Die Wirkung von reduziertem Bleomycin bei der Elektrochemotherapie-Behandlung (BLESS)

Einführung

Elektroporation Elektroporation ist eine Methode, bei der die Zelle einem externen elektrischen Feld ausgesetzt wird, was zu einer erhöhten Permeabilität der Zellmembran führt [1]. Elektroporation wird verwendet, um Medikamente in Zellen einzuführen, ohne intrazelluläre Organellen oder die Lebensfähigkeit der Zellen zu beeinträchtigen. Durch die Auslösung dieser Reaktion können Medikamente, die normalerweise nicht permeant sind, z.B. Hydrophile Chemotherapeutika wie Bleomycin dringen durch Diffusion in die Zelle ein und verstärken so die zytotoxische Wirkung [2, 3]. Die Kombination aus Elektroporation und Chemotherapie wird als Elektrochemotherapie (ECT) bezeichnet. Die Anwendung der elektrischen Impulse führt zu einer Vasokonstriktion, die aufgrund des verringerten Blutflusses zum Einschluss von Medikamenten führt – dies wird als Gefäßverschluss bezeichnet [4, 5]. Darüber hinaus hat die Elektroporation in Kombination mit einer Chemotherapie auch eine gefäßschädigende Wirkung [4]. Die EKT schädigt das Gefäßsystem des Tumors, was aufgrund des Mangels an Sauerstoff, Nährstoffen und der Ansammlung von Abfallprodukten zu einer zusätzlichen Kaskade des Absterbens von Tumorzellen führt [5]. Diese Gefäßveränderungen dauern bei Tumoren länger an als bei normalem Gewebe [6].

Elektrochemotherapie ECT ist die Kombination aus Chemotherapie und Elektroporation, bei der nach intravenöser oder intratumoraler Injektion der Chemotherapie elektrische Impulse an einen Tumor verabreicht werden. Die EKT hat sich bei der Behandlung kutaner Malignomen als wirksam erwiesen und hat sich als Standardbehandlung bei kutanen primären und sekundären Hauttumoren und ulzerierenden bösartigen Wunden etabliert [7, 8]. Die EKT wird oft als einmalige Behandlung eingesetzt, kann aber bei Bedarf wiederholt werden.

Bleomycin ist das Mittel der Wahl bei der EKT; Es hat eine geringe Toxizität für normale Zellen und die größte Wirksamkeitssteigerung nach Elektroporation, wodurch die zytotoxische Wirkung um einen Faktor 300 bis 5.000 erhöht wird [9]. Die EKT wird je nach Lage und Größe des Tumors in Vollnarkose oder örtlicher Betäubung durchgeführt. Patientenpräferenzen und institutionelle Praxis werden ebenfalls berücksichtigt [8].

Bleomycin ist ein antineoplastisches Medikament, das aus Streptomyces verticillus gewonnen wird und zur Behandlung verschiedener bösartiger Erkrankungen wie Lymphomen und Hodenkrebs eingesetzt wird [11]. Bleomycin erzeugt Einzel- und Doppelstrang-DNA-Brüche, d. h. ein Molekül Bleomycin kann 10–15 DNA-Strangbrüche verursachen [12]. Aufgrund seiner hydrophilen Natur ist der Eintritt von Bleomycin in die Zellen eingeschränkt und erfolgt über einen endozytotischen Prozess [13]. Bleomycin führt je nach verwendeter Dosierung auf zwei Arten zum Zelltod: 1) Wenn eine geringere Menge Bleomycin verwendet wird (Tausende von Bleomycin-Molekülen), bleibt die Zelle in der G2-M-Phase stehen, vergrößert sich, wird polynuklear und stirbt langsam durch Nekrose ab; 2) Wenn eine größere Menge verwendet wird (Millionen Bleomycin-Moleküle), tötet die Pseudoapoptose die Zelle innerhalb weniger Minuten ab [12, 14].

Kürzlich wurde gezeigt, dass die Disaccharideinheit von Bleomycin die Aufnahme durch Krebszellen erleichtert. Es wird vermutet, dass die Hochregulierung von Rezeptoren, die mit einer verstärkten Glykolyse in Tumorzellen einhergeht, der Grund dafür sein könnte, dass Bleomycin gezielt auf Tumorzellen abzielt [51].

