O efeito da bleomicina reduzida no tratamento de eletroquimioterapia (BLESS)

Introdução

Eletroporação A eletroporação é um método no qual a célula é exposta a um campo elétrico externo, resultando em aumento da permeabilidade da membrana celular [1]. A eletroporação é usada para introduzir drogas nas células, sem afetar as organelas intracelulares ou a viabilidade celular. Ao induzir esta resposta, medicamentos que normalmente são não-permeáveis, e. a quimioterapia hidrofílica, como a bleomicina, entrará na célula por difusão, aumentando assim o efeito citotóxico [2, 3]. A combinação de eletroporação e quimioterapia é conhecida como eletroquimioterapia (ECT). A aplicação dos pulsos elétricos causa vasoconstrição, induzindo o aprisionamento do medicamento devido à redução do fluxo sanguíneo - isso é denominado bloqueio vascular [4, 5]. Além disso, a eletroporação também tem um efeito de perturbação vascular, quando combinada com quimioterapia [4]. A ECT danifica a vasculatura tumoral, levando a uma cascata adicional de morte de células tumorais devido à falta de oxigênio, nutrientes e acúmulo de resíduos [5]. Essas alterações vasculares são mais prolongadas nos tumores do que no tecido normal [6].

Eletroquimioterapia ECT é a combinação de quimioterapia e eletroporação, na qual pulsos elétricos são administrados a um tumor após injeção intravenosa ou intratumoral de quimioterapia. A ECT demonstrou ser eficaz no tratamento de malignidades cutâneas e é estabelecida como tratamento padrão para tumores cutâneos primários e secundários e feridas malignas ulcerativas [7, 8]. A ECT é frequentemente usada como tratamento único, mas pode ser repetida se necessário.

A bleomicina é a droga de escolha para a ECT; tem baixa toxicidade para células normais e o maior aumento na eficácia após eletroporação, aumentando o efeito citotóxico com um fator de 300 a 5.000 [9]. A ECT é realizada com anestesia geral ou local, dependendo da localização e tamanho do tumor. A preferência do paciente e a prática institucional também são levadas em consideração [8].

A bleomicina é um medicamento antineoplásico derivado de Streptomyces verticillus e é usado no tratamento de uma variedade de doenças malignas, como linfoma e câncer testicular [11]. A bleomicina gera quebras de DNA de fita simples e dupla, ou seja, uma molécula de bleomicina pode causar 10-15 quebras de fita de DNA [12]. Devido à sua natureza hidrofílica, a entrada da bleomicina nas células é restrita e ocorre através de um processo endocitótico [13]. A bleomicina causa morte celular de duas maneiras, dependendo das doses utilizadas: 1) se for utilizada uma quantidade menor de bleomicina (milhares de moléculas de bleomicina), a célula para na fase G2-M, aumenta de tamanho e torna-se polinucleada e morre lentamente por necrose; 2) se for utilizada uma quantidade maior (milhões de moléculas de bleomicina), a pseudo-apoptose mata a célula em poucos minutos [12, 14].

Recentemente, foi demonstrado que a porção dissacarídica da bleomicina facilita a absorção pelas células cancerígenas. Sugere-se que a regulação positiva de receptores associados ao aumento da glicólise nas células tumorais poderia ser a razão para a bleomicina atingir seletivamente as células tumorais [51].

A bleomicina é degradada por uma enzima - a bleomicina hidrolase -, encontrada em vários tecidos normais [11]. Uma concentração menor dessa enzima é encontrada na pele e nos pulmões, o que pode levar ao aumento de danos nesses órgãos [15, 16]. A Agência Dinamarquesa de Medicamentos (DMA) afirma no resumo do produto que metade dos pacientes que recebem bleomicina apresentam danos relacionados à pele (eritema, hiperpigmentação, estrias ou dor) e um décimo apresentam reações pulmonares, com uma minoria (1%) morrendo de fibrose pulmonar. [15]. Alguns estudos observaram que o risco de desenvolver toxicidade pulmonar pela bleomicina aumenta com a idade, dose do medicamento e oxigenoterapia concomitante e radioterapia torácica [16].

