電気化学療法治療におけるブレオマイシンの減少の影響 (BLESS)

導入

エレクトロポレーション エレクトロポレーションは、細胞を外部電場にさらして細胞膜の透過性を高める方法です [1]。 エレクトロポレーションは、細胞内小器官や細胞生存率に影響を与えることなく、細胞に薬物を導入するために使用されます。 この反応を誘発することにより、通常は非浸透性である薬物が、例えば、 ブレオマイシンなどの親水性化学療法は拡散によって細胞に侵入し、細胞毒性効果を増強します [2、3]。 エレクトロポレーションと化学療法の組み合わせは、電気化学療法 (ECT) として知られています。 電気パルスの印加は血管収縮を引き起こし、血流の減少により薬物の閉じ込めを誘発します。これは血管ロックと呼ばれます [4、5]。 さらに、エレクトロポレーションには、化学療法と組み合わせると血管破壊効果もあります[4]。 ECT は腫瘍血管系に損傷を与え、酸素、栄養素、老廃物の蓄積の不足により、さらなる腫瘍細胞死のカスケードを引き起こします [5]。 これらの血管変化は、正常組織よりも腫瘍でより長く続きます[6]。

電気化学療法 ECT は、化学療法とエレクトロポレーションを組み合わせたもので、化学療法剤の静脈内または腫瘍内注射後に電気パルスが腫瘍に投与されます。 ECT は皮膚悪性腫瘍の治療に有効であることが示されており、皮膚の原発性および続発性皮膚腫瘍および潰瘍性悪性創傷の標準治療として確立されています [7、8]。 ECTは多くの場合1回限りの治療として使用されますが、必要に応じて繰り返し行うこともできます。

ブレオマイシンは ECT に最適な薬剤です。正常細胞に対する毒性は低く、エレクトロポレーション後に効果が最も大きく増加し、細胞毒性効果が 300 ～ 5,000 倍に高まります [9]。 ECTは腫瘍の位置と大きさに応じて全身麻酔または局所麻酔で行われます。 患者の好みと施設内の慣行も考慮されます [8]。

ブレオマイシンは、Streptomyces verticillus に由来する抗腫瘍薬であり、リンパ腫や精巣癌などのさまざまな悪性腫瘍の治療に使用されます [11]。 ブレオマイシンは一本鎖および二本鎖の DNA 切断を生成します。つまり、ブレオマイシン 1 分子は 10 ～ 15 個の DNA 鎖切断を引き起こす可能性があります [12]。 ブレオマイシンは親水性であるため、細胞への侵入は制限されており、エンドサイトーシス プロセスを介して起こります [13]。 ブレオマイシンは、使用した用量に応じて 2 つの方法で細胞死を引き起こします。 1) より少ない量のブレオマイシンを使用した場合 (数千のブレオマイシン分子)、細胞は G2-M 期で停止し、拡大して多核化し、壊死によってゆっくりと死にます。 2) より多量に使用すると (数百万のブレオマイシン分子)、擬似アポトーシスにより数分以内に細胞が死滅します [12、14]。

最近、ブレオマイシンの二糖部分が癌細胞による取り込みを促進することが示されました。 腫瘍細胞における解糖の亢進に関連する受容体のアップレギュレーションが、ブレオマイシンが腫瘍細胞を選択的に標的とする理由である可能性があることが示唆されている[51]。

ブレオマイシンは、さまざまな正常組織に見られる酵素、ブレオマイシン加水分解酵素によって分解されます [11]。 皮膚や肺ではこの酵素の濃度が低く、これらの臓器への害が増加する可能性があります [15、16]。 デンマーク医薬品庁（DMA）はその製品概要の中で、ブレオマイシンの投与を受けている患者の半数が皮膚に関連した害（紅斑、色素沈着、線条または痛み）を経験し、10分の1が肺反応を経験し、少数（1％）が肺線維症で死亡すると述べています。 [15]。 いくつかの研究では、ブレオマイシンによる肺毒性を発症するリスクは、年齢、薬物投与量、酸素療法と胸部放射線療法の併用に応じて増加することが観察されています[16]。

