慢性卒中患者下肢干预措施评估

中风被定义为由于梗死或出血导致中枢神经系统区域（如大脑、脊髓或视网膜）发生的神经功能突然丧失，持续时间超过24小时。在病因学上，中风主要分为两大类：出血性和缺血性。缺血性中风是由于脑组织血流不足引起的，而出血性中风则以脑组织或蛛网膜下腔出血为特征。在所有中风病例中，约44%发生在男性，56%发生在女性。中风患病率在15至49岁人群中约为22%，当观察至70岁时，患病率增至67%。

中风后时期通常分为几个阶段。中风圆桌会议联盟建议以下分类：最初24小时为超急性期，最初7天为急性期，最初3个月为早期亚急性期，第4至6个月为晚期亚急性期，6个月后为慢性期。

中风后，患者常经历姿势控制丧失、不对称的体重分布、异常步态模式和平衡障碍，所有这些都对功能独立性和生活质量产生负面影响。

感觉缺陷在中风患者中也很普遍，外感受影响的比例为7-53%，本体感觉为34-64%，高级皮质功能为31-89%。大多数患者经历多种感觉类型的损伤。这些感觉障碍减少了从物体接收到的反馈，可能导致受影响肢体的不使用。其中，本体感觉缺陷在康复过程中构成重大挑战。研究表明，中风患者本体感觉的减少对运动控制产生负面影响，应在康复计划中加以解决。

渐进性抗阻运动已被证明是治疗由各种肌肉骨骼和神经肌肉疾病引起的肌肉无力的有效方法。它是一种通过逐渐增加阻力水平来提高力量生成能力的训练方法。闭合动力链（CKC）和开放动力链（OKC）练习是两种广泛使用的渐进性抗阻训练方法，旨在改善中风患者的本体感觉和运动功能。CKC练习被认为通过关节位置感和机械感受器激活提供更大的感觉反馈，从而增强本体感觉。

CKC练习通常在肢体末端固定并与表面持续接触的情况下进行，导致下肢关节产生压缩力。相比之下，OKC练习在肢体末端自由移动的情况下进行，据报道主要增加肌肉力量，而非在膝关节屈伸等运动中改善本体感觉。先前的研究表明，CKC练习可能提供更多的感觉输入，从而比OKC练习更有效地增强感觉运动功能，包括运动控制和关节本体感觉。

肌内效贴布是一种可以改善中风患者功能的方法，因其对姿势控制、肌肉力量、活动性、平衡和步态模式的积极影响而被用作补充治疗。然而，大多数先前的研究都集中在肌内效贴布在踝关节的应用上，只有少数研究探讨了其与针对中风患者膝关节的本体感觉训练相结合时对本体感觉、姿势控制和步态的影响。

本体感觉训练作为增强中风患者本体感觉的一种方法，主要用于确定新康复方法的有效性。

本研究的目的是评估慢性中风患者的膝关节位置感，并比较性地研究闭合动力链练习和肌内效贴布在改善这种感觉方面的效果。该研究旨在评估这两种干预措施对本体感觉、平衡、功能表现和生活质量的影响。

中风后恢复过程，虽然个体差异持续存在，但主要分为三个主要阶段：急性期、亚急性期和慢性期。慢性中风期通常定义为中风后六个月或更长时间，是患者功能状态稳定的阶段。然而，在此阶段，通过神经可塑性和康复干预，恢复潜力仍然存在。

神经恢复（神经可塑性）是指大脑的结构和功能重组。神经可塑性作为对脑损伤的适应性反应而发生。这个过程涉及神经细胞、胶质细胞和轴突的重组。这些机制在中风后恢复的早期阶段最为强烈，特别是在前六个月（88）。

中风的恢复通过神经可塑性、邻近脑区的重组、突触连接的加强以及替代神经通路的激活等机制发生（89）。

功能恢复是指个体在日常活动中变得更加独立。中风后恢复通常在前六个月内迅速开始，并在一年内显示出显著改善（90）。功能恢复不仅依赖于神经恢复，还依赖于患者的环境和心理互动。患者通常在中风后最初经历肌张力下降（弛缓期）。然而，这个阶段通常让位于肌张力增加的痉挛期。这种转变在2-4周内开始。延长的弛缓期和肌张力增加的延迟出现表明恢复预后不良。此外，反射延迟恢复、近端肌张力过度以及缺乏自主手部运动对功能恢复的期望产生负面影响（88）。中风后恢复通常从近端向远端进展，前6个月内恢复潜力最高。在此期间，80%的个体需要康复，10%未能从治疗中获益，另外10%可能自发恢复（91）。

