Оценка вмешательств на нижних конечностях у лиц с хроническим инсультом

Инсульт определяется как внезапная потеря неврологической функции продолжительностью более 24 часов, происходящая в областях центральной нервной системы, таких как головной мозг, спинной мозг или сетчатка, вследствие инфаркта или кровоизлияния. Этиологически инсульт классифицируется на две основные группы: геморрагический и ишемический. Ишемический инсульт возникает из-за недостаточного кровотока к церебральной ткани, в то время как геморрагический инсульт характеризуется кровоизлиянием в ткань мозга или субарахноидальное пространство. Из всех случаев инсульта примерно 44% происходят у мужчин и 56% у женщин. Распространённость инсульта составляет около 22% у лиц в возрасте от 15 до 49 лет и возрастает до 67% при рассмотрении до 70 лет.

Постинсультный период обычно делится на фазы. Консорциум «Круглый стол по инсульту» рекомендует следующую классификацию: первые 24 часа как гиперострая фаза, первые 7 дней как острая фаза, первые 3 месяца как ранняя подострая фаза, 4-6 месяцы как поздняя подострая фаза, а после 6 месяцев как хроническая фаза.

После инсульта у пациентов часто наблюдается потеря постурального контроля, асимметричное распределение веса, аномальные паттерны ходьбы и нарушения равновесия, что негативно влияет на функциональную независимость и качество жизни.

Сенсорные дефициты также распространены у пациентов с инсультом, с поражением экстероцепции в 7-53% случаев, проприоцепции в 34-64% и высших корковых функций в 31-89% случаев. Большинство пациентов испытывают нарушения нескольких типов ощущений. Эти сенсорные расстройства уменьшают обратную связь, получаемую от объектов, что потенциально может привести к неиспользованию поражённой конечности. Среди них дефицит проприоцепции создаёт значительные трудности во время реабилитации. Исследования показали, что сниженная проприоцепция у лиц с инсультом негативно влияет на моторный контроль и должна быть учтена в программах реабилитации.

Прогрессивные упражнения с сопротивлением показали себя как эффективное лечение для укрепления ослабленных мышц, вызванных различными опорно-двигательными и нервно-мышечными расстройствами. Это метод тренировки, который постепенно увеличивает уровень сопротивления для улучшения способности генерации силы. Упражнения с замкнутой кинетической цепью (ЗКЦ) и упражнения с открытой кинетической цепью (ОКЦ) — это два широко используемых метода прогрессивной тренировки с сопротивлением, направленных на улучшение проприоцепции и моторных функций у пациентов с инсультом. Считается, что упражнения ЗКЦ усиливают проприоцепцию, обеспечивая большую сенсорную обратную связь через чувство положения сустава и активацию механорецепторов.

Упражнения ЗКЦ обычно выполняются с фиксированным терминальным сегментом конечности и в постоянном контакте с поверхностью, что приводит к компрессионным силам через суставы нижних конечностей. В отличие от этого, упражнения ОКЦ выполняются со свободным для движения терминальным сегментом конечности и, как сообщается, в первую очередь увеличивают мышечную силу, а не улучшают проприоцепцию во время движений, таких как сгибание и разгибание колена. Предыдущие исследования предполагают, что упражнения ЗКЦ могут обеспечить больше сенсорной информации, тем самым более эффективно улучшая сенсомоторные функции, включая моторный контроль и проприоцепцию сустава, по сравнению с упражнениями ОКЦ.

Кинезиотейпирование, метод, который может улучшить функцию у пациентов с инсультом, используется в качестве дополнительного лечения благодаря его положительному влиянию на постуральный контроль, мышечную силу, мобильность, равновесие и паттерны ходьбы. Однако большинство предыдущих исследований были сосредоточены на применении кинезиотейпирования на голеностопном суставе, и лишь ограниченное количество изучило его эффекты на проприоцепцию, постуральный контроль и ходьбу в сочетании с проприоцептивной тренировкой, направленной на коленный сустав у пациентов с инсультом.

Проприоцептивная тренировка, как метод, усиливающий проприоцепцию у пациентов с инсультом, в основном используется для определения эффективности новых реабилитационных подходов.