害はブレオマイシンの累積用量に関連しているため、害のリスクを最小限に抑え、同じ有効性を維持するために用量を減らすことができるかどうかを調査することが望ましい。 これにより、肺毒性を発症するリスクが高い肺がん患者など、一部の虚弱患者がECT治療の対象となる可能性もある。

皮膚悪性腫瘍 がん患者のかなりの割合（約 10%）が皮膚転移を発症し、しばしば浸出液、出血、臭気を伴うようになります [17、18]。 したがって、転移は患者の生活の質に影響を与える可能性がある[19、49]。 皮膚転移は患者、つまり自尊心、身体イメージ、欲求不満や力の喪失と結びついた感情を伴うセクシュアリティに悪影響を及ぼします[21、22]。 ほとんどのがん患者は化学療法または免疫療法を受けていますが、一部のがんはこれらの標準治療に反応しません[23]。 ECT はそのような癌に使用され、症状の緩和と生活の質を向上させる可能性があります [3、24]。 最も頻繁に見られる皮膚転移は乳癌に由来し、胸部に発生しますが、体のどこにでも発生し、ほとんどの種類の癌に由来する可能性があります[20]。 皮膚悪性腫瘍は、数ミリメートルから非常に大きなものまでサイズが異なり、局所的である場合もあれば、広範囲に及ぶ場合もあります。

電気化学療法の臨床経験 1993 年、Belehradek らは 8 人の患者を対象としたブレオマイシンを使用した ECT の最初の臨床試験を発表し、この治療が患者の忍容性を高め、臨床的な完全噂反応率が 57% であることを示しました [25]。 2003年、Gothelfらは1993年から2001年の間に完了した11件の臨床試験をレビューした。この臨床試験には、411個の腫瘍/転移を有する合計96人の患者がさまざまなアプローチで治療された[26]。 全体的な応答 (OR) は 15% ～ 100% の間で変化しました。 皮膚悪性腫瘍に対するブレオマイシンと ECT 治療を調査した 11 件の ECT 研究では、OR は 22% ～ 100% でした。 3 つの研究が際立っており、OR はそれぞれ 22%、28%、45% でした [27-29]。 1996 年の Domenge による研究は、ECT に関して実施された最初の研究の 1 つであり、対象者はわずか 7 人の患者でした [27]。 Matthiessen と Kreuter による研究では、より大きな腫瘍 (>3 cm) が含まれていました。 腫瘍のサイズが ECT 治療の反応に影響を与えることはよく知られています [29]。 これらの研究を除外すると、OR は 58% から 100% まで変化します。 Cloverらによる2020年の最大規模のECTブレオマイシン研究には、2,483個の腫瘍を有する987人の患者が含まれており[30]、腫瘍が異なればORも異なることが示された。たとえば、基底細胞癌 (BCC) とカポジ肉腫 (KS) は、それぞれ 96% と 98% という最も高い OR を示します。一方、乳がんの転移、悪性黒色腫（MM）、扁平上皮がん（SCC）の反応率はそれぞれ77％、82％、80％と低いです。 この研究では、全体的な腫瘍反応に対する腫瘍サイズの影響も観察されました。 最も高い反応率は、小さな腫瘍（<3 cm）で観察されました。 小さな皮膚転移（<2cm）では、ブレオマイシンの静脈内投与と腫瘍内投与との間に有意なORの差は観察されなかったが、より大きな皮膚転移（>2cm）では、ORは有意であった（p<0.05）。 静脈内投与の方が高かった（57% vs. 48%）[30]。 したがって、私たちの試験は腫瘍/転移のサイズに従って層別化されます。