Bleomycin wird durch ein Enzym – Bleomycinhydrolase – abgebaut, das in verschiedenen normalen Geweben vorkommt [11]. In der Haut und der Lunge findet sich eine geringere Konzentration dieses Enzyms, was zu einer erhöhten Schädigung dieser Organe führen kann [15, 16]. Die dänische Arzneimittelbehörde (DMA) gibt in ihrer Produktzusammenfassung an, dass bei der Hälfte der Patienten, die Bleomycin erhalten, Hautschäden (Erythem, Hyperpigmentierung, Striae oder Schmerzen) auftreten und bei einem Zehntel Lungenreaktionen auftreten, wobei eine Minderheit (1 %) an Lungenfibrose stirbt [15]. Einige Studien haben beobachtet, dass das Risiko einer Lungentoxizität durch Bleomycin mit dem Alter, der Medikamentendosis und der gleichzeitigen Sauerstofftherapie und Thoraxbestrahlungstherapie steigt [16].

Da mit einer kumulativen Bleomycin-Dosis Schäden verbunden sind, ist es wünschenswert zu untersuchen, ob die Dosis reduziert werden kann, um das Risiko von Schäden zu minimieren und die gleiche Wirksamkeit aufrechtzuerhalten. Dies könnte es auch einigen nicht infrage kommenden gebrechlichen Patienten ermöglichen, für eine EKT-Behandlung in Frage zu kommen, z. B. Lungenkrebspatienten mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Lungentoxizität.

Kutane Malignome Ein erheblicher Anteil der Krebspatienten entwickelt kutane Metastasen (~10 %), die häufig ausscheiden, bluten oder riechen [17, 18]. Somit können die Metastasen die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen [19, 49]. Kutane Metastasen wirken sich negativ auf das Selbstwertgefühl, das Körperbild und die Sexualität der Patienten aus und führen zu Gefühlen, die mit Frustration und Machtverlust einhergehen [21, 22]. Die meisten Krebspatienten erhalten eine Chemotherapie oder Immuntherapie, einige Krebsarten sprechen jedoch nicht auf diese Standardbehandlungen an [23]. Die EKT kann bei solchen Krebsarten eingesetzt werden und die Linderung und Lebensqualität verbessern [3, 24]. Die am häufigsten vorkommenden Hautmetastasen gehen auf Brustkrebs zurück und treten im Brustbereich auf, können aber auch überall am Körper auftreten und bei den meisten Krebsarten auftreten [20]. Die Größe der Hautmalignome kann von wenigen Millimetern bis hin zu sehr großen Tumoren variieren und kann fokal oder ausgedehnt sein.

Klinische Erfahrung mit Elektrochemotherapie Im Jahr 1993 veröffentlichten Belehradek und Kollegen die erste klinische Studie zur ECT mit Bleomycin bei 8 Patienten. Dies zeigte, dass die Behandlung von den Patienten gut vertragen wurde und eine klinische vollständige Ansprechrate von 57 % auftrat [25]. Im Jahr 2003 überprüften Gothelf und Kollegen die 11 klinischen Studien, die zwischen 1993 und 2001 abgeschlossen wurden und an denen insgesamt 96 Patienten mit 411 Tumoren/Metastasen teilnahmen, die mit unterschiedlichen Ansätzen behandelt wurden [26]. Die Gesamtreaktion (OR) variierte zwischen 15 % und 100 %. In den 11 ECT-Studien, in denen die Behandlung mit Bleomycin und ECT bei kutanen Malignomen untersucht wurde, lag der OR zwischen 22 % und 100 %. Drei Studien stechen hervor, mit einem OR von 22 %, 28 % bzw. 45 % [27–29]. Die Studie von Domenge aus dem Jahr 1996 war eine der ersten Studien zur EKT und umfasste nur sieben Patienten [27]. In den Studien von Matthiessen und Kreuter wurden größere Tumoren (>3 cm) einbezogen. Es ist bekannt, dass die Größe des Tumors das Ansprechen auf die ECT-Behandlung beeinflusst [29]. Bei Ausschluss dieser Studien variiert der OR zwischen 58 % und 100 %. Die größte ECT-Bleomycin-Studie von Clover und Kollegen aus dem Jahr 2020 umfasste 987 Patienten mit 2.483 Tumoren [30] und zeigte, dass verschiedene Tumoren unterschiedliche ORs haben; Beispielsweise weisen das Basalzellkarzinom (BCC) und das Kaposi-Sarkom (KS) mit 96 % bzw. 98 % die höchste OR auf; während Brustkrebsmetastasen, malignes Melanom (MM) und Plattenepithelkarzinom (SCC) mit 77 %, 82 % bzw. 80 % geringere Ansprechraten aufweisen. In dieser Studie wurde auch ein Einfluss der Tumorgröße auf die gesamte Tumorreaktion beobachtet. Die höchsten Ansprechraten wurden bei kleinen Tumoren (<3 cm) beobachtet. Bei kleinen Hautmetastasen (<2 cm) wurde kein signifikanter OR-Unterschied zwischen intravenöser und intratumoraler Verabreichung von Bleomycin beobachtet, bei größeren Hautmetastasen (>2 cm) war der OR jedoch signifikant (p<0,05). höher bei intravenöser Verabreichung (57 % vs. 48 %) [30]. Daher wird unsere Studie nach Tumor-/Metastasengröße geschichtet.

