El efecto de la bleomicina reducida en el tratamiento con electroquimioterapia (BLESS)

Introducción

Electroporación La electroporación es un método en el que la célula se expone a un campo eléctrico externo que da como resultado una mayor permeabilidad de la membrana celular [1]. La electroporación se utiliza para introducir fármacos en las células, sin afectar los orgánulos intracelulares ni la viabilidad celular. Al inducir esta respuesta, los fármacos que normalmente no son permeables, p. La quimioterapia hidrófila, como la bleomicina, ingresará a la célula por difusión, mejorando así el efecto citotóxico [2, 3]. La combinación de electroporación y quimioterapia se conoce como electroquimioterapia (ECT). La aplicación de pulsos eléctricos provoca vasoconstricción, lo que induce el atrapamiento del fármaco debido a la reducción del flujo sanguíneo; esto se denomina bloqueo vascular [4, 5]. Además, la electroporación también tiene un efecto de alteración vascular cuando se combina con quimioterapia [4]. La TEC daña la vasculatura tumoral y provoca una cascada adicional de muerte de células tumorales debido a la falta de oxígeno, nutrientes y acumulación de productos de desecho [5]. Estos cambios vasculares son más prolongados en los tumores que en el tejido normal [6].

La electroquimioterapia ECT es la combinación de quimioterapia y electroporación, en la que se administran pulsos eléctricos a un tumor después de una inyección intravenosa o intratumoral de quimioterapia. Se ha demostrado que la TEC es eficaz en el tratamiento de neoplasias malignas cutáneas y se establece como tratamiento estándar para tumores cutáneos primarios y secundarios y heridas ulcerosas malignas [7, 8]. La TEC se utiliza a menudo como tratamiento único, pero se puede repetir si es necesario.

La bleomicina es el fármaco de elección para la TEC; tiene baja toxicidad para las células normales y el mayor aumento en eficacia después de la electroporación mejora el efecto citotóxico con un factor de 300 a 5000 [9]. La TEC se realiza con anestesia general o local según la ubicación y el tamaño del tumor. También se tienen en cuenta las preferencias del paciente y la práctica institucional [8].

La bleomicina es un fármaco antineoplásico derivado de Streptomyces verticillus y se utiliza en el tratamiento de una variedad de neoplasias malignas, como el linfoma y el cáncer testicular [11]. La bleomicina genera roturas de ADN de una y dos cadenas, es decir, una molécula de bleomicina puede causar roturas de 10 a 15 cadenas de ADN [12]. Debido a su naturaleza hidrofílica, la entrada de bleomicina a las células está restringida y se produce mediante un proceso endocítico [13]. La bleomicina provoca la muerte celular de dos maneras, dependiendo de las dosis utilizadas: 1) si se utiliza una cantidad menor de bleomicina (miles de moléculas de bleomicina) la célula se detiene en la fase G2-M, se agranda y se polinuclea y muere lentamente por necrosis; 2) si se utiliza una cantidad mayor (millones de moléculas de bleomicina), la pseudoapoptosis mata la célula en unos pocos minutos [12, 14].

Recientemente, se ha demostrado que la fracción disacárido de la bleomicina facilita la absorción por las células cancerosas. Se sugiere que la regulación positiva de los receptores asociados con una mayor glucólisis en las células tumorales podría ser la razón por la que la bleomicina se dirige selectivamente a las células tumorales [51].

La bleomicina es degradada por una enzima, la bleomicina hidrolasa, que se encuentra en varios tejidos normales [11]. Se encuentra una concentración más baja de esta enzima en la piel y los pulmones, lo que puede provocar mayores daños en estos órganos [15, 16]. La Agencia Danesa de Medicamentos (DMA) afirma en su resumen de producto que la mitad de los pacientes que reciben bleomicina experimentan daños relacionados con la piel (eritema, hiperpigmentación, estrías o dolor) y una décima parte experimenta reacciones pulmonares y una minoría (1%) muere de fibrosis pulmonar. [15]. Algunos estudios han observado que el riesgo de desarrollar toxicidad pulmonar por la bleomicina aumenta con la edad, la dosis del fármaco y la oxigenoterapia y radioterapia torácica concomitantes [16].