ブレオマイシンを減らした臨床経験 1996 年、6 人の患者を対象とした最初の ECT ブレオマイシン臨床研究の 1 つでは、ブレオマイシンの用量 10,000 IU/m2 が使用されました [31] (表 1 を参照)。最初の臨床試験で使用された m2 は高すぎました。 これはこの用量を使用した唯一の研究であり、1998 年以降、ほとんどの研究では標準用量 15,000 IU/m2 が使用されました。

2016年、腎機能障害のため用量を50％減量（7.500 IU/m2）したブレオマイシンによるECTを受けた患者の症例報告が発表された。 この場合、完全な腫瘍反応が観察されました[32]。

2013年から2016年にかけて、ロトゥンノ博士は、電気化学療法に関する実践共有国際ネットワーク（InspECT）データベースを通じて、腎機能の低下や高熱などの理由でECT治療を受け、ブレオマイシンの減量（7,500、10,000、または13,500 IU/m2）を行った57人の患者を特定した[33]。年。 ブレオマイシンの減量は、標準的なブレオマイシン用量（15,000 IU/m2)、OR は 64% ～ 82% です。 したがって、この研究の著者らは、特に腎機能に障害のある患者や複数のECTサイクルの対象となる患者においては、ブレオマイシンの用量を減らしても標準治療と同じくらい効果がある可能性があると示唆した。 個人に合わせたブレオマイシンの用量を見つけるためにはさらなる研究が必要であると結論づけられた[33]。

2018年と2021年の2件の研究では、ブレオマイシンの減量は高齢患者にとって実行可能な治療選択肢であり、有効性は標準用量治療と同等（OR 87%～100%）であり、併存疾患のある患者の治療法として考慮されるべきであると結論づけた。 34、35]。 さらに、Groselj らによる研究では、 2018年からは、標準用量と比較してブレオマイシンの用量を減らして使用すると、治癒が短くなり、線維性瘢痕組織の発達が少なくなるため、美容上の結果が改善されることが示唆されました[36]。

この研究におけるブレオマイシンの 50% 削減の理論的根拠:

以前の文献 [32-36] に基づいて、ブレオマイシンの用量を 50% に減らしても、ECT 治療後に十分な全体的な腫瘍反応を得ることが現実的であることがわかりました。 時間効率を高めるため、この研究ではブレオマイシンの 50% 減量のみを検討することにしました。 いくつかのブレオマイシン用量レベルにランダム化すると、その後、対象となる患者および/または紹介する病院の診療科の数を大幅に増やす必要が生じ、これには時間がかかり、管理可能な期間内に完了することが困難になります。

方法 治験デザイン 研究デザインは非劣性研究であり、並行した二群二重盲検ランダム化臨床試験であり、患者は最大の皮膚腫瘍のサイズ（≤ 3 cm または > 3 cm）によって層別され、その後、標準用量のブレオマイシンまたは50％減量した用量のブレオマイシンを受けるようにランダム化（1：1）されました。

盲検化は、ランダム化後に薬局が割り当てられた用量レジメンを混合することによって行われ、患者と治療スタッフの両方がブレオマイシン用量について盲検化されます。 必要に応じて手順に従って盲検化を解除します。 すべての結果の盲検化の解除は、最後の患者による主要評価項目の評価後に行われます。

この研究はデンマークの2つのセンター、ロスキレのジーランド大学病院臨床腫瘍科・緩和ケア科とコペンハーゲン大学病院ヘルレブ・ゲントフテ病院腫瘍科で実施される。 3年間の研究期間は2024年10月に開始される予定だ。

研究対象集団 患者は腫瘍科から紹介され、代替治療法についてアドバイスを受ける必要があります。 腫瘍の局在性とサイズ、患者の全身状態、および予想される生存期間を考慮して、患者が治療から利益を得られるかどうかを評価する必要があります。 目的、考えられるリスク、利点については、患者と協力して話し合う必要があります。