Цель данного исследования — оценить чувство положения коленного сустава у лиц с хроническим инсультом и сравнительно изучить эффективность упражнений с замкнутой кинетической цепью и кинезиотейпирования в улучшении этого чувства. Исследование направлено на оценку эффектов этих двух вмешательств на проприоцепцию, равновесие, функциональную производительность и качество жизни.

Процесс восстановления после инсульта, хотя сохраняются индивидуальные различия, рассматривается в трёх основных фазах: острой, подострой и хронической. Хроническая фаза инсульта обычно определяется как период шесть месяцев и более после инсульта и является фазой, в которой функциональный статус пациента стабилизируется. Однако потенциал для восстановления продолжается в течение этой фазы благодаря нейропластичности и реабилитационным вмешательствам.

Неврологическое восстановление (нейропластичность) относится к структурной и функциональной реорганизации мозга. Нейропластичность происходит как адаптивный ответ на повреждение мозга. Этот процесс включает перестройку нервных клеток, глиальных клеток и аксонов. Эти механизмы наиболее интенсивны на ранних стадиях восстановления после инсульта, особенно в первые шесть месяцев (88).

Восстановление после инсульта происходит через такие механизмы, как нейропластичность, реорганизация смежных областей мозга, усиление синаптических связей и активация альтернативных нервных путей (89).

Функциональное восстановление означает, что индивидуумы становятся более независимыми в своей повседневной деятельности. Восстановление после инсульта обычно начинается быстро в первые шесть месяцев и показывает значительное улучшение в течение года (90). Функциональное восстановление зависит не только от неврологического восстановления, но также от экологических и психологических взаимодействий пациентов. Пациенты обычно испытывают снижение мышечного тонуса (вялая фаза) вначале после инсульта. Однако эта фаза обычно уступает место спастической фазе с повышенным мышечным тонусом. Этот переход начинается в течение 2-4 недель. Затянувшаяся вялая фаза и позднее начало повышения тонуса указывают на плохой прогноз восстановления. Более того, задержка возвращения рефлексов, чрезмерный тонус проксимальных мышц и отсутствие произвольного движения руки негативно влияют на ожидание функционального восстановления (88). Восстановление после инсульта обычно прогрессирует от проксимального к дистальному, с наибольшим потенциалом восстановления в первые 6 месяцев. В течение этого периода 80% лиц нуждаются в реабилитации, 10% не получают пользы от лечения, а ещё 10% могут восстановиться спонтанно (91).

Многие факторы влияют на восстановление и функциональные исходы:

• Локализация и размер инсульта: Корковые инсульты обычно имеют худший прогноз, чем подкорковые (92).
• Статус ранней моторной функции: Уровень моторной функции в первые недели является самым сильным предиктором долгосрочного функционального восстановления (93).
• Возраст: У более молодых пациентов выше потенциал восстановления (94).
• Когнитивный и психосоциальный статус: Депрессия, отсутствие мотивации и когнитивные нарушения негативно влияют на успех реабилитации (95).

4.10 Важность физиотерапии и реабилитации при хроническом инсульте В течение этого периода пациент мог восстановить большую часть движений, утраченных из-за инсульта. Тонус может приближаться к норме, но значительные дефициты в навыках времени и координации очевидны. Цели физической терапии являются краеугольным камнем реабилитации после инсульта, охватывая многогранный подход, направленный на восстановление мобильности, улучшение моторной функции и облегчение физических нарушений. Цели включают восстановление нормальной ходьбы и лестничной активности, улучшение мануальной ловкости и способности захвата, а также улучшение кардиореспираторной выносливости. (96,97) Лечение инсульта начинается, когда клиническое состояние пациента стабилизируется. Раннее вмешательство помогает сохранить ткань мозга и поддерживает пенумбру. Оно также предотвращает выученное неиспользование и компенсаторные стратегии, позволяя процессу нейропластичности правильно прогрессировать (98). В острой фазе важно защитить пациента от осложнений. В течение этого периода цель — предотвратить потенциальные осложнения, такие как пневмония, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии и сердечные аритмии. Ранняя мобилизация, упражнения в постели, позиционирование и кардиопульмональные реабилитационные подходы поддерживают функциональное восстановление пациента. Для пациентов, переходящих в подострую фазу, реализуются более продвинутые методы реабилитации. В течение этого периода внедряются упражнения, направленные на улучшение мобильности, равновесия, тренировку сидения, а также функцию верхней конечности и сенсорную интеграцию. В то же время лечение продолжается параллельно с такими областями, как эрготерапия, речевая и языковая терапия, реабилитация глотания и когнитивная реабилитация.

