L'effet de la bléomycine réduite dans le traitement d'électrochimiothérapie (BLESS)

Introduction

Électroporation L'électroporation est une méthode dans laquelle la cellule est exposée à un champ électrique externe entraînant une perméabilité accrue de la membrane cellulaire [1]. L'électroporation est utilisée pour introduire des médicaments dans les cellules, sans affecter les organites intracellulaires ni la viabilité cellulaire. En induisant cette réponse, des médicaments qui sont normalement non permanents, par ex. la chimiothérapie hydrophile telle que la bléomycine pénétrera dans la cellule par diffusion renforçant ainsi l'effet cytotoxique [2, 3]. La combinaison de l'électroporation et de la chimiothérapie est connue sous le nom d'électrochimiothérapie (ECT). L'application d'impulsions électriques provoque une vasoconstriction, induisant le piégeage du médicament en raison d'une réduction du flux sanguin - c'est ce qu'on appelle le verrouillage vasculaire [4, 5]. De plus, l’électroporation a également un effet perturbateur vasculaire, lorsqu’elle est associée à une chimiothérapie [4]. L’ECT endommage le système vasculaire tumoral, entraînant une cascade supplémentaire de mort des cellules tumorales en raison du manque d’oxygène, de nutriments et de l’accumulation de déchets [5]. Ces modifications vasculaires sont plus prolongées dans les tumeurs que dans les tissus normaux [6].

L'électrochimiothérapie ECT est la combinaison de la chimiothérapie et de l'électroporation, dans laquelle des impulsions électriques sont administrées à une tumeur après une injection intraveineuse ou intratumorale de chimiothérapie. L'ECT s'est avéré efficace dans le traitement des tumeurs cutanées malignes et est établi comme traitement standard pour les tumeurs cutanées cutanées primaires et secondaires et les plaies malignes ulcéreuses [7, 8]. L'ECT est souvent utilisé comme traitement unique, mais peut être répété si nécessaire.

La bléomycine est le médicament de choix pour l'ECT ; il a une faible toxicité pour les cellules normales et la plus grande augmentation d'efficacité après électroporation, augmentant l'effet cytotoxique avec un facteur de 300 à 5 000 [9]. L'ECT est réalisée sous anesthésie générale ou locale en fonction de la localisation et de la taille de la tumeur. Les préférences des patients et les pratiques institutionnelles sont également prises en compte [8].

La bléomycine est un médicament antinéoplasique dérivé de Streptomyces verticillus et est utilisée dans le traitement de diverses tumeurs malignes, telles que le lymphome et le cancer des testicules [11]. La bléomycine génère des cassures d'ADN simple et double brin, c'est-à-dire qu'une molécule de bléomycine peut provoquer 10 à 15 cassures de brins d'ADN [12]. En raison de sa nature hydrophile, l’entrée de la bléomycine dans les cellules est restreinte et se produit via un processus endocytose [13]. La bléomycine provoque la mort cellulaire de deux manières, selon les doses utilisées : 1) si une quantité inférieure de bléomycine est utilisée (des milliers de molécules de bléomycine), la cellule s'arrête en phase G2-M, grossit et devient polynucléée et meurt lentement par nécrose ; 2) si une plus grande quantité est utilisée (des millions de molécules de bléomycine), la pseudo-apoptose tue la cellule en quelques minutes [12, 14].

Récemment, il a été démontré que le fragment disaccharide de la bléomycine facilite son absorption par les cellules cancéreuses. Il est suggéré que la régulation positive des récepteurs associée à une glycolyse accrue dans les cellules tumorales pourrait être la raison pour laquelle la bléomycine cible sélectivement les cellules tumorales (51).

La bléomycine est dégradée par une enzyme - la bléomycine hydrolase -, présente dans divers tissus normaux [11]. Une concentration plus faible de cette enzyme se trouve dans la peau et les poumons, ce qui peut entraîner des dommages accrus dans ces organes [15, 16]. L'Agence danoise des médicaments (DMA) indique dans son résumé du produit que la moitié des patients recevant de la bléomycine subissent des dommages liés à la peau (érythème, hyperpigmentation, vergetures ou douleurs) et qu'un dixième présente des réactions pulmonaires, une minorité (1 %) mourant de fibrose pulmonaire. [15]. Certaines études ont observé que le risque de développer une toxicité pulmonaire due à la bléomycine augmente avec l'âge, la dose du médicament et l'oxygénothérapie et la radiothérapie thoracique concomitantes [16].