この治験への参加の適応には次のものが含まれます。

• 生検により、出血、潰瘍形成、滲出液、臭気、または痛みによる症状を示す、あらゆる組織型の皮膚悪性腫瘍が確認された
• 他の治療法が無効である再発性腫瘍を含む原発性皮膚がんは、治療が不可能であるか、適切ではありません。
• 体系的な抗腫瘍療法を受けているが、内臓の全身療法に十分な反応があるにもかかわらず、皮膚転移が進行している、または反応していない患者
• 他の治療の可能性について患者に十分に説明した後、患者が電気化学療法を希望する 資格基準については、資格基準に関するセクションを参照してください。

治療前の検査と痛みの管理：

治療前検査は手術の最大1か月前に行われ、原発腫瘍、TNM（腫瘍、リンパ節、転移）分類、および以前の抗腫瘍治療の診断が含まれます。 以前の治療では、どの結節がどの治療で治療されたかを記録する必要があります。 結節が放射線療法を受けた場合、放射線療法分野またはその他の局所治療をリストする必要があります。 さらに、病歴、以前の麻酔に関する問題、その他の関連する病歴、他の治療法との組み合わせ、および症状の有無の評価が記録されます。 腫瘍、位置、エレクトロポレーションの利用可能性の臨床評価を伴う身体検査が行われます。 患者のすべての皮膚腫瘍が治療されますが、患者あたり最大 7 つの腫瘍が登録され、長期にわたって追跡され、組織生検の対象となる腫瘍は 1 つだけ選択されます。

さらに、パフォーマンスステータスの評価が実行され、痛みの管理計画を作成するために既存の痛みの問題が検査されます。

治療日 麻酔 これは静脈内ブレオマイシンによる治療を含む研究であるため、参加者はほとんどの場合、施設のガイドラインまたは標準的な手術手順に従って投与される全身麻酔を受けることになります[52]。 局所麻酔薬が望ましい場合には、局所麻酔薬を利用し、施設のガイドラインに従って投与することもできます。

ブレオマイシンの用量 ブレオマイシンは、ECT での使用が承認された化学療法薬であり、この試験では販売承認に従って使用されます。

体表面積 (BSA) を計算するために、患者の身長が記録され、体重が測定されます。 患者は標準用量のブレオマイシン（15,000 IU/m2 BSA) または用量を 50% 削減 (7.500 IU/m2 BSA）を静脈内投与。 ブレオマイシンは短時間 (2 ～ 5 分) で注入され、注入完了 8 分後に薬剤が腫瘍組織に拡散し、その後電気パルスを印加できるようになります。

電気パルスの適用 電気パルスはブレオマイシン注入の 8 分後に投与されます。 周囲の組織を含む腫瘍全体をエレクトロポレーションで治療することが重要であるため、腫瘍周囲の 3 mm のマージンが治療に含まれます。

エレクトロポレーションには、クリニポレーター (モデル EPS02、IGEA、イタリア、カルピ) の方形波パルス発生器を使用します。これは、振幅 1 kV/cm、周波数 1 Hz のそれぞれ 0.1 ミリ秒の一連の 8 つの連続パルスを送達します。 電極は、腫瘍のサイズと解剖学的位置に応じて、標準操作手順 [8] に従って選択されます。

すべての腫瘍が治療されますが、患者ごとに最大 7 つの腫瘍が追跡され、組織生検の対象となる腫瘍は 1 つだけ選択されます。

生体サンプル 腫瘍周囲の正常皮膚から 2 つの生検材料を収集します。1 つはブレオマイシン注入前、もう 1 つはブレオマイシン注入後 8 分です。 各時点で、腫瘍の 1 つから各患者から 5 つの生検材料が収集されます。ブレオマイシン注入前、ブレオマイシン注入後 2、4、6、8 分。 組織学的分析のためにブレオマイシン注入前に追加の腫瘍生検が収集され、この生検は（患者の任意）1年後に繰り返されます。 生検には、生検ごとに 3 mm の組織が含まれ、最大 0.75 ml が含まれます。