В хронической фазе комплексные реабилитационные подходы, адаптированные к потребностям пациента, продолжаются через меж- и мультидисциплинарную командную работу и домашние программы. Любые существующие осложнения лечатся (47). Терапевты используют различные упражнения на равновесие и проприоцептивные активности для улучшения равновесия и координации, необходимых для предотвращения падений и поддержания функциональной мобильности. Эти упражнения обычно включают в себя вызов равновесия пациента в контролируемой среде для улучшения балансовых реакций и постурального контроля (99). Чтобы снизить риск вторичных осложнений, таких как контрактуры суставов и скованность, терапевты включают упражнения на диапазон движений. Эти упражнения направлены на поддержание гибкости суставов, предотвращение опорно-двигательных проблем и облегчение диапазона движений в поражённых конечностях (91,100). Они выходят за рамки клинических условий, включая функциональную тренировку и рекомендации по модификации дома. Терапевт сотрудничает с пациентами, чтобы моделировать важные для повседневной жизни активности через практику. Кроме того, они предоставляют руководство по адаптации домашней среды и рекомендуют вспомогательные устройства и модификации для улучшения доступности и безопасности в домашней среде. (101,102) 4.11 Подходы физиотерапевтической реабилитации при хроническом инсульте Реабилитационные вмешательства в хронической фазе обычно включают программы на уровне сообщества, которые обеспечивают непрерывную терапию и поддержку. Могут использоваться паттерны ПНФ и повторяющиеся сокращения. Контролируемые эксцентрические сокращения необходимы для восстановления нормальной функции. Защитные реакции разгибания должны быть введены. (103) Тренировка равновесия и ходьбы должна выполняться на разных скоростях и уровнях сложности. Продвинутые терапии, такие как робото-ассистированная терапия и тренировка в виртуальной реальности, используются для улучшения моторных навыков и когнитивных функций. Биологическая обратная связь может использоваться для побуждения пациента выполнять произвольные мышечные сокращения в ослабленных мышцах. (104,105) Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС) может использоваться для улучшения мышечной функции, а зеркальная терапия может использоваться для создания иллюзии движения в поражённой конечности. (106) Когнитивные реабилитационные активности разработаны для улучшения памяти, внимания и навыков решения проблем. Аэробные упражнения и гидротерапия включены для улучшения сердечно-сосудистого здоровья и общей физической формы (71). Музыкальная терапия может быть полезна для улучшения настроения и когнитивной функции (107). Долгосрочная психологическая поддержка имеет решающее значение для помощи пациентам адаптироваться к их новой норме и поддержания мотивации продолжать восстановление (108).

Методы, применяемые в реабилитации после инсульта, можно классифицировать как нейрофизиологические подходы, конвенциональные лечения и функциональные лечения.

Среди нейрофизиологических подходов техника Проприоцептивного Нервно-Мышечного Облегчения (ПНФ), которая направлена на улучшение моторного контроля и мышечной функции через облегчение и переобучение моторных ответов посредством проприоцептивной стимуляции, является одной из самых популярных. Подход Бобата, который использует нейропластичность мозга для уменьшения аномальных паттернов движения и поддержки восстановления нормальных моторных функций, находится среди самых популярных подходов. Кроме того, метод Бруннстрома и подход Джонстоуна и Руд также относятся к нейрофизиологическим подходам.

Конвенциональные лечения включают упражнения на диапазон движений, укрепляющие и растягивающие упражнения, тренировку равновесия, координации и ходьбы, методы термотерапии, средства электротерапии, ортопедические подходы, техники мануальной терапии и упражнения на мате.