Dado que los daños están asociados con la dosis acumulativa de bleomicina, es deseable investigar si la dosis se puede reducir para minimizar el riesgo de daños y mantener la misma eficacia. Esto también puede permitir que algunos pacientes frágiles no elegibles sean elegibles para el tratamiento con TEC, por ejemplo, pacientes con cáncer de pulmón con un mayor riesgo de desarrollar toxicidad pulmonar.

Neoplasias malignas cutáneas Una proporción significativa de pacientes con cáncer desarrolla metástasis cutáneas (~10%) que a menudo se vuelven exudativas, sangrantes u olorosas [17, 18]. Por tanto, las metástasis pueden influir en la calidad de vida de los pacientes [19, 49]. Las metástasis cutáneas afectan negativamente a los pacientes, es decir, la autoestima, la imagen corporal y la sexualidad con sentimientos ligados a la frustración y la pérdida de poder [21, 22]. La mayoría de los pacientes con cáncer reciben quimioterapia o inmunoterapia, pero algunos cánceres no responden a estos tratamientos estándar [23]. La TEC se puede utilizar para este tipo de cánceres que mejoran la paliación y la calidad de vida [3, 24]. Las metástasis cutáneas observadas con mayor frecuencia se originan en el cáncer de mama y ocurren en la región del tórax, pero pueden surgir en cualquier parte del cuerpo y originarse en la mayoría de los tipos de cáncer [20]. Las neoplasias malignas cutáneas pueden variar en tamaño desde unos pocos milímetros hasta muy grandes y pueden ser focales o extensas.

Experiencia clínica con electroquimioterapia En 1993, Belehradek y colegas publicaron el primer ensayo clínico de TEC utilizando bleomicina en 8 pacientes, indicando que el tratamiento fue bien tolerado por los pacientes y con una respuesta clínica completa del rumor del 57% [25]. En 2003, Gothelf y sus colegas revisaron los 11 ensayos clínicos completados entre 1993 y 2001, en los que participaron un total de 96 pacientes con 411 tumores/metástasis tratados con diferentes enfoques [26]. La respuesta global (OR) varió entre el 15% y el 100%. Para los 11 estudios de TEC que investigan el tratamiento con bleomicina y TEC en neoplasias malignas cutáneas, el OR ha estado entre 22% y 100%. Destacan tres estudios, con una OR del 22%, 28% y 45%, respectivamente [27-29]. El estudio de Domenge de 1996 fue uno de los primeros estudios realizados sobre TEC e incluyó sólo a siete pacientes [27]. En los estudios de Matthiessen y Kreuter se incluyeron tumores más grandes (>3 cm). Es bien sabido que el tamaño del tumor afecta la respuesta al tratamiento con TEC [29]. Al excluir estos estudios, el OR varía del 58% al 100%. El estudio más grande sobre bleomicina ECT realizado por Clover y colegas de 2020 incluyó a 987 pacientes con 2483 tumores [30] y demostró que diferentes tumores tienen diferentes OR; por ejemplo, el carcinoma de células basales (CBC) y el sarcoma de Kaposi (SK) muestran el OR más alto con 96% y 98%, respectivamente; mientras que las metástasis del cáncer de mama, el melanoma maligno (MM) y el carcinoma de células escamosas (CCE) tienen respuestas más bajas del 77%, 82% y 80%, respectivamente. Este estudio también observó un efecto del tamaño del tumor en la respuesta tumoral general. Las tasas de respuesta más altas se observaron en tumores pequeños (<3 cm). En metástasis cutáneas pequeñas (<2 cm), no se observó una diferencia significativa en el OR entre la administración intravenosa e intratumoral de bleomicina; sin embargo, para metástasis cutáneas más grandes (>2 cm), el OR fue significativamente (p<0,05). mayor con la administración intravenosa (57% frente a 48%) [30]. Por tanto, nuestro ensayo se estratificará según el tamaño del tumor/metástasis.

Experiencia clínica con bleomicina reducida En 1996, uno de los primeros estudios clínicos de TEC con bleomicina con seis pacientes utilizó una dosis de bleomicina de 10.000 UI/m2 [31] (ver Tabla 1), ya que los oncólogos médicos y quirúrgicos creían que una dosis de 22.700 UI/m2 m2 -utilizado en los primeros ensayos clínicos- era demasiado elevado. Este es el único estudio que utiliza esta dosis y desde 1998 se utilizó en la mayoría de los estudios la dosis estándar de 15.000 UI/m2.