许多因素影响恢复和功能结果：

• 中风位置和大小：皮质中风通常比皮质下中风的预后更差（92）。
• 早期运动功能状态：最初几周的运动功能水平是长期功能恢复的最强预测因子（93）。
• 年龄：年轻患者恢复潜力更高（94）。
• 认知和心理社会状态：抑郁、缺乏动力和认知障碍对康复成功产生负面影响（95）。

4.10 物理治疗和康复在慢性中风期间的重要性在此期间，患者可能已经恢复了因中风而失去的大部分运动。肌张力可能接近正常，但在时间和协调技能方面存在显著缺陷。物理治疗目标是中风康复的基石，涵盖旨在恢复活动能力、改善运动功能和减轻身体损伤的多方面方法。目标包括恢复正常的步行和楼梯活动、提高手部灵活性和抓握能力，以及改善心肺耐力。（96,97）中风治疗始于患者临床状况稳定时。早期干预有助于保护脑组织并支持半暗带。它还防止习得性废用和补偿策略，使神经可塑性过程能够正常进展（98）。在急性期，保护患者免受并发症的影响很重要。在此期间，目标是预防潜在的并发症，如肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞和心律失常。早期活动、床上锻炼、体位摆放和心肺康复方法支持患者的功能恢复。对于过渡到亚急性期的患者，实施更先进的康复方法。在此期间，实施旨在改善活动性、平衡、坐姿训练以及上肢功能和感觉整合的练习。同时，治疗与职业治疗、言语和语言治疗、吞咽康复和认知康复等领域并行继续。

在慢性期，通过跨学科和多学科团队合作以及家庭计划，继续针对患者需求的全面康复方法。任何现有并发症都得到治疗（47）。治疗师使用各种平衡练习和本体感觉活动来改善防止跌倒和维持功能活动性所需的平衡和协调性。这些练习通常涉及在受控环境中挑战患者的平衡，以改善平衡反应和姿势控制（99）。为了降低关节挛缩和僵硬等继发性并发症的风险，治疗师纳入关节活动度练习。这些练习旨在保持关节灵活性、预防肌肉骨骼问题并促进受影响肢体的活动度（91,100）。它们超越临床环境，包括功能训练和家庭改造建议。治疗师与患者合作，通过练习模拟对日常生活重要的活动。此外，他们提供关于适应家庭环境的指导，并推荐辅助设备和改造，以提高家庭环境中的可及性和安全性。（101,102）4.11 慢性中风的物理治疗康复方法慢性期的康复干预通常包括提供持续治疗和支持的社区项目。可以使用PNF模式和重复收缩。需要控制离心收缩以恢复正常功能。应引入保护性伸展反应。（103）平衡和步态训练应在不同速度和难度下进行。使用机器人辅助治疗和虚拟现实训练等先进疗法来改善运动技能和认知功能。可以使用生物反馈来提示患者在薄弱肌肉中进行自主肌肉收缩。（104,105）功能性电刺激（FES）可用于改善肌肉功能，镜像疗法可用于在受影响肢体中创造运动的错觉。（106）认知康复活动旨在改善记忆、注意力和问题解决能力。包括有氧运动和水疗以改善心血管健康和整体健康（71）。音乐疗法可能有益于改善情绪和认知功能（107）。长期心理支持对于帮助患者适应新的常态并保持继续恢复的动力至关重要（108）。

应用于中风康复的方法可分为神经生理学方法、常规治疗和功能治疗。

在神经生理学方法中，本体感觉神经肌肉促进（PNF）技术，旨在通过本体感觉刺激促进和重新学习运动反应，从而改善运动控制和肌肉功能，是最受欢迎的方法之一。Bobath方法，利用大脑的神经可塑性来减少异常运动模式并支持重新获得正常运动功能，是最受欢迎的方法之一。此外，Brunnstrom方法和Johnstone及Rood方法也在神经生理学方法之列。