Функциональные подходы, с другой стороны, включают различные технологические подходы, такие как зеркальная терапия, терапия принудительного ограничения и биологическая обратная связь, приложения виртуальной реальности и робото-ассистированная реабилитация. (48,109,110) 4.12 Сенсорные нарушения при хроническом инсульте Инсульт — это внезапное и фокальное поражение центральной нервной системы и обычно является результатом окклюзии или кровоизлияния в церебральных сосудах. В постинсультный период, помимо потерь моторной функции, наблюдаются значительные нарушения в сенсорной системе. Эти нарушения сенсорной системы сильно ограничивают способность пациентов поддерживать повседневную жизнедеятельность и создают значительные трудности в процессе реабилитации. (111) Роль сенсорной системы при инсульте: Основные функции сенсорной системы включают поверхностные ощущения, такие как осязание, боль и температура, а также глубокие ощущения, такие как проприоцепция и вибрация. В зависимости от локализации инсультного поражения может произойти повреждение любого или нескольких из этих чувств. Нарушения проприоцепции, в частности, критичны для моторного контроля, потому что знание положения мышц и суставов необходимо для координации и равновесия (8).

Исследования у пациентов с хроническим инсультом показали, что скорость потери поверхностной и глубокой чувствительности колеблется от 30% до 50%, негативно влияя на функциональное восстановление (111). Нарушение проприоцепции связано с проблемами равновесия, нарушениями ходьбы и повышенным риском падений (112).

Клинические проявления сенсорных расстройств: При хроническом инсульте сенсорные нарушения проявляются различными способами. Эти расстройства включают гипестезию (снижение чувствительности), парестезию (аномальные ощущения), снижение болевой чувствительности и снижение проприоцептивного осознания. Локализация поражения также определяет тип сенсорной потери. Например, поражения таламуса или соматосенсорной коры часто вызывают серьёзную потерю поверхностной и глубокой чувствительности (113). Эти сенсорные нарушения затрудняют для пациентов распознавание объектов, координацию движений и поддержание равновесия. Они негативно влияют на независимость, особенно в повседневной жизнедеятельности, приводя к снижению качества жизни.

Важность сенсорной системы в реабилитации: В реабилитации при хроническом инсульте восстановление сенсорных функций так же важно, как и улучшение моторных функций. Литература показала, что сенсорная стимуляция и программы проприоцептивной тренировки оказывают положительное влияние на улучшение моторных функций (114). Стимуляция проприоцептивной системы способствует нейропластичности, поддерживает моторное обучение и способствует функциональному восстановлению. Более того, различные исследования сообщают, что упражнения с замкнутой кинетической цепью и сенсорно-ориентированная тренировка движений эффективны в укреплении проприоцептивной системы (115). Эти упражнения увеличивают соматосенсорный ввод, стимулируя рецепторы суставов и мышц, и улучшают равновесие и постуральный контроль. 4.13 Лечения ощущения коленного сустава при хроническом инсульте

Снижение проприоцепции коленного сустава у пациентов с хроническим инсультом в первую очередь обусловлено двумя основными факторами: повреждением соматосенсорных путей в центральной нервной системе и недостаточной стимуляцией периферических механорецепторов. Инсульт повреждает соматосенсорную кору и области мозга, ответственные за обработку сенсорной информации от сустава, что приводит к нарушению проприоцептивного восприятия (114). Более того, изменения мышечного тонуса после инсульта, спастичность и ограничения движения уменьшают стимуляцию механорецепторов вокруг колена, приводя к снижению сенсорных сигналов на спинальном и стволовом уровнях (116). В свете этих патологических процессов цель реабилитации при хроническом инсульте — реактивировать и реорганизовать как центральную, так и периферическую сенсорные системы. Используемые для этого методы лечения включают:

Кинезиотейпирование Упражнения с замкнутой кинетической цепью: Упражнения с замкнутой кинетической цепью включают движение коленного сустава в функциональных позициях, поддерживая вес тела пациента. Эти упражнения активируют мышечные и суставные рецепторы, окружающие колено, увеличивая стимуляцию механорецепторов и усиливая проприоцептивный ввод. Было показано, что упражнения с замкнутой кинетической цепью обеспечивают значительные улучшения в равновесии и проприоцепции у пациентов с хроническим инсультом (115).

Мануальная терапия и мобилизации суставов: Эти техники увеличивают чувствительность механорецепторов через контролируемые движения, применяемые к суставной капсуле колена и окружающим тканям. Это увеличивает диапазон движений сустава и поддерживает проприоцептивное восприятие. Мануальная терапия усиливает периферические сенсорные сигналы, позволяя более эффективный ввод в центральную нервную систему (114,116).