Klinische Erfahrungen mit reduziertem Bleomycin Im Jahr 1996 wurde in einer der ersten klinischen ECT-Bleomycin-Studien mit sechs Patienten eine Bleomycin-Dosis von 10.000 IU/m2 verwendet [31] (siehe Tabelle 1), da medizinische und chirurgische Onkologen davon ausgingen, dass eine Dosis von 22.700 IU/m m2 – in den ersten klinischen Studien verwendet – war zu hoch. Dies ist die einzige Studie, die diese Dosis verwendet, und ab 1998 wurde in den meisten Studien die Standarddosis von 15.000 IU/m2 verwendet.

Im Jahr 2016 wurde ein Fallbericht über einen Patienten veröffentlicht, der aufgrund einer Nierenfunktionsstörung eine EKT mit Bleomycin mit einer um 50 % reduzierten Dosis (7.500 IU/m2) erhielt. In diesem Fall wurde eine vollständige Tumorreaktion beobachtet [32].

Von 2013 bis 2016 identifizierte Rotunno über die Datenbank des International Network for Sharing Practices on Electrochemotherapy (InspECT) 57 Patienten, die mit ECT behandelt wurden und Bleomycin (7.500, 10.000 oder 13.500 IU/m2) reduzierten (33), z. B. aufgrund einer verminderten Nierenfunktion und hoher Nierenfunktion Alter. Reduziertes Bleomycin zeigte eine ähnliche Tumorreaktion wie eine Standarddosis Bleomycin (15.000). IU/m2), mit einem OR von 64 % bis 82 %. Daher schlugen die Autoren der Studie vor, dass reduzierte Bleomycin-Dosen genauso wirksam sein könnten wie die Standardbehandlung – insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Patienten, die für mehrere ECT-Zyklen geeignet sind. Es wurde der Schluss gezogen, dass weitere Forschung erforderlich ist, um eine personalisierte Bleomycin-Dosis zu finden [33].

In den Jahren 2018 und 2021 kamen zwei Studien zu dem Schluss, dass eine reduzierte Bleomycin-Dosis eine praktikable Behandlungsoption für ältere Patienten mit gleicher Wirksamkeit wie eine Standarddosisbehandlung (OR 87 % bis 100 %) ist und als Behandlung bei Patienten mit Komorbiditäten in Betracht gezogen werden sollte [ 34, 35]. Darüber hinaus wurde in einer Studie von Groselj et al. Aus dem Jahr 2018 wurde vermutet, dass sich das kosmetische Ergebnis durch die Verwendung einer reduzierten Bleomycin-Dosis im Vergleich zur Standarddosis aufgrund einer kürzeren Heilung und einer geringeren Entwicklung von fibrösem Narbengewebe verbesserte [36].

Begründung für die 50-prozentige Bleomycin-Reduktion in dieser Studie:

Basierend auf früherer Literatur [32-36] halten wir es für realistisch, die Bleomycin-Dosis um 50 % zu reduzieren und nach der ECT-Behandlung immer noch eine ausreichende Gesamttumorreaktion zu erzielen. Aus Gründen der Zeiteffizienz haben wir uns entschieden, in dieser Studie nur eine um 50 % reduzierte Dosis von Bleomycin zu untersuchen. Eine Randomisierung auf mehrere Bleomycin-Dosierungsstufen würde in der Folge dazu führen, dass die Anzahl der eingeschlossenen Patienten und/oder überweisenden Krankenhausabteilungen erheblich erhöht werden müsste, was zeitaufwändig und innerhalb eines überschaubaren Zeitrahmens schwierig durchzuführen wäre.