常规治疗包括关节活动度、强化和拉伸练习、平衡和协调及步态训练、热疗方法、电疗剂、矫形方法、手动治疗技术和垫上练习。

功能方法则包括镜像疗法、强制约束疗法和生物反馈、虚拟现实应用以及机器人辅助康复等各种技术方法。（48,109,110）4.12 慢性中风的感觉障碍中风是中枢神经系统的突然局灶性病变，通常由脑血管闭塞或出血引起。在中风后时期，除了运动功能丧失外，还观察到感觉系统的显著损伤。这些感觉系统损伤严重限制了患者维持日常生活活动的能力，并在康复过程中构成重大挑战。（111）感觉系统在中风中的作用：感觉系统的主要功能包括浅感觉（如触觉、痛觉和温度觉）以及深感觉（如本体感觉和振动觉）。根据中风病变的位置，可能损伤这些感觉中的任何一种或多种。本体感觉障碍尤其对运动控制至关重要，因为了解肌肉和关节的位置对于协调和平衡至关重要（8）。

慢性中风患者的研究表明，浅感觉和深感觉丧失的比例在30%至50%之间，对功能恢复产生负面影响（111）。本体感觉障碍与平衡问题、步态障碍和跌倒风险增加相关（112）。

感觉障碍的临床表现：在慢性中风患者中，感觉障碍以多种方式表现。这些障碍包括感觉减退（感觉减弱）、感觉异常（异常感觉）、痛觉减退和本体感觉意识下降。病变的位置也决定了感觉丧失的类型。例如，丘脑或体感皮层的病变通常导致严重的浅感觉和深感觉丧失（113）。这些感觉障碍使患者难以识别物体、协调运动并保持平衡。它们对独立性产生负面影响，特别是在日常生活活动中，导致生活质量下降。

感觉系统在康复中的重要性：在慢性中风康复中，恢复感觉功能与改善运动功能同样重要。文献表明，感觉刺激和本体感觉训练计划对改善运动功能具有积极影响（114）。刺激本体感觉系统促进神经可塑性，支持运动学习，并有助于功能恢复。此外，各种研究报告称，闭合动力链练习和基于感觉的运动训练在加强本体感觉系统方面是有效的（115）。这些练习通过刺激关节和肌肉感受器增加体感输入，并改善平衡和姿势控制。4.13 慢性中风膝关节感觉的治疗

慢性中风患者膝关节本体感觉的下降主要归因于两个主要因素：中枢神经系统体感通路的损伤以及外周机械感受器的刺激不足。中风损伤了体感皮层和负责处理关节感觉信息的脑区，导致本体感觉感知受损（114）。此外，中风后肌张力变化、痉挛和运动限制减少了膝关节周围机械感受器的刺激，导致脊髓和脑干水平的感觉得减少（116）。鉴于这些病理过程，慢性中风康复的目标是重新激活和重组中枢和外周感觉系统。为此使用的治疗方法包括：

肌内效贴布闭合动力链练习：闭合动力链练习涉及在功能性位置移动膝关节，支撑患者的体重。这些练习激活膝关节周围的肌肉和关节感受器，增加机械感受器的刺激并增强本体感觉输入。闭合动力链练习已被证明在慢性中风患者的平衡和本体感觉方面提供显著改善（115）。

手动治疗和关节松动术：这些技术通过对膝关节囊和周围组织施加受控运动来增加机械感受器的敏感性。这增加了关节活动度并支持本体感觉感知。手动治疗增强外周感觉信号，使中枢神经系统能够更有效地接收输入（114,116）。

功能性电刺激：FES通过电刺激肌肉增加肌肉活动，并刺激膝关节周围的感觉神经。这种方法既支持运动学习，又改善感觉信息流。据报道，FES辅助康复改善了慢性中风患者的本体感觉功能和行走表现（117）。

基于虚拟现实（VR）的康复：VR环境通过为患者提供实时视觉和听觉反馈来增强感觉-运动整合。这支持大脑可塑性并促进体感系统的重组。VR辅助治疗已被证明显著改善慢性中风患者的下肢感觉功能和平衡（118）。

补充方法（振动疗法和神经反馈）：这些方法旨在增加患者的感觉意识。振动疗法直接刺激机械感受器，而神经反馈通过促进患者控制自己的神经活动来支持感觉-运动学习过程（116）。