Como os danos estão associados à dose acumulativa de bleomicina, é desejável investigar se a dose pode ser reduzida para minimizar o risco de danos e manter a mesma eficácia. Isto também pode permitir que alguns pacientes frágeis inelegíveis se tornem elegíveis para tratamento com ECT, por exemplo, pacientes com câncer de pulmão com maior risco de desenvolver toxicidade pulmonar.

Malignidades cutâneas Uma proporção significativa de pacientes com câncer desenvolve metástases cutâneas (~10%) que muitas vezes se tornam exsudativas, sangrantes ou odoríferas [17, 18]. Assim, as metástases podem influenciar a qualidade de vida dos pacientes [19, 49]. As metástases cutâneas afetam negativamente os pacientes, ou seja, a autoestima, a imagem corporal e a sexualidade, com sentimentos ligados à frustração e perda de poder [21, 22]. A maioria dos pacientes com câncer recebe quimioterapia ou imunoterapia, mas alguns tipos de câncer não respondem a esses tratamentos padrão [23]. A ECT pode ser usada para esses tipos de câncer, melhorando a paliação e a qualidade de vida [3, 24]. As metástases cutâneas mais frequentemente observadas originam-se do câncer de mama e ocorrem na região do tórax, mas podem surgir em qualquer parte do corpo e originar-se da maioria dos tipos de câncer [20]. As malignidades cutâneas podem variar em tamanho de alguns milímetros a muito grandes e podem ser focais ou extensas.

Experiência clínica com eletroquimioterapia Em 1993, Belehradek e colegas publicaram o primeiro ensaio clínico de ECT usando bleomicina em 8 pacientes, indicando que o tratamento foi bem tolerado pelos pacientes e com uma resposta clínica completa do boato de 57% [25]. Em 2003, Gothelf e colegas revisaram os 11 ensaios clínicos concluídos entre 1993 e 2001, envolvendo um total de 96 pacientes com 411 tumores/metástases tratados com diferentes abordagens [26]. A resposta global (OR) variou entre 15% e 100%. Para os 11 estudos de ECT que investigaram o tratamento com bleomicina e ECT em malignidades cutâneas, a OR esteve entre 22% e 100%. Três estudos se destacam, com OR de 22%, 28% e 45%, respectivamente [27-29]. O estudo de Domenge de 1996 foi um dos primeiros estudos realizados sobre ECT e incluiu apenas sete pacientes [27]. Nos estudos de Matthiessen e Kreuter foram incluídos tumores maiores (>3 cm). É bem conhecido que o tamanho do tumor afeta a resposta do tratamento com ECT [29]. Ao excluir estes estudos o OR varia de 58% a 100%. O maior estudo de ECT sobre bleomicina realizado por Clover e colegas em 2020 incluiu 987 pacientes com 2.483 tumores [30] e mostrou que diferentes tumores têm diferentes OR; por exemplo, o carcinoma basocelular (CBC) e o sarcoma de Kaposi (SK) apresentam o maior OR com 96% e 98%, respectivamente; enquanto metástases de câncer de mama, melanoma maligno (MM) e carcinoma espinocelular (CEC) apresentam respostas mais baixas de 77%, 82% e 80%, respectivamente. Este estudo também observou um efeito do tamanho do tumor na resposta global do tumor. As maiores taxas de resposta foram observadas em tumores pequenos (<3 cm). Em metástases cutâneas pequenas (<2 cm), nenhuma diferença significativa de OR foi observada entre a administração intravenosa vs. intratumoral de bleomicina, no entanto, para metástases cutâneas maiores (>2cm), a OR foi significativa (p<0,05) maior com administração intravenosa (57% vs. 48%) [30]. Assim, nosso estudo será estratificado de acordo com o tamanho do tumor/metástase.

Experiência clínica com bleomicina reduzida Em 1996, um dos primeiros estudos clínicos de ECT sobre bleomicina com seis pacientes utilizou uma dose de bleomicina de 10.000 UI/m2 [31] (ver Tabela 1), uma vez que oncologistas médicos e cirúrgicos acreditavam que uma dose de 22.700 UI/m2 m2 - utilizado nos primeiros ensaios clínicos - era demasiado elevado. Este é o único estudo que utiliza esta dose e a partir de 1998 a dose padrão de 15.000 UI/m2 foi utilizada na maioria dos estudos.