Methoden Studiendesign Das Studiendesign ist eine Nicht-Minderwertigkeitsstudie und eine parallele zweiarmige, doppelblinde, randomisierte klinische Studie, bei der die Patienten aufgrund der Größe ihres größten Hauttumors (≤ 3 cm oder > 3 cm) geschichtet werden Anschließend wurden sie randomisiert (1:1) und erhielten eine Standarddosis Bleomycin oder eine um 50 % reduzierte Dosis Bleomycin.

Die Verblindung erfolgt durch die Apotheke, die nach der Randomisierung das zugeteilte Dosisschema mischt. Sowohl Patienten als auch Behandlungspersonal werden gegenüber der Bleomycin-Dosis verblindet. Die Entblindung wird bei Bedarf gemäß dem Verfahren durchgeführt. Die Entblindung aller Ergebnisse erfolgt nach der letzten Patientenbewertung des primären Endpunkts.

Die Studie wird an zwei Zentren in Dänemark durchgeführt: In der Abteilung für Klinische Onkologie und Palliativpflege des Universitätskrankenhauses Zealand, Roskilde, und in der Abteilung für Onkologie des Universitätskrankenhauses Kopenhagen, Herlev Gentofte Krankenhaus. Der dreijährige Studienzeitraum wird voraussichtlich im Oktober 2024 beginnen.

Studienpopulation: Patienten werden von onkologischen Abteilungen überwiesen und müssen über Behandlungsalternativen aufgeklärt werden. Es muss beurteilt werden, ob der Patient angesichts der Lokalisation und Größe des Tumors/der Tumoren, des Allgemeinzustands des Patienten und der erwarteten Überlebenszeit von der Behandlung profitieren wird. Der Zweck, mögliche Risiken und Vorteile sollten gemeinsam mit dem Patienten besprochen werden.

Zu den Indikationen für die Teilnahme an dieser Studie gehören:

• Durch eine Biopsie wurden Hautmalignome jeglicher Histologie bestätigt, die aufgrund von Blutungen, Geschwüren, Nässen, Geruch oder Schmerzen symptomatisch sind
• Primärer Hautkrebs, einschließlich rezidivierender Tumoren, bei denen andere Behandlungsmethoden versagt haben, ist nicht möglich oder nicht angebracht
• Patienten, die eine systematische antineoplastische Therapie erhalten, bei denen jedoch kutane Metastasen fortschreiten oder trotz zufriedenstellender Reaktion auf eine systemische Therapie in inneren Organen nicht darauf ansprechen
• Präferenz des Patienten für Elektrochemotherapie, nachdem dem Patienten andere Behandlungsmöglichkeiten ausführlich erklärt wurden. Zu den Zulassungskriterien lesen Sie bitte den Abschnitt über die Zulassungskriterien.

Voruntersuchung und Schmerzbehandlung:

Die Untersuchung vor der Behandlung wird bis zu einem Monat vor dem Eingriff durchgeführt und umfasst die Diagnose des Primärtumors, die TNM-Klassifizierung (Tumor, Knoten und Metastasierung) sowie frühere antineoplastische Behandlungen. Bei den bisherigen Behandlungen muss vermerkt werden, welche Knoten mit welcher Behandlung behandelt wurden. Sofern Knötchen davon betroffen waren, müssen Bestrahlungsfelder oder andere lokale Behandlungen aufgeführt werden. Darüber hinaus werden die Krankengeschichte, frühere Probleme mit der Anästhesie, alle anderen relevanten Krankengeschichten, die Kombination mit anderen Behandlungen und das Vorhandensein von Symptomen beurteilt. Es wird eine körperliche Untersuchung mit klinischer Beurteilung des Tumors, der Lage und der Verfügbarkeit einer Elektroporation durchgeführt. Alle Hauttumoren des Patienten werden behandelt, es werden jedoch maximal sieben Tumoren pro Patient registriert und im Laufe der Zeit verfolgt, und nur ein Tumor wird für Gewebebiopsien ausgewählt.

Darüber hinaus wird eine Beurteilung des Leistungsstatus durchgeführt und bereits bestehende Schmerzprobleme untersucht, um einen Schmerzbehandlungsplan zu erstellen.