En 2016 se publicó el caso de un paciente que recibía TEC con bleomicina con una dosis reducida del 50% (7.500 UI/m2) por disfunción renal. En este caso se observó una respuesta tumoral completa [32].

De 2013 a 2016, Rotunno identificó a través de la base de datos de la Red Internacional para Compartir Prácticas en Electroquimioterapia (InspECT) 57 pacientes tratados con TEC y bleomicina reducida (7.500, 10.000 o 13.500 UI/m2) [33] debido, por ejemplo, a una función renal reducida y alta edad. La bleomicina reducida mostró una respuesta tumoral similar a una dosis estándar de bleomicina (15.000 UI/m2), con un OR del 64% al 82%. Por lo tanto, los autores del estudio sugirieron que las dosis reducidas de bleomicina podrían ser tan efectivas como el tratamiento estándar, especialmente en pacientes con función renal alterada o pacientes elegibles para múltiples ciclos de TEC. Se concluyó que se necesitan más investigaciones para encontrar una dosis de bleomicina personalizada [33].

En 2018 y 2021, dos estudios concluyeron que una dosis reducida de bleomicina es una opción de tratamiento factible para pacientes de edad avanzada, con igual eficacia que el tratamiento con dosis estándar (OR 87% a 100%) y debe considerarse como tratamiento en pacientes con comorbilidades. 34, 35]. Además, en un estudio de Groselj et al. desde 2018 se sugirió que el resultado cosmético mejoraba con el uso de una dosis reducida de bleomicina en comparación con la dosis estándar debido a una curación más corta y un menor desarrollo de tejido cicatricial fibroso [36].

Justificación de la reducción del 50% de bleomicina en este estudio:

Según la literatura anterior [32-36], consideramos realista reducir la dosis de bleomicina en un 50% y aun así obtener una respuesta tumoral general suficiente después del tratamiento con TEC. Para ahorrar tiempo, en este estudio hemos decidido investigar una dosis de bleomicina reducida en un 50% únicamente. Posteriormente, la asignación al azar a varios niveles de dosis de bleomicina daría lugar a la necesidad de un aumento significativo en el número de pacientes incluidos y/o departamentos hospitalarios de referencia, lo que llevaría mucho tiempo y sería difícil de completar en un plazo manejable.

Métodos Diseño del ensayo El diseño del estudio es un estudio de no inferioridad y es un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, paralelo, de dos brazos, donde los pacientes se estratifican según el tamaño de su tumor cutáneo más grande (≤ 3 cm o > 3 cm) y posteriormente aleatorizado (1:1) para recibir una dosis estándar de bleomicina o una dosis reducida del 50%.

El cegamiento lo realiza la farmacia mezclando el régimen de dosis asignado después de la aleatorización, tanto los pacientes como el personal tratante estarán cegados a la dosis de bleomicina. El desenmascaramiento se realizará según el procedimiento si es necesario. El desenmascaramiento de todos los resultados se realizará después de la evaluación del criterio de valoración principal del último paciente.

El estudio se llevará a cabo en dos centros de Dinamarca: en el departamento de Oncología Clínica y Cuidados Paliativos del Hospital Universitario de Zelanda, Roskilde y en el Departamento de Oncología del Hospital Universitario de Copenhague, Hospital Herlev Gentofte. Se espera que el período de estudio de tres años comience en octubre de 2024.

Población de estudio Los pacientes serán remitidos desde departamentos de oncología y se les debe informar sobre las alternativas de tratamiento. Se debe evaluar si el paciente se beneficiará del tratamiento, dada la localización y tamaño del tumor/tumores, el estado general del paciente y la supervivencia esperada. El propósito, los posibles riesgos y beneficios deben discutirse en colaboración con el paciente.

Las indicaciones para participar en este ensayo incluyen:

• Neoplasias malignas cutáneas verificadas por biopsia de cualquier histología, que son sintomáticas debido a sangrado, ulceración, supuración, olor o dolor.
• Los cánceres de piel primarios, incluidos los tumores recurrentes, en los que otras modalidades de tratamiento han fracasado, no son posibles o no son apropiados.
• Pacientes que reciben terapia antineoplásica sistemática, pero cuyas metástasis cutáneas progresan o no responden a pesar de una respuesta satisfactoria a la terapia sistémica en órganos internos.
• Preferencia del paciente por la electroquimioterapia, después de que se le hayan explicado detalladamente otras posibilidades de tratamiento. Para conocer los criterios de elegibilidad, consulte la sección sobre criterios de elegibilidad.