总之，慢性中风后膝关节本体感觉的下降是由于中枢和外周神经系统的变化所致。因此，康复过程旨在通过结合不同的治疗模式来共同重组感觉和运动系统。

4.13.1 闭合动力链练习的好处闭合动力链（CKC）练习通过肢体与支撑表面的持续接触同时针对稳定性和功能性。这些练习的最大优势之一是由于其多关节运动同时激活皮质和皮质下区域，从而具有刺激神经可塑性的潜力（119）。CKC练习，特别是针对下肢（如深蹲、上台阶、迷你弓步），支持偏瘫侧薄弱肌肉的重新激活，同时加强感觉运动整合。因此，肌肉力量和肌肉控制都得到改善（120）。研究表明，CKC练习减少了中风后患者的不对称姿势模式，平衡了体重转移，并增加了步态对称性（121）。Kang和Kim（2013）报告称，接受CKC练习的中风患者在静态和动态平衡技能方面有显著改善（120）。CKC练习还通过增加本体感觉反馈来改善下肢位置感知。中风后经常受损的膝关节本体感觉可以通过闭合链练习，特别是在负重位置下得到恢复（115）。这直接有助于降低跌倒风险并促进安全活动性。另一项研究发现，接受CKC练习的个体在Fugl-Meyer运动评分、Timed Up and Go测试和Berg平衡量表等客观测量指标上均有显著改善。

CKC练习还通过关注功能目标增加患者的康复动力和参与度，减少与疲劳和不活动相关的继发性并发症。此外，这些整合了感觉运动和认知输入的练习通过影响上下运动神经元系统，提供更广泛的神经学益处（122）。因此，闭合动力链练习不仅增加肌肉力量，还加强本体感觉，改善平衡，功能性地改善步态，并支持中枢神经系统的恢复，为中风后康复过程提供多维度贡献。

4.13.2 肌内效贴布的好处肌内效贴布是一种使用柔性弹性胶带贴在皮肤上的治疗方法，旨在对肌肉骨骼和神经系统产生多重效果。考虑到中风后发生的运动缺陷、肌张力失衡、本体感觉缺陷和功能障碍，肌内效贴布在慢性期尤其作为一种支持性康复方式脱颖而出（11）。

慢性中风患者最常见的问题之一是偏瘫侧肌肉无力和肌张力增加导致的不平衡。肌内效贴布刺激应用区域皮肤上的机械感受器，增加本体感觉反馈，并帮助正常化肌肉活动。这种效果的基础是胶带在皮肤上产生的微张力激活神经末梢，从而增加发送到中枢神经系统的感觉冲动（12）。

最近的研究报告称，肌内效贴布在慢性中风患者的姿势控制、平衡、步行速度和疼痛管理等领域带来显著改善。应用在膝关节周围的肌内效贴布已被证明可以改善偏瘫患者的静态和动态平衡（123）。据报道，踝关节贴布的应用改善了步态对称性和站立时间（124）。另一项最近的研究发现，应用于中风后肩关节半脱位患者的肌内效贴布通过增加肩部稳定性减少了疼痛并改善了功能活动度（125）。这些结果表明，它为肌肉骨骼系统提供的支撑和姿势矫正效果不仅限于下肢。此外，肌内效贴布与传统物理治疗结合应用导致更显著的功能改善。强调它开辟了新的可能性。比较研究报告称，当将贴布添加到运动计划中时，与仅接受运动的组相比，获得了更高的Berg平衡评分、Timed Up and Go时间和10米步行测试分数（123）。

肌内效贴布在慢性中风康复中是一种有效的补充方法，因为它无创、易于应用、成本效益高且患者依从性高。然而，基于准确解剖知识的应用技术和根据个体患者情况定制是决定其有效性的关键因素。

4.14 膝关节感觉的评估膝关节感觉是运动控制的基本组成部分，特别是在本体感觉、运动和位置感知方面。膝关节感觉障碍可能发生在慢性中风、骨科损伤和其他神经系统疾病中。因此，准确和系统地评估膝关节感觉对于治疗计划和监测康复过程非常重要。被动和主动位置感测试（关节位置感 - JPS）：膝关节在特定角度被动或主动移动。要求患者估计膝关节的位置。通过测量位置感知的准确性来评估本体感觉。（126）运动检测阈值测试（TTDPM）：以非常小的角度启动膝关节的被动运动。记录患者检测运动的时间和敏感性。（127）振动感测试：对膝关节相关区域施加振动。评估振动感知能力并测量神经和本体感觉功能。（128）功能测试Berg平衡量表（BBS）：测量静态和动态平衡表现。Timed Up and Go（TUG）测试：评估功能活动性。平衡平台和步态分析：进行动态平衡和步态对称性测量。

1.5. 电生理测试：通过测量神经传导速度和反射反应，有助于评估本体感觉功能。

使用客观和功能性测量评估膝关节感觉对于监测治疗效果和个性化康复规划至关重要。本体感觉丧失与平衡障碍和行走问题密切相关；因此，早期和准确的评估对于功能恢复是必要的。