Anästhesie am Behandlungstag Da es sich um eine Studie handelt, die eine Behandlung mit intravenösem Bleomycin umfasst, erhalten die Teilnehmer in den meisten Fällen eine Vollnarkose, die gemäß den institutionellen Richtlinien oder Standardarbeitsanweisungen verabreicht wird [52]. In Fällen, in denen eine Lokalanästhesie vorzuziehen ist, kann diese auch gemäß den institutionellen Richtlinien eingesetzt und verabreicht werden.

Bleomycin-Dosis Bleomycin ist das zugelassene Chemotherapeutikum zur Verwendung bei ECT und wird gemäß der Marktzulassung in dieser Studie verwendet.

Zur Berechnung der Körperoberfläche (KOF) wird die Körpergröße des Patienten notiert und sein Gewicht gemessen. Die Patienten erhalten entweder eine Standarddosis Bleomycin (15.000). IU/m2 BSA) oder eine um 50 % reduzierte Dosis (7.500). IU/m2 BSA) intravenös. Bleomycin wird über einen kurzen Zeitraum (2–5 Minuten) infundiert. 8 Minuten nach Abschluss der Infusion ist das Medikament in das Tumorgewebe diffundiert und anschließend können elektrische Impulse angelegt werden.

Angewandte elektrische Impulse Die elektrischen Impulse werden 8 Minuten nach der Bleomycin-Infusion verabreicht. Wichtig ist, dass das gesamte Tumorvolumen mit umgebendem Gewebe mit der Elektroporation behandelt wird, sodass ein Rand von 3 mm um den Tumor herum in die Behandlung einbezogen wird.

Für die Elektroporation verwenden wir den Cliniporator (Modell EPS02, IGEA, Carpi, Italien), einen Rechteckimpulsgenerator, der eine Reihe von acht aufeinanderfolgenden Impulsen von jeweils 0,1 ms mit einer Amplitude von 1 kV/cm und einer Frequenz von 1 Hz liefert. Die Elektroden werden gemäß den Standardarbeitsanweisungen [8] ausgewählt, abhängig von der Größe und der anatomischen Lage des Tumors.

Alle Tumoren werden behandelt, es werden jedoch maximal sieben Tumore pro Patient beobachtet und nur ein Tumor wird für Gewebebiopsien ausgewählt.

Biologische Proben Es werden zwei Biopsien von normaler Haut rund um den Tumor entnommen: eine vor der Bleomycin-Infusion und eine 8 Minuten nach der Bleomycin-Infusion. Von jedem Patienten werden zu den jeweiligen Zeitpunkten fünf Biopsien von einem der Tumoren entnommen; vor der Bleomycin-Infusion, 2, 4, 6 und 8 Minuten nach der Bleomycin-Infusion. Eine zusätzliche Tumorbiopsie wird vor der Bleomycin-Infusion zur histologischen Analyse entnommen. Diese Biopsie wird (optional für den Patienten) nach einem Jahr wiederholt. Die Biopsien umfassen 3 mm Gewebe pro Biopsie und maximal 0,75 ml.

Zu festgelegten Zeitpunkten am Behandlungstag (vor der Bleomycin-Infusion, 5, 10, 20, 30 und 40 Minuten nach der Bleomycin-Verabreichung) werden sechs Blutproben entnommen.

Das Blut und die Biopsien (mit Ausnahme derjenigen, die für die histologische Analyse erstellt wurden) werden im Department of Science and Environment der Universität Roskilde entsprechend der Menge an Bleomycin analysiert. Hier wird die HPLC-Maschine zur Erkennung von Blutkrebs eingesetzt. Alle Blutproben werden in einer kollektiven Biobank in der Region Zealand Biobank gespeichert, die von der dänischen Datenschutzbehörde zugelassen ist.

Nachsorge: Obligatorische Nachuntersuchungen finden nach 2 Wochen, 3 Monaten und 12 Monaten statt. Optional sind Nachuntersuchungen 30, 60, 120 und 180 Tage nach der EKT-Behandlung möglich. Über die Notwendigkeit dieser optionalen Konsultationen entscheiden Arzt und Patient.