Étant donné que les dommages sont associés à la dose accumulée de bléomycine, il est souhaitable de déterminer si la dose peut être réduite pour minimiser le risque de dommages et maintenir la même efficacité. Cela pourrait également permettre à certains patients fragiles et inéligibles de devenir éligibles au traitement ECT, par exemple les patients atteints d'un cancer du poumon présentant un risque plus élevé de développer une toxicité pulmonaire.

Tumeurs cutanées malignes Une proportion importante de patients atteints de cancer développent des métastases cutanées (~ 10 %) qui deviennent souvent exsudatives, saignantes ou odorantes [17, 18]. Ainsi, les métastases peuvent influencer la qualité de vie des patients [19, 49]. Les métastases cutanées affectent négativement les patients, c'est-à-dire l'estime de soi, l'image corporelle et la sexualité avec des sentiments liés à la frustration et à la perte de pouvoir [21, 22]. La plupart des patients atteints de cancer reçoivent une chimiothérapie ou une immunothérapie, mais certains cancers ne répondent pas à ces traitements standards [23]. L'ECT peut être utilisée pour de tels cancers, améliorant les soins palliatifs et la qualité de vie [3, 24]. Les métastases cutanées les plus fréquemment observées proviennent du cancer du sein et surviennent dans la région thoracique, mais peuvent survenir n'importe où sur le corps et provenir de la plupart des types de cancer [20]. Les tumeurs cutanées malignes peuvent varier en taille de quelques millimètres à très grande et peuvent être focales ou étendues.

Expérience clinique avec l'électrochimiothérapie En 1993, Belehradek et ses collègues ont publié le premier essai clinique d'ECT utilisant la bléomycine chez 8 patients, indiquant que le traitement était bien toléré par les patients et avec une réponse clinique complète à la rumeur de 57 % [25]. En 2003, Gothelf et ses collègues ont examiné les 11 essais cliniques réalisés entre 1993 et ​​2001, impliquant un total de 96 patients présentant 411 tumeurs/métastases traitées avec différentes approches [26]. La réponse globale (OR) variait entre 15 % et 100 %. Pour les 11 études ECT portant sur la bléomycine et le traitement ECT sur les tumeurs malignes cutanées, le RC était compris entre 22 % et 100 %. Trois études se démarquent avec un OR de respectivement 22 %, 28 % et 45 % [27-29]. L'étude de Domenge, datant de 1996, a été l'une des premières études menées sur l'ECT ​​et n'a inclus que sept patients [27]. Dans les études de Matthiessen et Kreuter, des tumeurs plus grosses (> 3 cm) ont été incluses. Il est bien connu que la taille de la tumeur affecte la réponse au traitement ECT [29]. En excluant ces études, le OR varie de 58 % à 100 %. La plus grande étude ECT sur la bléomycine menée par Clover et ses collègues en 2020 a inclus 987 patients atteints de 2 483 tumeurs [30] et a montré que différentes tumeurs ont des OR différentes ; par exemple, le carcinome basocellulaire (CBC) et le sarcome de Kaposi (SK) présentent le RC le plus élevé avec 96 % et 98 %, respectivement ; tandis que les métastases du cancer du sein, le mélanome malin (MM) et le carcinome épidermoïde (CSC) ont des réponses plus faibles de 77 %, 82 % et 80 %, respectivement. Cette étude a également observé un effet de la taille de la tumeur sur la réponse tumorale globale. Les taux de réponse les plus élevés ont été observés dans les petites tumeurs (<3 cm). Dans les petites métastases cutanées (<2 cm), aucune différence significative de RC n'a été observée entre l'administration intraveineuse et intratumorale de bléomycine. Cependant, pour les métastases cutanées plus grandes (> 2 cm), le RC était significativement (p<0,05) plus élevé avec l’administration intraveineuse (57 % contre 48 %) [30]. Ainsi, notre essai sera stratifié en fonction de la taille de la tumeur/métastase.

Expérience clinique avec une bléomycine réduite En 1996, l'une des premières études cliniques sur la bléomycine par ECT avec six patients utilisait une dose de bléomycine de 10 000 UI/m2 [31] (voir Tableau 1), car les oncologues médicaux et chirurgicaux pensaient qu'une dose de 22 700 UI/m2 m2 - utilisé dans les premiers essais cliniques - était trop élevé. Il s'agit de la seule étude utilisant cette dose et depuis 1998, la dose standard de 15 000 UI/m2 a été utilisée dans la plupart des études.

