A csökkentett bleomicin hatása az elektrokemoterápiás kezelésben (BLESS)

Bevezetés

Elektroporáció Az elektroporáció egy olyan módszer, amelyben a sejtet külső elektromos tér hatásának teszik ki, ami a sejtmembrán megnövekedett permeabilitását eredményezi [1]. Az elektroporációval gyógyszereket juttatnak be a sejtekbe anélkül, hogy befolyásolnák az intracelluláris organellumokat vagy a sejtek életképességét. Ennek a válasznak az indukálásával az általában nem permeáns gyógyszerek, pl. A hidrofil kemoterápia, mint például a bleomicin, diffúzió útján jut be a sejtbe, így fokozza a citotoxikus hatást [2, 3]. Az elektroporáció és a kemoterápia kombinációja elektrokemoterápia (ECT) néven ismert. Az elektromos impulzusok alkalmazása érszűkületet okoz, ami a csökkent véráramlás miatt a gyógyszer beszorulását idézi elő – ezt nevezik érzáródásnak [4, 5]. Ezen túlmenően az elektroporáció kemoterápiával kombinálva érromboló hatással is bír [4]. Az ECT károsítja a tumor érrendszerét, ami az oxigénhiány, a tápanyagok hiánya és a salakanyagok felhalmozódása miatt további daganatos sejthalálhoz vezet [5]. Ezek a vaszkuláris változások elhúzódóbbak daganatokban, mint normál szövetekben [6].

Elektrokemoterápia Az ECT a kemoterápia és az elektroporáció kombinációja, amelyben a kemoterápia intravénás vagy intratumorális injekciója után elektromos impulzusokat adnak be a daganatba. Az ECT hatásosnak bizonyult a bőr rosszindulatú daganatainak kezelésében, és a bőr primer és másodlagos bőrdaganatainak, valamint fekélyesedő rosszindulatú sebeinek standard kezelésének számít [7, 8]. Az ECT-t gyakran egyszeri kezelésként alkalmazzák, de szükség esetén megismételhető.

A bleomicin a választott gyógyszer az ECT-hez; alacsony a toxicitása a normál sejtekre, és a legnagyobb hatékonyságnövekedés az elektroporáció után, a citotoxikus hatást 300-5000 faktorral fokozva [9]. Az ECT a daganat helyétől és méretétől függően általános vagy helyi érzéstelenítésben történik. A betegek preferenciáját és az intézményi gyakorlatot is figyelembe veszik [8].

A bleomicin egy Streptomyces verticillusból származó daganatellenes gyógyszer, és számos rosszindulatú daganat, például limfóma és hererák kezelésére használják [11]. A bleomicin egy- és kétszálú DNS-töréseket generál, azaz egy bleomicinmolekula 10-15 DNS-szál törését okozhatja [12]. Hidrofil természete miatt a bleomicin sejtekbe való bejutása korlátozott, és endocitotikus folyamaton keresztül történik [13]. A bleomicin az alkalmazott dózisoktól függően kétféleképpen okoz sejthalált: 1) ha kisebb mennyiségű bleomicint használnak (több ezer bleomicin molekula), a sejt a G2-M fázisban leáll, megnagyobbodik, többmagvúvá válik, és lassan elhal a nekrózis következtében; 2) nagyobb mennyiség (több millió bleomicin molekula) alkalmazása esetén a pszeudo-apoptózis néhány percen belül elpusztítja a sejtet [12, 14].

A közelmúltban kimutatták, hogy a bleomicin diszacharid része megkönnyíti a rákos sejtek felvételét. Feltételezik, hogy a tumorsejtek fokozott glikolízisével összefüggő receptorok felszabályozása lehet az oka annak, hogy a bleomicin szelektíven célozza meg a tumorsejteket [51].