Examen previo al tratamiento y manejo del dolor:

El examen previo al tratamiento se realizará hasta un mes antes del procedimiento e incluirá el diagnóstico del tumor primario, clasificación TNM (tumor, ganglio y metástasis) y tratamientos antineoplásicos previos. En tratamientos anteriores, se debe tener en cuenta qué nódulos se han tratado con qué tratamiento. Se deben indicar campos de radioterapia u otros tratamientos locales si los nódulos fueron sometidos a este. Además, se anotará la valoración del historial médico, problemas previos con la anestesia, cualquier otro historial médico relevante, combinación con otros tratamientos y presencia de síntomas. Se realizará un examen físico con valoración clínica del tumor, localización y disponibilidad de electroporación. Se tratarán todos los tumores cutáneos del paciente, pero se registrarán y seguirán en el tiempo un máximo de siete tumores por paciente, y solo se seleccionará un tumor para biopsias de tejido.

Además, se realizará una evaluación del estado funcional y se examinarán los problemas de dolor preexistentes para crear un plan de manejo del dolor.

Anestesia del día del tratamiento Como se trata de un estudio que incluye tratamiento con bleomicina intravenosa, en la mayoría de los casos los participantes recibirán anestesia general, administrada de acuerdo con las pautas institucionales o los procedimientos operativos estándar [52]. En los casos en que sean preferibles los anestésicos locales, estos también se pueden utilizar y administrar de acuerdo con las pautas institucionales.

Dosis de bleomicina La bleomicina es el fármaco quimioterapéutico aprobado para su uso en TEC y se utilizará de acuerdo con la autorización de comercialización en este ensayo.

Para calcular la superficie corporal (BSA), se anotará la altura de los pacientes y se medirá su peso. Los pacientes recibirán una dosis estándar de bleomicina (15.000 UI/m2 BSA) o una dosis reducida al 50% (7.500 UI/m2 BSA) por vía intravenosa. La bleomicina se infunde durante un corto período de tiempo (2-5 minutos) y 8 minutos después de completar la infusión, el fármaco se ha difundido en los tejidos tumorales y posteriormente se pueden aplicar los pulsos eléctricos.

Pulsos eléctricos aplicados Los pulsos eléctricos se administrarán 8 minutos después de la infusión de bleomicina. Es importante que todo el volumen del tumor con el tejido circundante se trate con electroporación, por lo que se incluye en el tratamiento un margen de 3 mm alrededor del tumor.

Para la electroporación utilizamos el Cliniporator (modelo EPS02, IGEA, Carpi, Italia), generador de pulsos de onda cuadrada, que entrega una serie de ocho pulsos consecutivos de 0,1 ms cada uno con una amplitud de 1 kV/cm y una frecuencia de 1 Hz. Los electrodos se elegirán de acuerdo con los procedimientos operativos estándar [8], según el tamaño y la ubicación anatómica del tumor.

Se tratarán todos los tumores, pero se seguirá un máximo de siete tumores por paciente y solo se seleccionará un tumor para biopsias de tejido.

Muestras biológicas Se recolectarán dos biopsias de la piel normal que rodea el tumor: una antes de la infusión de bleomicina y otra 8 minutos después de la infusión de bleomicina. Se recolectarán cinco biopsias de cada paciente de uno de los tumores, en los momentos; antes de la infusión de bleomicina, 2, 4, 6 y 8 minutos después de la infusión de bleomicina. Se tomará una biopsia del tumor adicional antes de la infusión de bleomicina para análisis histológico; esta biopsia (opcional para el paciente) se repetirá después de un año. Las biopsias incluirán 3 mm de tejido por biopsia y un máximo de 0,75 ml.

Se recolectarán seis muestras de sangre en momentos predeterminados el día del tratamiento (antes de la infusión de bleomicina, 5, 10, 20, 30 y 40 minutos después de la administración de bleomicina).