En 2016, un rapport de cas d'un patient recevant une ECT avec de la bléomycine avec une dose réduite de 50 % (7 500 UI/m2) en raison d'un dysfonctionnement rénal a été publié. Dans ce cas, une réponse tumorale complète a été observée [32].

De 2013 à 2016, Rotunno a identifié via la base de données du Réseau international pour le partage des pratiques en matière d'électrochimiothérapie (InspECT) 57 patients traités par ECT et présentant une réduction de la bléomycine (7 500, 10 000 ou 13 500 UI/m2) [33] en raison, par exemple, d'une fonction rénale réduite et d'un taux élevé de bléomycine. âge. La bléomycine réduite a montré une réponse tumorale similaire à une dose standard de bléomycine (15 000 UI/m2), avec un OR de 64 % à 82 %. Ainsi, les auteurs de l'étude ont suggéré que des doses réduites de bléomycine pourraient être aussi efficaces que le traitement standard, en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale ou les patients éligibles à plusieurs cycles d'ECT. Il a été conclu que des recherches supplémentaires étaient nécessaires pour trouver une dose personnalisée de bléomycine (33).

En 2018 et 2021, deux études ont conclu qu'une dose réduite de bléomycine est une option thérapeutique réalisable pour les patients âgés, avec une efficacité égale à celle du traitement à dose standard (OR 87 % à 100 %) et doit être envisagée comme traitement chez les patients présentant des comorbidités. 34, 35]. De plus, dans une étude de Groselj et al. à partir de 2018, il a été suggéré que le résultat esthétique était amélioré avec l'utilisation d'une dose réduite de bléomycine par rapport à la dose standard en raison d'une cicatrisation plus courte et d'un moindre développement de tissu cicatriciel fibreux [36].

Justification de la réduction de 50 % de la bléomycine dans cette étude :

Sur la base de la littérature antérieure [32-36], nous trouvons réaliste de réduire la dose de bléomycine de 50 % tout en obtenant une réponse tumorale globale suffisante après le traitement ECT. Pour gagner du temps, dans cette étude, nous avons décidé d'étudier uniquement une dose réduite de 50 % de bléomycine. La randomisation vers plusieurs niveaux de dose de bléomycine entraînerait par la suite la nécessité d'une augmentation significative du nombre de patients inclus et/ou de services hospitaliers référents, ce qui prendrait beaucoup de temps et serait difficile à réaliser dans un délai gérable.

Méthodes Conception de l'essai La conception de l'étude est une étude de non-infériorité et est un essai clinique randomisé parallèle à deux bras, en double aveugle, dans lequel les patients sont stratifiés en raison de la taille de leur plus grosse tumeur cutanée (≤ 3 cm ou > 3 cm) et ensuite randomisé (1: 1) pour recevoir une dose standard de bléomycine ou une dose réduite de 50 % de bléomycine.

La mise en aveugle est effectuée par la pharmacie en mélangeant le schéma posologique attribué après randomisation, les patients et le personnel traitant ne connaîtront pas la dose de bléomycine. La levée de l'aveugle sera réalisée selon la procédure si nécessaire. La levée de l'aveugle de tous les résultats aura lieu après la dernière évaluation par le patient du critère d'évaluation principal.

L'étude sera menée dans deux centres au Danemark : au département d'oncologie clinique et soins palliatifs, hôpital universitaire de Zélande, Roskilde et au département d'oncologie, hôpital universitaire de Copenhague, hôpital Herlev Gentofte. La période d’études de trois ans devrait commencer en octobre 2024.

Population étudiée Les patients seront référés par les services d'oncologie et doivent être informés des alternatives de traitement. Il faut évaluer si le patient bénéficiera du traitement, compte tenu de la localisation et de la taille de la ou des tumeurs, de l'état général du patient et de sa survie attendue. Le but, les risques et les bénéfices possibles doivent être discutés en collaboration avec le patient.

Les indications pour participer à cet essai comprennent :

• La biopsie a vérifié les tumeurs malignes cutanées de toute histologie, qui sont symptomatiques en raison d'un saignement, d'une ulcération, d'un suintement, d'une odeur ou d'une douleur.
• Les cancers primitifs de la peau, y compris les tumeurs récurrentes, pour lesquels d'autres modalités de traitement ont échoué, ne sont pas possibles ou ne sont pas appropriés.
• Patients recevant un traitement antinéoplasique systématique, mais dont les métastases cutanées progressent ou ne répondent pas malgré une réponse satisfaisante au traitement systémique des organes internes
• Préférence du patient pour l'électrochimiothérapie, après que les autres possibilités de traitement aient été soigneusement expliquées au patient. Pour les critères d'éligibilité, veuillez vous référer à la section sur les critères d'éligibilité.