治療日の所定の時点（ブレオマイシン注入前、ブレオマイシン投与の５、１０、２０、３０および４０分後）に６つの血液サンプルを採取する。

血液と生検（組織学的分析のために作成されたものを除く）は、ブレオマイシンの量に応じてロスキレ大学科学環境学部で分析されます。 ここでは、HPLC 装置を使用して検出します。すべての血液サンプルは、デンマークのデータ保護庁によって承認されたリージョン ジーランド バイオバンクにある集合バイオバンクに保管されます。

フォローアップ 必須のフォローアップは 2 週間、3 か月、および 12 か月後に行われます。 ECT治療後30日、60日、120日、180日後に、オプションのフォローアップ診察が可能になります。 これらのオプションの診察の必要性は医師と患者によって決定されます。

それぞれの標的腫瘍のサイズは定規を使って評価され、治療前とすべてのフォローアップ診察時に写真とともに記録されます。 3 か月後と 12 か月後の創傷治癒と瘢痕形成の評価は、バンクーバー瘢痕スケールと患者および観察者瘢痕評価スケールを使用して、3 人の独立した観察者 (形成外科医 1 名、腫瘍学者 1 名、研究員 1 名) によって行われます。 さらに、生活の質に関する EORTC アンケートも実施されます。 フォローアップ診察では常に、腫瘍による痛みと有害事象が測定されます。

一次エンドポイントと二次エンドポイントについては、関連するセクションを参照してください。

生活の質の評価に採用される方法 患者は、0、3、および 12 か月目に欧州がん研究治療機構 (EORTC) QLQ-C30 アンケートに回答するよう求められます。 この質問票は、がん患者の生活の質を評価するために作成されました。

さらに、16 人の患者は、ベースライン時と、個別に同意した場合は 3 か月目に定性面接に参加します。 これは、患者の治療経験について学び、ECT 治療が生活の質に及ぼす影響を評価するためです。 この研究では、定性的インタビューにより、皮膚悪性腫瘍を有するがん患者を他の患者と区別する懸念事項や優先事項が明らかになり、それによって患者の経験を十分に把握するのに役立つ可能性がある[38]。 患者の経験を収集するには、研究者がインタビュー対象者を詳しく調査したり、インタビュー対象者の発言によって導入された新たな質問の流れを追跡したりする自由が得られるため、半構造化インタビューが選択されます。

サンプルサイズ:

これは非劣性研究であり、主要評価項目は、2 つの異なる用量のブレオマイシンによる ECT 治療の 3 か月後の腫瘍レベルでの全体的な反応を比較することです。 ブレオマイシンの用量を半分にすると標準用量より劣らないことを示す十分な統計検出力を得るために、この研究で治療する必要がある腫瘍の最小数を決定するために適切なサンプルサイズが計算されます。

サンプルサイズを計算するために、連続データを使用した非劣性研究の公式を利用しました [37]。 標準偏差は、さまざまな腫瘍組織型におけるブレオマイシンの静脈内投与によるエレクトロコメセラピーを調査した、1996 年から 2021 年までの 55 件の研究から導出されました [38]。 許容可能な応答率の差は 10% であると仮定しました。 有意水準は検出力 80% で 0.05 に設定されます。 16% の退学率が観察された 5 つの以前の研究の結果に基づいて [30、39-42]、我々は保守的に退学率を 20% と推定しました。 これにより、この研究では 110 個の腫瘍を治療する必要があるという結論に至りました。 以前の文献 [30] で観察されたように、評価される患者あたり平均約 2 個の腫瘍が予想されるため、55 人の患者を登録する予定です。

募集患者は、ジーランド大学病院ロスキレの臨床腫瘍科と緩和ケア科と形成外科と乳房外科、ヘルレブ病院の腫瘍科と形成外科の 4 つの診療科から募集されます。 治療の対象となる患者は、デンマーク全土の他の診療科から紹介される場合があります。

治験の終了 治験は、55 人の患者が登録され、ECT を受け、最後の患者が予定された最終追跡調査（ECT 後 12 か月）を完了した時点で終了します。