Em 2016, foi publicado relato de caso de paciente recebendo ECT com bleomicina com dose reduzida em 50% (7.500 UI/m2) por disfunção renal. Neste caso, foi observada uma resposta tumoral completa [32].

De 2013 a 2016, Rotunno identificou através do banco de dados da Rede Internacional para Compartilhamento de Práticas em Eletroquimioterapia (InspECT) 57 pacientes tratados com ECT e bleomicina reduzida (7.500, 10.000 ou 13.500 UI/m2) [33] devido, por exemplo, à função renal reduzida e alta idade. A bleomicina reduzida mostrou resposta tumoral semelhante a uma dose padrão de bleomicina (15.000 UI/m2), com OR de 64% a 82%. Assim, os autores do estudo sugeriram que doses reduzidas de bleomicina poderiam ser tão eficazes quanto o tratamento padrão – especialmente em pacientes com função renal comprometida ou pacientes elegíveis para múltiplos ciclos de ECT. Concluiu-se que são necessárias mais pesquisas para encontrar uma dose personalizada de bleomicina [33].

Em 2018 e 2021, dois estudos concluíram que uma dose reduzida de bleomicina é uma opção de tratamento viável para pacientes idosos, com eficácia igual ao tratamento com dose padrão (OR 87% a 100%) e deve ser considerada como tratamento em pacientes com comorbidades [ 34, 35]. Além disso, em estudo de Groselj et al. a partir de 2018, foi sugerido que o resultado cosmético foi melhorado com o uso de uma dose reduzida de bleomicina em comparação com a dose padrão devido à cicatrização mais curta e menor desenvolvimento de tecido cicatricial fibroso [36].

Justificativa para redução de 50% da bleomicina neste estudo:

Com base na literatura anterior [32-36], achamos realista reduzir a dose de bleomicina em 50% e ainda obter uma resposta tumoral geral suficiente após o tratamento com ECT. Para fins de eficiência de tempo, neste estudo decidimos investigar apenas uma dose reduzida de 50% de bleomicina. A randomização para vários níveis de dose de bleomicina resultaria subsequentemente na necessidade de um aumento significativo no número de pacientes incluídos e/ou departamentos hospitalares de encaminhamento, o que seria demorado e difícil de concluir dentro de um prazo administrável.

Métodos Desenho do ensaio O desenho do estudo é um estudo de não inferioridade e é um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, paralelo, de dois braços, onde os pacientes são estratificados de acordo com o tamanho do maior tumor cutâneo (≤ 3 cm ou > 3 cm) e posteriormente randomizado (1:1) para receber uma dose padrão de bleomicina ou uma dose reduzida de 50% de bleomicina.

O cegamento é realizado pela farmácia misturando o regime de dose atribuído após a randomização, tanto os pacientes quanto a equipe de tratamento ficarão cegos para a dose de bleomicina. A revelação será realizada de acordo com o procedimento, se necessário. A revelação de todos os resultados ocorrerá após a avaliação do desfecho primário do último paciente.

O estudo será realizado em dois centros na Dinamarca: No departamento de Oncologia Clínica e Cuidados Paliativos, Hospital Universitário de Zealand, Roskilde e no Departamento de Oncologia, Hospital Universitário de Copenhague, Hospital Herlev Gentofte. O período de estudo de três anos está previsto para começar em outubro de 2024.

População do estudo Os pacientes serão encaminhados de departamentos oncológicos e devem ser informados sobre alternativas de tratamento. Deve ser avaliado se o paciente irá beneficiar do tratamento, dada a localização e tamanho do tumor/tumores, o estado geral do paciente e a sobrevivência esperada. A finalidade, possíveis riscos e benefícios devem ser discutidos em colaboração com o paciente.

As indicações para participar deste estudo incluem:

• A biópsia verificou malignidades cutâneas de qualquer histologia, que são sintomáticas devido a sangramento, ulceração, exsudação, odor ou dor
• Cancros de pele primários, incluindo tumores recorrentes, onde outras modalidades de tratamento falharam, não são possíveis ou não são apropriados
• Pacientes que estão recebendo terapia antineoplásica sistemática, mas onde as metástases cutâneas estão progredindo ou não respondem, apesar da resposta satisfatória à terapia sistêmica em órgãos internos
• Preferência do paciente pela eletroquimioterapia, após outras possibilidades de tratamento terem sido detalhadamente explicadas ao paciente. Para critérios de elegibilidade, consulte a seção sobre critérios de elegibilidade.