La sangre y las biopsias (excepto las realizadas para análisis histológico) se analizarán en el Departamento de Ciencia y Medio Ambiente de la Universidad de Roskilde según la cantidad de bleomicina. Aquí se utilizará la máquina HPLC para detectar Todas las muestras de sangre se almacenarán en un biobanco colectivo ubicado en el Biobanco de la Región de Zelanda aprobado por la Agencia Danesa de Protección de Datos.

Seguimiento Los seguimientos obligatorios se realizan a las 2 semanas, 3 meses y 12 meses. Las consultas de seguimiento opcionales serán posibles a los 30, 60, 120 y 180 días después del tratamiento con TEC. La necesidad de estas consultas opcionales será decidida por el médico y el paciente.

Cada tamaño de tumor objetivo se evaluará con una regla y se documentará con fotografías antes del tratamiento y en todas las consultas de seguimiento. A los 3 meses y 12 meses, tres observadores independientes accederán a la evaluación de la cicatrización de heridas y la formación de cicatrices (1 cirujano plástico, 1 oncólogo y 1 investigador asociado) utilizando la Escala de cicatrices de Vancouver y la Escala de evaluación de cicatrices del paciente y el observador. Además, se realizarán cuestionarios EORTC de calidad de vida. En todas las consultas de seguimiento se medirá el dolor de los tumores y los eventos adversos.

Para los criterios de valoración primarios y secundarios, consulte las secciones correspondientes.

Métodos empleados para la evaluación de la calidad de vida Se pedirá a los pacientes que respondan el cuestionario QLQ-C30 de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) en los meses 0, 3 y 12. Este cuestionario está desarrollado para evaluar la calidad de vida de los pacientes con cáncer.

Además, 16 pacientes participarán en una entrevista cualitativa al inicio y al mes 3 si dan su consentimiento por separado. Esto es para conocer las experiencias de los pacientes con el tratamiento y evaluar el impacto del tratamiento con TEC en la calidad de vida. En este estudio, las entrevistas cualitativas pueden revelar preocupaciones y prioridades que distinguen a los pacientes con cáncer con neoplasias cutáneas de otros pacientes y, por tanto, ayudar a captar suficientemente la experiencia del paciente [38]. Para recopilar las experiencias de los pacientes, se elige la entrevista semiestructurada, ya que le da al investigador la libertad de sondear al entrevistado para elaborar o seguir una nueva línea de investigación introducida por lo que dice el entrevistado.

Tamaño de la muestra:

Este es un estudio de no inferioridad, donde el criterio de valoración principal es comparar la respuesta general a nivel del tumor tres meses después del tratamiento con TEC con dos dosis diferentes de bleomicina. Se calcula el tamaño de muestra apropiado para determinar la cantidad mínima de tumores que deben tratarse en este estudio para tener un poder estadístico suficiente que demuestre que reducir a la mitad la dosis de bleomicina no es inferior a la dosis estándar.

Para calcular el tamaño de la muestra, utilizamos la fórmula para el estudio de no inferioridad con datos continuos [37]. La desviación estándar se derivó de 55 estudios realizados entre 1996 y 2021 que exploraron la electrocometerapia con bleomicina intravenosa en diferentes histologías tumorales [38]. Asumimos una diferencia en la tasa de respuesta aceptable del 10%. El nivel de significancia se fijó en 0,05 con un 80% de potencia. Con base en los hallazgos de cinco estudios previos, donde se observó una tasa de abandono del 16% [30, 39-42], estimamos de manera conservadora una tasa de abandono del 20%. Esto llevó a la conclusión de que en este estudio era necesario tratar 110 tumores. Anticipando un promedio de aproximadamente 2 tumores por paciente a evaluar, como se observa en la literatura anterior [30], planeamos inscribir a 55 pacientes.

Reclutamiento Los pacientes serán reclutados de cuatro departamentos: el Departamento de Oncología Clínica y Cuidados Paliativos y el Departamento de Cirugía Plástica y Mamaria del Hospital Universitario de Zelanda Roskilde, y el Departamento de Oncología y el Departamento de Cirugía Plástica del Hospital Herlev, respectivamente. Los pacientes elegibles para recibir tratamiento pueden ser remitidos desde otros departamentos de Dinamarca.

Fin del ensayo El ensayo concluirá cuando se hayan inscrito 55 pacientes, hayan recibido ECT y el último paciente haya completado su seguimiento final programado (12 meses después de la ECT).