Examen pré-traitement et gestion de la douleur :

L'examen préalable au traitement sera effectué jusqu'à un mois avant l'intervention et comprendra le diagnostic de tumeur primitive, la classification TNM (tumeur, ganglion et métastase) et les traitements antinéoplasiques antérieurs. Lors des traitements antérieurs, il faut noter quels nodules ont été traités avec quel traitement. Les champs de radiothérapie ou autres traitements locaux doivent être répertoriés si des nodules y ont été soumis. De plus, l'évaluation des antécédents médicaux, des problèmes antérieurs d'anesthésie, de tout autre antécédent médical pertinent, de l'association avec d'autres traitements et de la présence de symptômes sera noté. Un examen physique avec évaluation clinique de la tumeur, de la localisation et de la disponibilité de l'électroporation sera effectué. Toutes les tumeurs cutanées du patient seront traitées, mais un maximum de sept tumeurs par patient seront enregistrées et suivies dans le temps, et une seule tumeur sera sélectionnée pour les biopsies tissulaires.

De plus, une évaluation de l'état de performance sera effectuée et les problèmes de douleur préexistants seront examinés afin de créer un plan de gestion de la douleur.

Jour de traitement Anesthésie Comme il s'agit d'une étude incluant un traitement par bléomycine intraveineuse, les participants recevront dans la plupart des cas une anesthésie générale, administrée conformément aux directives institutionnelles ou aux procédures opératoires standard [52]. Dans les cas où les anesthésiques locaux sont préférables, ils peuvent également être utilisés et administrés conformément aux directives institutionnelles.

Dose de bléomycine La bléomycine est le médicament chimiothérapeutique approuvé pour une utilisation dans l'ECT ​​et sera utilisée conformément à l'autorisation de mise sur le marché dans cet essai.

Afin de calculer la surface corporelle (BSA), la taille des patients sera notée et leur poids mesuré. Les patients recevront soit une dose standard de bléomycine (15 000 UI/m2 de BSA) ou une dose réduite de 50% (7.500 UI/m2 de surface corporelle) par voie intraveineuse. La bléomycine est perfusée pendant une courte période (2 à 5 minutes) et 8 minutes après la fin de la perfusion, le médicament s'est diffusé dans les tissus tumoraux et les impulsions électriques peuvent ensuite être appliquées.

Impulsions électriques appliquées Les impulsions électriques seront administrées 8 minutes après la perfusion de bléomycine. Il est important que tout le volume de la tumeur ainsi que les tissus environnants soient traités par électroporation, de sorte qu'une marge de 3 mm autour de la tumeur soit incluse dans le traitement.

Pour l'électroporation, nous utilisons le Cliniporator (modèle EPS02, IGEA, Carpi, Italie), générateur d'impulsions à onde carrée, qui délivre une série de huit impulsions consécutives de 0,1 ms chacune avec une amplitude de 1 kV/cm et une fréquence de 1 Hz. Les électrodes seront choisies selon les modes opératoires standards [8], en fonction de la taille et de la localisation anatomique de la tumeur.

Toutes les tumeurs seront traitées, mais un maximum de sept tumeurs par patient sera suivi, et une seule tumeur sera sélectionnée pour les biopsies tissulaires.

Échantillons biologiques Deux biopsies de peau normale entourant la tumeur seront prélevées : une avant la perfusion de bléomycine et une 8 minutes après la perfusion de bléomycine. Cinq biopsies seront prélevées sur chaque patient de l'une des tumeurs, à des moments précis ; avant la perfusion de bléomycine, 2, 4, 6 et 8 minutes après la perfusion de bléomycine. Une biopsie tumorale supplémentaire sera réalisée avant la perfusion de bléomycine pour analyse histologique, cette biopsie sera (facultative pour le patient) être répétée après un an. Les biopsies comprendront 3 mm de tissu par biopsie et un maximum de 0,75 ml.

Six échantillons de sang seront prélevés à des moments prédéterminés le jour du traitement (avant la perfusion de bléomycine, 5, 10, 20, 30 et 40 min après l'administration de bléomycine).