A bleomicint egy enzim – a bleomicin-hidroláz – bontja le, amely különböző normál szövetekben található [11]. Ennek az enzimnek a koncentrációja alacsonyabb a bőrben és a tüdőben, ami megnövekedett károsodásokhoz vezethet ezekben a szervekben [15, 16]. A Dán Gyógyszerügynökség (DMA) termék-összefoglalójában kijelenti, hogy a bleomicint kapó betegek fele tapasztal bőrkárosodást (bőrpír, hiperpigmentáció, striae vagy fájdalom), egytizedüknél pedig tüdőreakciók jelentkeznek, és a betegek kisebb része (1%) hal meg tüdőfibrózisban. [15]. Egyes tanulmányok megfigyelték, hogy a bleomicin okozta tüdőtoxicitás kialakulásának kockázata nő az életkorral, a gyógyszeradaggal, valamint az egyidejű oxigénterápiával és mellkasi sugárterápiával [16].

Mivel az ártalmak a felhalmozódó bleomicindózishoz kapcsolódnak, kívánatos annak megvizsgálása, hogy a dózis csökkenthető-e az ártalmak kockázatának minimalizálása és az azonos hatékonyság megőrzése érdekében. Ez azt is lehetővé teheti néhány alkalmatlan törékeny beteg számára, hogy alkalmassá váljanak ECT-kezelésre, például olyan tüdőrákos betegeknél, akiknél nagyobb a tüdőtoxicitás kialakulásának kockázata.

Bőr rosszindulatú daganatai A rákos betegek jelentős részénél (~10%) alakulnak ki bőráttétek, amelyek gyakran váladékozódnak, véreznek vagy szagosak [17, 18]. Így a metasztázisok befolyásolhatják a betegek életminőségét [19, 49]. A bőráttétek negatívan hatnak a betegekre, azaz az önbecsülésre, a testképre és a szexualitásra, frusztrációhoz és hatalomvesztéshez kötődő érzésekkel [21, 22]. A legtöbb rákos beteg kemoterápiát vagy immunterápiát kap, de egyes rákos megbetegedések nem reagálnak ezekre a standard kezelésekre [23]. Az ECT alkalmazható ilyen rákos megbetegedések esetén, javítva a palliációt és az életminőséget [3, 24]. A leggyakrabban észlelt bőráttétek az emlőrákból származnak, és a mellkasi régióban fordulnak elő, de előfordulhatnak bárhol a testben, és a legtöbb ráktípusból származhatnak [20]. A bőr rosszindulatú daganatai néhány millimétertől a nagyon nagy méretig változhatnak, és lehetnek fokálisak vagy kiterjedtek.

Klinikai tapasztalatok az elektrokemoterápiával kapcsolatban Belehradek és munkatársai 1993-ban publikálták az ECT első klinikai vizsgálatát bleomicint alkalmazva 8 betegen, amely azt jelzi, hogy a kezelést a betegek jól tolerálták, és a klinikai teljes pletykaválasz 57%-os volt [25]. 2003-ban Gothelf és munkatársai áttekintették az 1993 és 2001 között befejezett 11 klinikai vizsgálatot, amelyekben összesen 96, 411 daganatos/áttétben szenvedő, különböző megközelítéssel kezelt beteg vett részt [26]. Az általános válasz (OR) 15% és 100% között változott. A 11 ECT vizsgálatban, amelyekben a bleomicint és az ECT-kezelést vizsgálták a bőr rosszindulatú daganataiban, az OR 22% és 100% között volt. Három tanulmány kiemelkedik, 22%, 28% és 45% OR-vel [27-29]. Domenge 1996-os tanulmánya volt az egyik első olyan tanulmány, amelyet az ECT-vel kapcsolatban végeztek, és csak hét beteget vont be [27]. Matthiessen és Kreuter vizsgálataiban nagyobb (>3 cm) daganatok is szerepeltek. Köztudott, hogy a daganat mérete befolyásolja az ECT-kezelésre adott választ [29]. Ha ezeket a vizsgálatokat kizárjuk, az OR 58% és 100% között változik. A Clover és munkatársai által 2020-ban végzett legnagyobb ECT bleomycin-vizsgálat 987, 2483 daganatban szenvedő beteget vont be [30], és kimutatta, hogy a különböző daganatok eltérő OR-vel rendelkeznek; például a bazálissejtes karcinóma (BCC) és a Kaposi-szarkóma (KS) mutatja a legmagasabb OR-t 96%-kal, illetve 98%-kal; míg az emlőrák áttétek, a rosszindulatú melanoma (MM) és a laphámsejtes karcinóma (SCC) válaszreakciója alacsonyabb, 77%, 82% és 80%. Ez a vizsgálat azt is megfigyelte, hogy a daganat mérete befolyásolja a tumor általános válaszát. A legmagasabb válaszarányt a kisméretű (<3 cm) daganatokban figyelték meg. Kis bőráttétek esetén (<2 cm) nem figyeltek meg szignifikáns OR különbséget a bleomicin intravénás és intratumorális beadása között, azonban nagyobb bőráttétek esetén (>2 cm) az OR szignifikáns volt (p<0,05). magasabb intravénás adagolás esetén (57% vs. 48%) [30]. Így a vizsgálatunkat a tumor/metasztázis mérete szerint rétegezzük.