Exame pré-tratamento e manejo da dor:

O exame pré-tratamento será realizado até um mês antes do procedimento e incluirá diagnóstico de tumor primário, classificação TNM (tumor, nódulo e metástase) e tratamentos antineoplásicos anteriores. Nos tratamentos anteriores, deve-se observar quais nódulos foram tratados com qual tratamento. Os campos de radioterapia ou outros tratamentos locais devem ser listados caso os nódulos tenham sido submetidos a isso. Além disso, será anotada a avaliação do histórico médico, problemas anteriores com anestesia, qualquer outro histórico médico relevante, combinação com outros tratamentos e presença de sintomas. Será feito exame físico com avaliação clínica do tumor, localização e disponibilidade de eletroporação. Todos os tumores cutâneos do paciente serão tratados, mas no máximo sete tumores por paciente serão registrados e acompanhados ao longo do tempo, e apenas um tumor será selecionado para biópsias teciduais.

Além disso, será realizada uma avaliação do status de desempenho e problemas de dor pré-existentes serão examinados para criar um plano de manejo da dor.

Dia do tratamento Anestesia Como este é um estudo que inclui tratamento com bleomicina intravenosa, os participantes receberão, na maioria dos casos, anestesia geral, administrada de acordo com as diretrizes institucionais ou procedimentos operacionais padrão [52]. Nos casos em que os anestésicos locais são preferíveis, estes também podem ser utilizados e administrados de acordo com as orientações institucionais.

Dose de bleomicina A bleomicina é o medicamento quimioterápico aprovado para uso em ECT e será usado de acordo com a autorização de comercialização neste ensaio.

Para o cálculo da área de superfície corporal (ASC), será anotada a altura dos pacientes e medido o peso. Os pacientes receberão uma dose padrão de bleomicina (15.000 UI/m2 ASC) ou uma dose reduzida em 50% (7.500 UI/m2 ASC) por via intravenosa. A bleomicina é infundida durante um curto período de tempo (2-5 min) e 8 min após a conclusão da infusão, a droga se difundiu nos tecidos tumorais e a partir de então os pulsos elétricos podem ser aplicados.

Pulsos elétricos aplicados Os pulsos elétricos serão administrados 8 minutos após a infusão de bleomicina. É importante que todo o volume do tumor com tecido circundante seja tratado com eletroporação, portanto uma margem de 3 mm ao redor do tumor é incluída no tratamento.

Para eletroporação utilizamos o Cliniporator (modelo EPS02, IGEA, Carpi, Itália), gerador de pulsos de onda quadrada, que emite uma série de oito pulsos consecutivos de 0,1 ms cada, com amplitude de 1 kV/cm e frequência de 1 Hz. Os eletrodos serão escolhidos de acordo com os procedimentos operacionais padrão [8], dependendo do tamanho e localização anatômica do tumor.

Todos os tumores serão tratados, mas serão acompanhados no máximo sete tumores por paciente, e apenas um tumor será selecionado para biópsias de tecido.

Amostras biológicas Serão coletadas duas biópsias da pele normal ao redor do tumor: uma antes da infusão de bleomicina e outra 8 minutos após a infusão de bleomicina. Serão coletadas cinco biópsias de cada paciente de um dos tumores, nos momentos; antes da infusão de bleomicina, 2, 4, 6 e 8 minutos após a infusão de bleomicina. Uma biópsia tumoral adicional será coletada antes da infusão de bleomicina para análise histológica, esta biópsia será (opcional para o paciente) repetida após um ano. As biópsias incluirão tecido de 3 mm por biópsia e no máximo 0,75 ml.

Seis amostras de sangue serão coletadas em momentos predeterminados no dia do tratamento (antes da infusão de bleomicina, 5, 10, 20, 30 e 40 minutos após a administração de bleomicina.