Функциональная электрическая стимуляция: ФЭС увеличивает мышечную активность через электрическую стимуляцию мышц и стимулирует сенсорные нервы, окружающие колено. Этот метод поддерживает как моторное обучение, так и улучшает поток сенсорной информации. Сообщалось, что ФЭС-ассистированная реабилитация улучшает проприоцептивные функции и ходьбу у пациентов с хроническим инсультом (117).

Реабилитация на основе виртуальной реальности (ВР): Среда ВР усиливает сенсомоторную интеграцию, предоставляя пациентам визуальную и слуховую обратную связь в реальном времени. Это поддерживает пластичность мозга и способствует реструктуризации в соматосенсорной системе. Было показано, что ВР-ассистированные лечения значительно улучшают сенсорные функции нижних конечностей и равновесие у пациентов с хроническим инсультом (118).

Дополнительные методы (вибрационная терапия и нейрообратная связь): Эти методы направлены на увеличение сенсорного осознания пациентов. Вибрационная терапия обеспечивает прямую стимуляцию механорецепторов, в то время как нейрообратная связь поддерживает процессы сенсомоторного обучения, облегчая контроль пациента над своей собственной нейронной активностью (116).

В заключение, снижение проприоцепции коленного сустава после хронического инсульта обусловлено изменениями как в центральной, так и в периферической нервных системах. Следовательно, процесс реабилитации направлен на совместную реорганизацию сенсорной и моторной систем путём комбинирования различных методов лечения.

4.13.1 Преимущества упражнений с замкнутой кинетической цепью Упражнения с замкнутой кинетической цепью (ЗКЦ) одновременно нацелены как на стабильность, так и на функциональность через постоянный контакт конечности с опорной поверхностью. Одним из величайших преимуществ этих упражнений является их потенциал стимулировать нейропластичность, одновременно активируя корковые и подкорковые области благодаря их многосуставным движениям (119). Упражнения ЗКЦ, особенно для нижних конечностей (например, приседания, шаг вверх, мини-выпад), поддерживают реактивацию ослабленных мышц на гемиплегической стороне, одновременно также укрепляя сенсомоторную интеграцию. Таким образом, улучшаются как мышечная сила, так и мышечный контроль (120). Исследования показали, что упражнения ЗКЦ уменьшают асимметричные постуральные паттерны у пациентов после инсульта, балансируют перенос веса и увеличивают симметрию ходьбы (121). Кан и Ким (2013) сообщили о значительных улучшениях в статических и динамических навыках равновесия у пациентов с инсультом, которые выполняли упражнения ЗКЦ (120). Упражнения ЗКЦ также улучшают позиционное восприятие нижних конечностей, увеличивая проприоцептивную обратную связь. Проприоцепция коленного сустава, которая часто нарушается после инсульта, может быть восстановлена через закрыто-цепные упражнения, особенно в позициях с нагрузкой (115). Это напрямую способствует снижению риска падений и продвижению безопасной мобильности. Другое исследование обнаружило значительные улучшения в объективных мерах, таких как моторный счёт Фугля-Мейера, тест «Встань и иди» и шкала равновесия Берга, у лиц, выполнявших упражнения ЗКЦ.

Упражнения ЗКЦ также увеличивают мотивацию пациента и участие в реабилитации благодаря их фокусу на функциональных целях, уменьшая вторичные осложнения, связанные с усталостью и бездеятельностью. Более того, эти упражнения, которые интегрируют сенсомоторный и когнитивный ввод, обеспечивают более широкие неврологические преимущества, влияя как на верхние, так и на нижние мотонейронные системы (122). Следовательно, упражнения с замкнутой кинетической цепью не только увеличивают мышечную силу, но также укрепляют проприоцепцию, улучшают равновесие, функционально улучшают ходьбу и поддерживают восстановление в центральной нервной системе, обеспечивая многомерный вклад в постинсультный реабилитационный процесс.