Klinikai tapasztalatok csökkentett bleomicinnel 1996-ban az egyik első klinikai ECT bleomicin vizsgálatban hat beteggel 10 000 NE/m2 bleomicin dózist alkalmaztak [31] (lásd 1. táblázat), mivel az orvosi és sebészi onkológusok úgy vélték, hogy 22 700 NE/m2 bleomicin dózist alkalmaztak [31] (lásd 1. táblázat). m2 - az első klinikai vizsgálatok során használt - túl magas volt. Ez az egyetlen olyan vizsgálat, amelyben ezt a dózist alkalmazták, és 1998-tól a legtöbb vizsgálatban a standard 15 000 NE/m2 dózist alkalmazták.

2016-ban esettanulmányt tettek közzé egy olyan betegről, aki 50%-kal csökkentett dózisú (7500 NE/m2) bleomicinnel ECT-ben részesült veseelégtelenség miatt. Ebben az esetben teljes tumorválaszt figyeltek meg [32].

2013 és 2016 között Rotunno az elektrokemoterápiás gyakorlatok megosztására szolgáló nemzetközi hálózat (InspECT) adatbázison keresztül 57 beteget azonosított, akiket ECT-vel és csökkentett bleomicinnel kezeltek (7500, 10000 vagy 13500 NE/m2) [33] például a vesefunkció és a magas, csökkent vesefunkció miatt. kor. A csökkent bleomicin hasonló tumorválaszt mutatott a standard bleomicin dózisra (15 000 NE/m2), 64% és 82% közötti OR értékkel. Így a tanulmány szerzői azt sugallták, hogy a csökkentett bleomicin dózisok ugyanolyan hatékonyak lehetnek, mint a szokásos kezelés – különösen a károsodott vesefunkciójú betegeknél vagy a több ECT-ciklusra alkalmas betegeknél. Arra a következtetésre jutottak, hogy további kutatásokra van szükség a személyre szabott bleomicin dózis megtalálásához [33].

2018-ban és 2021-ben két tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a bleomicin csökkentett dózisa megvalósítható kezelési lehetőség idős betegek számára, amely ugyanolyan hatásos, mint a standard dózisú kezelés (OR 87% és 100%), és ezt a társbetegségben szenvedő betegek kezelésének kell tekinteni. 34, 35]. Ezenkívül Groselj és munkatársai egy tanulmányában. 2018-tól azt javasolták, hogy a kozmetikai eredmény javuljon a bleomicin csökkentett dózisával a standard dózishoz képest a rövidebb gyógyulás és a rostos hegesedés kevésbé fejlődött ki [36].

