EW).