Jede Zieltumorgröße wird vor der Behandlung und bei allen Nachuntersuchungen mit einem Lineal beurteilt und fotografisch dokumentiert. Nach 3 Monaten und 12 Monaten erfolgt die Beurteilung der Wundheilung und Narbenbildung durch drei unabhängige Beobachter (1 plastischer Chirurg, 1 Onkologe und 1 wissenschaftlicher Mitarbeiter) anhand der Vancouver Scar Scale und der Patient and Observer Scar Assessment Scale. Darüber hinaus werden EORTC-Fragebögen zur Lebensqualität durchgeführt. Bei allen Nachuntersuchungen werden Schmerzen durch die Tumoren und unerwünschte Ereignisse gemessen.

Informationen zu primären und sekundären Endpunkten finden Sie in den entsprechenden Abschnitten.

Zur Bewertung der Lebensqualität eingesetzte Methoden: Die Patienten werden gebeten, im Monat 0, 3 und 12 den QLQ-C30-Fragebogen der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs (EORTC) zu beantworten. Dieser Fragebogen wurde entwickelt, um die Lebensqualität von Krebspatienten zu beurteilen.

Darüber hinaus nehmen 16 Patienten zu Studienbeginn und im dritten Monat an einem qualitativen Interview teil, wenn sie eine gesonderte Einwilligung erteilen. Dies dient dazu, mehr über die Erfahrungen der Patienten mit der Behandlung zu erfahren und die Auswirkungen der EKT-Behandlung auf die Lebensqualität zu beurteilen. In dieser Studie können qualitative Interviews Bedenken und Prioritäten aufdecken, die Krebspatienten mit kutanen Malignomen von anderen Patienten unterscheiden und dadurch dazu beitragen, die Erfahrungen des Patienten ausreichend zu erfassen [38]. Um Patientenerfahrungen zu sammeln, wird ein halbstrukturiertes Interview gewählt, da es dem Forscher die Freiheit gibt, den Befragten zu befragen, um eine neue Fragestellung zu vertiefen oder zu verfolgen, die durch die Aussagen des Befragten eingeleitet wird.

Probengröße:

Hierbei handelt es sich um eine Nichtunterlegenheitsstudie, deren primärer Endpunkt darin besteht, das Gesamtansprechen auf Tumorebene drei Monate nach der ECT-Behandlung mit zwei verschiedenen Bleomycin-Dosen zu vergleichen. Die entsprechende Stichprobengröße wird berechnet, um die Mindestanzahl an Tumoren zu bestimmen, die in dieser Studie behandelt werden müssen, um eine ausreichende statistische Aussagekraft zu haben, die zeigt, dass die Halbierung der Bleomycin-Dosis der Standarddosis nicht unterlegen ist.

Um die Stichprobengröße zu berechnen, verwendeten wir die Formel für Nicht-Minderwertigkeitsstudien mit kontinuierlichen Daten [37]. Die Standardabweichung wurde aus 55 Studien von 1996 bis 2021 abgeleitet, in denen die Elektrochometherapie mit intravenösem Bleomycin bei verschiedenen Tumorhistologien untersucht wurde [38]. Wir gingen von einer akzeptablen Antwortratendifferenz von 10 % aus. Das Signifikanzniveau wurde auf 0,05 mit einer Trennschärfe von 80 % festgelegt. Basierend auf den Erkenntnissen aus fünf früheren Studien, in denen eine Abbrecherquote von 16 % beobachtet wurde [30, 39-42], haben wir die Abbrecherquote konservativ auf 20 % geschätzt. Dies führte zu dem Schluss, dass in dieser Studie 110 Tumore behandelt werden mussten. Wir gehen davon aus, dass durchschnittlich etwa 2 Tumoren pro Patient untersucht werden, wie in der früheren Literatur beobachtet [30], und planen die Aufnahme von 55 Patienten.

Rekrutierung Patienten werden aus vier Abteilungen rekrutiert: der Abteilung für klinische Onkologie und Palliativpflege und der Abteilung für Plastische und Brustchirurgie am Universitätsklinikum Zealand Roskilde bzw. der Abteilung für Onkologie und der Abteilung für Plastische Chirurgie am Herlev Hospital. Patienten, die für eine Behandlung in Frage kommen, können von anderen Abteilungen in ganz Dänemark überwiesen werden.

Ende der Studie Die Studie endet, wenn 55 Patienten aufgenommen wurden, eine EKT erhalten haben und der letzte Patient seine letzte geplante Nachuntersuchung abgeschlossen hat (12 Monate nach der EKT).