A bleomicin 50%-os csökkentésének indoklása ebben a vizsgálatban:

A korábbi irodalom alapján [32-36] reálisnak találjuk a bleomicin dózisának 50%-os csökkentését, és így is kielégítő általános tumorválaszt kapunk az ECT kezelés után. Az időhatékonyság érdekében ebben a vizsgálatban úgy döntöttünk, hogy csak 50%-kal csökkentett bleomicin dózist vizsgálunk. A több bleomicin dózisszintre történő véletlenszerű besorolás a későbbiekben a bevont betegek és/vagy a beutaló kórházi osztályok számának jelentős növelését eredményezné, ami időigényes lenne, és nehezen teljesíthető kezelhető időkereten belül.

Módszerek A vizsgálat felépítése A vizsgálat tervezése nem inferiority vizsgálat, és egy párhuzamos, kétkarú, kettős vak, randomizált klinikai vizsgálat, ahol a betegek rétegzettek a legnagyobb bőrdaganat mérete (≤ 3 cm vagy > 3 cm) és ezt követően randomizálták (1:1), hogy standard dózisú bleomicint vagy 50%-kal csökkentett dózisú bleomicint kapjanak.

A vakítást úgy végzik el, hogy a patika a véletlen besorolást követően összekeveri a kiosztott adagolási rendet, a betegek és a kezelőszemélyzet is vak lesz a bleomicin dózisra. Szükség esetén a vakság feloldása az eljárás szerint történik. Az összes eredmény feloldására az elsődleges végpont utolsó betegértékelése után kerül sor.

A vizsgálatot két dániai központban végzik: a roskildei Zealand Egyetemi Kórház Klinikai Onkológiai és Palliatív Care osztályán és a Koppenhágai Egyetemi Kórház Onkológiai Osztályán, a Herlev Gentofte Kórházban. A három éves tanulmányi időszak várhatóan 2024 októberében kezdődik.

Vizsgálati populáció A betegeket az onkológiai osztályokról küldik be, és tájékoztatni kell őket a kezelési alternatívákról. A daganat/daganatok lokalizációja és mérete, a beteg általános állapota és várható túlélése alapján értékelni kell, hogy a beteg részesül-e a kezelésből. A célt, a lehetséges kockázatokat és előnyöket a pácienssel együttműködve kell megbeszélni.

A kísérletben való részvétel indikációi a következők:

• Biopsziával igazolt bármely szövettani bőr rosszindulatú daganata, amely vérzés, fekélyesedés, szivárgás, szag vagy fájdalom miatt tüneti jellegű
• Elsődleges bőrrák, beleértve a visszatérő daganatokat, ahol más kezelési módok sikertelennek bizonyultak, nem lehetségesek vagy nem megfelelőek
• Olyan betegek, akik szisztematikus daganatellenes terápiában részesülnek, de a bőr áttétjei előrehaladnak, vagy a belső szervek szisztémás terápiára adott kielégítő válasz ellenére sem reagálnak
• A páciens elektrokemoterápiát részesít előnyben, miután az egyéb kezelési lehetőségeket alaposan elmagyarázták a páciensnek.

Kezelés előtti vizsgálat és fájdalomcsillapítás:

A kezelés előtti vizsgálatra legfeljebb egy hónappal a beavatkozás előtt kerül sor, és magában foglalja az elsődleges daganat diagnosztizálását, a TNM (tumor, node és metastasis) besorolást, valamint a korábbi daganatellenes kezeléseket. A korábbi kezelések során fel kell jegyezni, hogy melyik csomót milyen kezeléssel kezelték. A sugárterápiás területeket vagy egyéb helyi kezeléseket fel kell tüntetni, ha csomókat vetettek ki ennek. Ezenkívül fel kell jegyezni a kórelőzményt, az érzéstelenítéssel kapcsolatos korábbi problémákat, minden más releváns kórtörténetet, más kezelésekkel való kombinációt és a tünetek jelenlétét. Fizikai vizsgálatot végeznek a daganat klinikai értékelésével, elhelyezkedésével és az elektroporáció elérhetőségével. A páciens összes bőrdaganatát kezelik, de páciensenként legfeljebb hét daganatot regisztrálnak és követnek nyomon az idő múlásával, és csak egy daganatot választanak ki szövetbiopsziára.