4.13.2 Преимущества кинезиотейпирования Кинезиотейпирование — это метод лечения, который использует гибкую, эластичную ленту, наносимую на кожу, и направлен на оказание множественных эффектов на опорно-двигательную и нервную системы. Учитывая моторные дефициты, дисбалансы тонуса, проприоцептивные дефициты и функциональные нарушения, возникающие после инсульта, кинезиотейпирование выделяется как поддерживающая реабилитационная модальность, особенно в хронической фазе (11).

Одна из самых распространённых проблем у лиц с хроническим инсультом — это дисбаланс, являющийся результатом мышечной слабости и повышенного тонуса на гемиплегической стороне. Кинезиотейпирование стимулирует механорецепторы на коже в области нанесения, увеличивая проприоцептивную обратную связь и помогая нормализовать мышечную активность. Основой этого эффекта является активация нервных окончаний микр-натяжением, создаваемым лентой на коже, тем самым увеличивая сенсорный импульс, отправляемый в центральную нервную систему (12).

Недавние исследования сообщают, что кинезиотейпирование приводит к значительным улучшениям в таких областях, как контроль осанки, равновесие, скорость ходьбы и управление болью у пациентов с хроническим инсультом. Было показано, что кинезиотейпирование, нанесённое вокруг колена, улучшает статическое и динамическое равновесие у гемиплегических лиц (123). Нанесение тейпирования на лодыжку, как сообщается, улучшает симметрию ходьбы и время стояния (124). Другое недавнее исследование обнаружило, что кинезиотейпирование, нанесённое на лиц, испытывающих подвывих плеча после инсульта, уменьшило боль и улучшило функциональный диапазон движений, увеличив стабильность плеча (125). Эти результаты демонстрируют, что поддержка и эффекты коррекции осанки, которые оно обеспечивает опорно-двигательной системе, не ограничиваются нижними конечностями. Более того, применение кинезиотейпирования в сочетании с конвенциональной физиотерапией приводит к более значительным функциональным улучшениям. Подчёркивается, что это открывает новые возможности. Сравнительные исследования сообщают, что когда тейпирование добавляется к программам упражнений, достигаются более высокие баллы по шкале равновесия Берга, время теста «Встань и иди» и результаты теста 10-метровой ходьбы по сравнению с группами, получающими только упражнения (123).

Кинезиотейпирование является эффективным дополнительным подходом в реабилитации при хроническом инсульте, потому что оно неинвазивно, легко наносится, экономически эффективно и имеет высокую приверженность пациентов. Однако техники нанесения, основанные на точных анатомических знаниях и адаптированные к индивидуальному профилю пациента, являются решающими факторами в его эффективности.

4.14 Оценка ощущения коленного сустава Ощущение коленного сустава является фундаментальным компонентом моторного контроля, особенно в терминах проприоцепции, восприятия движения и положения. Нарушения ощущения коленного сустава могут возникать при хроническом инсульте, ортопедических травмах и других неврологических состояниях. Следовательно, точная и систематическая оценка ощущения коленного сустава важна для планирования лечения и мониторинга процесса реабилитации. Тесты пассивного и активного чувства положения (Чувство положения сустава — ЧПС): Колено перемещается пассивно или активно под определёнными углами. Пациента просят оценить положение колена. Проприоцепция оценивается измерением точности восприятия положения. (126) Тест порога обнаружения движения (ПОД): Пассивное движение колена инициируется под очень маленькими углами. Записывается время обнаружения движения пациентом и чувствительность. (127) Тесты чувства вибрации: Вибрация применяется к соответствующей области колена. Оценивается способность восприятия вибрации и измеряется функция нерва и проприоцепции. (128) Функциональные тесты Шкала равновесия Берга (ШРБ): Измеряет статическую и динамическую производительность равновесия. Тест «Встань и иди» (ТВИ): Оценивает функциональную мобильность. Платформа равновесия и анализ ходьбы: Выполняются измерения динамического равновесия и симметрии ходьбы.

1.5. Электрофизиологические тесты: Способствуют оценке проприоцептивных функций измерением скорости нервной проводимости и рефлекторных ответов.

Оценка ощущения коленного сустава с объективными и функциональными измерениями критична для мониторинга эффективности лечения и для персонализированного планирования реабилитации. Потери проприоцепции тесно связаны с нарушениями равновесия и проблемами ходьбы; следовательно, ранняя и точная оценка необходима для функционального восстановления.