Le sang et les biopsies (à l'exception de celles réalisées pour l'analyse histologique) seront analysées au Département des sciences et de l'environnement de l'Université de Roskilde en fonction de la quantité de bléomycine. Ici, la machine HPLC sera utilisée pour détecter tous les échantillons de sang seront stockés dans une biobanque collective située dans la biobanque régionale de Zélande approuvée par l'Agence danoise de protection des données.

Suivi Les suivis obligatoires ont lieu à 2 semaines, 3 mois et 12 mois. Des consultations de suivi facultatives seront possibles 30, 60, 120 et 180 jours après le traitement ECT. La nécessité de ces consultations facultatives sera décidée par le médecin et le patient.

Chaque taille de tumeur cible sera évaluée avec une règle et documentée avec des photographies avant le traitement et lors de toutes les consultations de suivi. À 3 mois et 12 mois, l'évaluation de la cicatrisation des plaies et de la formation de cicatrices sera consultée par trois observateurs indépendants (1 chirurgien plasticien, 1 oncologue et 1 associé de recherche) à l'aide de l'échelle de cicatrice de Vancouver et de l'échelle d'évaluation des cicatrices du patient et de l'observateur. De plus, des questionnaires EORTC sur la qualité de vie seront réalisés. Lors de toutes les consultations de suivi, la douleur due aux tumeurs et aux événements indésirables sera mesurée.

Pour les critères d'évaluation principaux et secondaires, veuillez vous référer aux sections concernées.

Méthodes utilisées pour l'évaluation de la qualité de vie Les patients seront invités à répondre au questionnaire QLQ-C30 de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) aux mois 0, 3 et 12. Ce questionnaire est développé pour évaluer la qualité de vie des patients atteints de cancer.

De plus, 16 patients participeront à un entretien qualitatif au départ et au mois 3 s'ils donnent leur consentement séparé. Il s'agit d'en savoir plus sur les expériences des patients avec le traitement et d'évaluer l'impact du traitement ECT sur la qualité de vie. Dans cette étude, les entretiens qualitatifs peuvent révéler des préoccupations et des priorités qui distinguent les patients cancéreux atteints de tumeurs malignes cutanées des autres patients et ainsi aider à capturer suffisamment l'expérience du patient (38). Pour recueillir les expériences des patients, l'entretien semi-structuré est choisi car il donne au chercheur la liberté de sonder la personne interrogée pour élaborer ou suivre une nouvelle ligne d'enquête introduite par ce que dit la personne interrogée.

Taille de l'échantillon :

Il s'agit d'une étude de non-infériorité, dont le critère d'évaluation principal est de comparer la réponse globale au niveau de la tumeur trois mois après le traitement ECT avec deux doses différentes de bléomycine. La taille d'échantillon appropriée est calculée pour déterminer le nombre minimum de tumeurs qui doivent être traitées dans cette étude afin d'avoir une puissance statistique suffisante montrant que la réduction de moitié de la dose de bléomycine n'est pas inférieure à la dose standard.

Pour calculer la taille de l'échantillon, nous avons utilisé la formule d'étude de non-infériorité avec des données continues [37]. L'écart type a été dérivé de 55 études menées entre 1996 et 2021 explorant l'électrochomothérapie avec de la bléomycine intraveineuse dans différentes histologies tumorales (38). Nous avons supposé une différence de taux de réponse acceptable de 10 %. Le niveau de signification a été fixé à 0,05 avec une puissance de 80 %. Sur la base des résultats de cinq études précédentes, dans lesquelles un taux d'abandon de 16 % [30, 39-42] a été observé, nous avons estimé de manière prudente un taux d'abandon à 20 %. Cela a conduit à la conclusion que 110 tumeurs devaient être traitées dans cette étude. En anticipant une moyenne d'environ 2 tumeurs par patient à évaluer, comme observé dans la littérature précédente [30], nous prévoyons d'inscrire 55 patients.

Recrutement Les patients seront recrutés dans quatre départements : le département d'oncologie clinique et soins palliatifs et le département de chirurgie plastique et mammaire de l'hôpital universitaire de Nouvelle-Zélande à Roskilde, et le département d'oncologie et le département de chirurgie plastique de l'hôpital Herlev, respectivement. Les patients éligibles au traitement peuvent être référés depuis d’autres départements du Danemark.

Fin de l'essai L'essai se terminera lorsque 55 patients auront été recrutés, auront reçu l'ECT ​​et que le dernier patient aura terminé son dernier suivi prévu (12 mois après l'ECT).