Ezen túlmenően a teljesítmény állapotának felmérésére is sor kerül, és a már meglévő fájdalomproblémákat megvizsgálják a fájdalomkezelési terv elkészítése érdekében.

Kezelési nap Anesztézia Mivel ez egy intravénás bleomicin kezelést is magában foglaló vizsgálat, a résztvevők a legtöbb esetben általános érzéstelenítésben részesülnek, amelyet az intézményi irányelvek vagy szabványos működési eljárások szerint adnak be [52]. Azokban az esetekben, amikor a helyi érzéstelenítők előnyösebbek, ez is alkalmazható és beadható az intézményi irányelvek szerint.

Bleomycin dózis A Bleomycin az ECT-ben való használatra engedélyezett kemoterápiás gyógyszer, és ebben a vizsgálatban a forgalomba hozatali engedélynek megfelelően fogják használni.

A testfelület (BSA) kiszámításához fel kell jegyezni a betegek magasságát, és megmérik súlyukat. A betegek standard adag bleomicint kapnak (15 000 NE/m2 BSA) vagy 50%-kal csökkentett dózis (7500 NE/m2 BSA) intravénásan. A bleomycint rövid idő alatt (2-5 perc) adják be, és az infúzió befejezése után 8 perccel a gyógyszer bediffundál a daganatos szövetekbe, és ezt követően elektromos impulzusokat lehet alkalmazni.

Alkalmazott elektromos impulzusok Az elektromos impulzusokat 8 perccel a bleomicin infúzió után kell beadni. Fontos, hogy a teljes daganattérfogatot a környező szövetekkel együtt elektroporációval kezeljük, így a daganat körül 3 mm-es margót is beszámítanak a kezelésbe.

Az elektroporációhoz a Cliniporator (modell EPS02, IGEA, Carpi, Olaszország) négyszöghullámú impulzusgenerátort használjuk, amely nyolc egymást követő, egyenként 0,1 msec-es impulzussorozatot ad le, 1 kV/cm amplitúdóval és 1 Hz frekvenciával. Az elektródákat a szokásos műveleti eljárások szerint [8] választják ki, a daganat méretétől és anatómiai elhelyezkedésétől függően.

Minden daganatot kezelnek, de páciensenként legfeljebb hét daganatot követnek nyomon, és csak egy daganatot választanak ki szövetbiopsziára.

Biológiai minták Két biopsziát vesznek a daganatot körülvevő normál bőrről: egyet a bleomicin infúzió előtt és egyet 8 perccel a bleomicin infúzió után. Minden betegtől öt biopsziát vesznek az egyik daganatból, adott időpontokban; bleomicin infúzió előtt, 2, 4, 6 és 8 perccel a bleomicin infúzió után. A bleomicin infúzió előtt további tumorbiopsziát vesznek szövettani elemzés céljából, ezt a biopsziát (a beteg számára nem kötelező) egy év múlva megismétlik. A biopsziák 3 mm-es szövetet tartalmaznak biopsziánként és legfeljebb 0,75 ml-t.

Hat vérmintát vesznek előre meghatározott időpontokban a kezelés napján (bleomicin infúzió előtt, 5, 10, 20, 30 és 40 perccel a bleomicin beadása után).

A vért és a biopsziát (kivéve a szövettani elemzéshez készülteket) a Roskilde Egyetem Tudományos és Környezettudományi Tanszékén elemzik a bleomicin mennyisége alapján. Itt a HPLC készüléket fogják használni az összes vérmintát a Region Zealand Biobanknál található, a Dán Adatvédelmi Ügynökség által jóváhagyott kollektív biobankban tárolják.

Nyomon követés A kötelező nyomon követések 2 hetes, 3 hónapos és 12 hónapos korban történnek. Választható nyomon követési konzultációra az ECT-kezelést követő 30., 60., 120. és 180. napon lesz lehetőség. A választható konzultációk szükségességéről az orvos és a beteg dönt.