O sangue e as biópsias (exceto aquelas feitas para análise histológica) serão analisadas no Departamento de Ciência e Meio Ambiente da Universidade de Roskilde de acordo com a quantidade de bleomicina. Aqui, a máquina HPLC será usada para detectar o Todas as amostras de sangue serão armazenadas em um biobanco coletivo situado no Biobanco da Região Zelândia, aprovado pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados.

Acompanhamento Os acompanhamentos obrigatórios ocorrem em 2 semanas, 3 meses e 12 meses. Consultas opcionais de acompanhamento serão possíveis 30, 60, 120 e 180 dias após o tratamento com ECT. A necessidade destas consultas opcionais será decidida pelo médico e pelo paciente.

Cada tamanho de tumor alvo será avaliado com régua e documentado com fotografias antes do tratamento e em todas as consultas de acompanhamento. Aos 3 meses e 12 meses, a avaliação da cicatrização de feridas e formação de cicatrizes será acessada por três observadores independentes (1 cirurgião plástico, 1 oncologista e 1 pesquisador associado) usando a Escala de Cicatriz de Vancouver e a Escala de Avaliação de Cicatriz do Paciente e Observador. Além disso, serão realizados questionários EORTC de qualidade de vida. Em todas as consultas de acompanhamento serão medidas a dor dos tumores e os eventos adversos.

Para endpoints primários e secundários, consulte as seções relevantes.

Métodos empregados para avaliação da qualidade de vida Os pacientes serão solicitados a responder ao questionário QLQ-C30 da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) nos meses 0, 3 e 12. Este questionário foi desenvolvido para avaliar a qualidade de vida de pacientes com câncer.

Além disso, 16 pacientes participarão de uma entrevista qualitativa no início do estudo e no mês 3, se derem consentimento separado. Isto é para aprender sobre as experiências dos pacientes com o tratamento e avaliar o impacto do tratamento com ECT na qualidade de vida. Neste estudo, entrevistas qualitativas podem revelar preocupações e prioridades que distinguem pacientes com câncer com malignidades cutâneas de outros pacientes e, assim, ajudar a capturar suficientemente a experiência do paciente [38]. Para coletar as experiências dos pacientes, escolhe-se a entrevista semiestruturada, pois dá ao pesquisador a liberdade de sondar o entrevistado para elaborar ou seguir uma nova linha de investigação introduzida pelo que o entrevistado está dizendo.

Tamanho da amostra:

Este é um estudo de não inferioridade, onde o objetivo primário é comparar a resposta geral ao nível do tumor três meses após o tratamento com ECT com duas doses diferentes de bleomicina. O tamanho apropriado da amostra é calculado para determinar o número mínimo de tumores que precisam ser tratados neste estudo, a fim de ter um poder estatístico suficiente mostrando que reduzir pela metade a dose de bleomicina não é inferior à dose padrão.

Para calcular o tamanho da amostra, utilizamos a fórmula para estudo de não inferioridade com dados contínuos [37]. O desvio padrão foi derivado de 55 estudos de 1996 a 2021 explorando eletrocometerapia com bleomicina intravenosa em diferentes histologias tumorais [38]. Assumimos uma diferença aceitável na taxa de resposta em 10%. O nível de significância foi fixado em 0,05 com poder de 80%. Com base nos resultados de cinco estudos anteriores, onde foi observada uma taxa de abandono escolar de 16% [30, 39-42], estimamos de forma conservadora uma taxa de abandono escolar de 20%. Isto levou à conclusão de que 110 tumores precisavam ser tratados neste estudo. Antecipando uma média de aproximadamente 2 tumores por paciente a ser avaliado, conforme observado na literatura anterior [30], planejamos inscrever 55 pacientes.

Recrutamento Os pacientes serão recrutados em quatro departamentos: o Departamento de Oncologia Clínica e Cuidados Paliativos e o Departamento de Cirurgia Plástica e de Mama do Hospital Universitário de Zealand Roskilde, e Departamento de Oncologia e Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Herlev, respectivamente. Os pacientes elegíveis para tratamento podem ser encaminhados de outros departamentos da Dinamarca.

Fim do ensaio O ensaio será concluído quando 55 pacientes tiverem sido inscritos, tiverem recebido ECT e o último paciente tiver concluído o acompanhamento final programado (12 meses após a ECT).