Minden egyes céltumorméretet vonalzóval értékelnek, és fényképezéssel dokumentálnak a kezelés előtt és az összes nyomon követési konzultáció során. 3 és 12 hónapos korban a sebgyógyulás és a hegképződés értékeléséhez három független megfigyelő (1 plasztikai sebész, 1 onkológus és 1 kutató munkatárs) hozzáférhet a Vancouver Scar Scale és a Patient and Observer Scar Assessment Scale segítségével. Emellett életminőség EORTC-kérdőívek is készülnek. Minden utóvizsgálaton megmérik a daganatok okozta fájdalmat és a mellékhatásokat.

Az elsődleges és másodlagos végpontok tekintetében lásd a megfelelő szakaszokat.

Az életminőség értékelésére alkalmazott módszerek A betegeknek a 0., 3. és 12. hónapban kell válaszolniuk az Európai Rákkutató és Kezelési Szervezet (EORTC) QLQ-C30 kérdőívére. Ez a kérdőív a rákos betegek életminőségének felmérésére készült.

Ezenkívül 16 beteg vesz részt kvalitatív interjún a kiinduláskor és a 3. hónapban, ha külön beleegyezését adja. Ennek célja a betegek kezeléssel kapcsolatos tapasztalatainak megismerése és az ECT-kezelés életminőségre gyakorolt ​​hatásának felmérése. Ebben a tanulmányban a kvalitatív interjúk olyan aggályokat és prioritásokat tárhatnak fel, amelyek megkülönböztetik a bőr rosszindulatú daganatos betegeket a többi betegtől, és ezáltal elősegítik a páciens tapasztalatainak megfelelő rögzítését [38]. A betegek tapasztalatainak összegyűjtésére a félig strukturált interjút választják, mivel ez lehetőséget ad a kutatónak arra, hogy megvizsgálja az interjúalanyot, hogy kifejtse, vagy kövesse az interjúalany mondandója által bevezetett új vizsgálati irányt.

Minta mérete:

Ez egy non-inferiority vizsgálat, ahol az elsődleges végpont a tumorszintű általános válasz összehasonlítása három hónappal a két különböző dózisú bleomicinnel végzett ECT-kezelés után. A megfelelő mintaméretet úgy számítják ki, hogy meghatározzák azon daganatok minimális számát, amelyeket ebben a vizsgálatban kell kezelni annak érdekében, hogy elegendő statisztikai erővel rendelkezzenek, amely azt mutatja, hogy a bleomicin dózisának felére csökkentése nem alacsonyabb a standard dózisnál.

A mintanagyság kiszámításához a non-inferioritás vizsgálat képletét használtuk folyamatos adatokkal [37]. A standard deviációt 55, 1996 és 2021 között végzett vizsgálatból származtatták, amelyek az intravénás bleomicinnel végzett elektrochometerápiát vizsgálták különböző tumorszövetekben [38]. 10%-os elfogadható válaszarány-különbséget feltételeztünk. A szignifikanciaszint 0,05 volt 80%-os teljesítménnyel. Öt korábbi tanulmány eredményei alapján, ahol 16%-os volt a lemorzsolódás [30, 39-42], óvatosan 20%-ra becsültük a lemorzsolódási arányt. Ez arra a következtetésre vezetett, hogy ebben a vizsgálatban 110 daganatot kell kezelni. A korábbi irodalomban [30] megfigyelteknek megfelelően betegenként átlagosan körülbelül 2 daganatot várunk el, 55 beteg bevonását tervezzük.

Toborzás A betegeket négy osztályról toborozzák: a Zealand University Hospital Roskilde Klinikai Onkológiai és Palliatív Care Osztályáról és Plasztikai és Emlősebészeti Osztályáról, valamint a Herlev Kórház Onkológiai Osztályáról és Plasztikai Sebészeti Osztályáról. A kezelésre jogosult betegeket Dánia más osztályairól küldhetik be.

A vizsgálat vége A vizsgálat akkor fejeződik be, amikor 55 beteget bevontak, ECT-t kapott, és az utolsó beteg befejezte az utolsó tervezett követést (12 hónappal az ECT után).