Utvärdering av nedre extremitetsinterventioner hos individer med kronisk stroke

Stroke definieras som en plötslig förlust av neurologisk funktion som varar mer än 24 timmar, som inträffar i centrala nervsystemets regioner såsom hjärnan, ryggmärgen eller näthinnan, på grund av infarkt eller blödning. Etiologiskt klassificeras stroke i två huvudgrupper: hemorragisk och ischemisk. Ischemisk stroke uppstår på grund av otillräcklig blodflöde till hjärnvävnad, medan hemorragisk stroke kännetecknas av blödning i hjärnvävnad eller det subaraknoidala utrymmet. Av alla stroke fall uppstår cirka 44 % hos män och 56 % hos kvinnor. Förekomsten av stroke är cirka 22 % hos individer i åldern 15 till 49 år och ökar till 67 % när den undersöks upp till 70 års ålder.

Perioden efter stroke delas vanligtvis in i faser. Stroke Roundtable Consortium rekommenderar följande klassificering: de första 24 timmarna som den hyperakuta fasen, de första 7 dagarna som den akuta fasen, de första 3 månaderna som den tidiga subakuta fasen, månad 4 till 6 som den sena subakuta fasen och efter 6 månader som den kroniska fasen.

Efter en stroke upplever patienter vanligtvis förlust av postural kontroll, asymmetrisk viktfördelning, onormala gångmönster och balansstörningar, vilket alla negativt påverkar funktionell självständighet och livskvalitet.

Sensoriska brister är också vanliga hos stroke patienter, med exteroception påverkad i 7–53 %, proprioception i 34–64 % och högre kortikala funktioner i 31–89 % av fallen. De flesta patienter upplever nedsättningar i flera typer av sensation. Dessa sensoriska störningar minskar den feedback som erhålls från objekt, vilket potentiellt leder till icke-användning av den drabbade lemmen. Bland dessa utgör proprioceptiva brister betydande utmaningar under rehabiliteringen. Studier har visat att minskad proprioception hos individer med stroke negativt påverkar motorisk kontroll och bör hanteras i rehabiliteringsprogram.

Progressiv resistansövning har visat sig vara en effektiv behandling för att stärka svaga muskler orsakade av olika muskuloskeletala och neuromuskulära störningar. Det är en träningsmetod som gradvis ökar motståndsnivån för att förbättra kraftgenereringsförmågan. Stängd kinetisk kedja (CKC) och öppen kinetisk kedja (OKC) övningar är två mycket använda progressiva resistansträningsmetoder som syftar till att förbättra proprioception och motorfunktioner hos stroke patienter. CKC övningar tros förbättra proprioception genom att ge större sensorisk feedback via ledpositionssinne och mekanoreceptoraktivering.

CKC övningar utförs vanligtvis med den terminala segmentet av en lem fixerat och i kontinuerlig kontakt med en yta, vilket resulterar i kompressiva krafter genom lederna i de nedre extremiteterna. Däremot utförs OKC övningar med den terminala segmentet av lemmen fri att röra sig och rapporteras främst öka muskelstyrka snarare än förbättra proprioception under rörelser som knäflexion och extension. Tidigare studier tyder på att CKC övningar kan erbjuda mer sensorisk input, och därigenom förbättra sensomotoriska funktioner, inklusive motorisk kontroll och ledproprioception, mer effektivt än OKC övningar.

Kinesiotaping, en metod som kan förbättra funktion hos stroke patienter, används som en komplementär behandling på grund av dess positiva effekter på postural kontroll, muskelstyrka, mobilitet, balans och gångmönster. Men de flesta tidigare studier har fokuserat på fotledstillämpningar av kinesiotaping, och endast ett begränsat antal har undersökt dess effekter på proprioception, postural kontroll och gång när den kombineras med proprioceptiv träning riktad mot knäleden hos stroke patienter.

Proprioceptiv träning, som en metod som förbättrar proprioception hos stroke patienter, används främst för att bestämma effektiviteten av nya rehabiliteringsmetoder.

Syftet med denna studie är att utvärdera knäledspositionssinne hos individer med kronisk stroke och att jämförande undersöka effektiviteten av stängd kinetisk kedja övningar och kinesiotaping i att förbättra detta sinne. Studien syftar till att bedöma effekterna av dessa två interventioner på proprioception, balans, funktionell prestation och livskvalitet.

Återhämtningsprocessen efter stroke, medan individuella skillnader kvarstår, undersöks i tre huvudfaser: akut, subakut och kronisk. Den kroniska stroke fasen definieras generellt som perioden sex månader eller mer efter stroke och är fasen där patientens funktionella status stabiliseras. Men potentialen för återhämtning fortsätter under denna fas med neuroplasticitet och rehabiliteringsinterventioner.

Neurologisk återhämtning (Neuroplasticitet) hänvisar till den strukturella och funktionella omorganisationen av hjärnan. Neuroplasticitet uppstår som ett adaptivt svar på hjärnskada. Denna process involverar omstrukturering av nervceller, glialceller och axoner. Dessa mekanismer är mest intensiva i de tidiga stadierna av återhämtning efter stroke, särskilt under de första sex månaderna (88).

Återhämtning från stroke sker genom mekanismer som neuroplasticitet, omorganisation av intilliggande hjärnregioner, stärkning av synaptiska förbindelser och aktivering av alternativa neurala banor (89).

Funktionell återhämtning hänvisar till att individer blir mer självständiga i sina dagliga aktiviteter. Återhämtning efter stroke börjar generellt snabbt under de första sex månaderna och visar betydande förbättring inom ett år (90). Funktionell återhämtning beror inte bara på neurologisk återhämtning utan också på patienternas miljömässiga och psykologiska interaktioner. Patienter upplever vanligtvis en minskning av muskeltonus (flaccid fas) initialt efter en stroke. Men denna fas ger vanligtvis plats för en spastisk fas med ökad muskeltonus. Denna övergång börjar inom 2–4 veckor. En förlängd flaccid fas och en sen början av tonusökning indikerar en dålig återhämtningsprognos. Dessutom påverkar försenad återkomst av reflexer, överdriven proximal muskeltonus och frånvaro av frivillig handrörelse negativt förväntningen på funktionell återhämtning (88). Återhämtning efter stroke fortskrider generellt från proximalt till distalt, med högst potential för återhämtning inom de första 6 månaderna. Under denna period kräver 80 % av individer rehabilitering, 10 % drar inte nytta av behandling och ytterligare 10 % kan återhämta sig spontant (91).

Många faktorer påverkar återhämtning och funktionella utfall:

• Stroke plats och storlek: Kortikala stroke har generellt en sämre prognos än subkortikala stroke (92).
• Tidig motorisk funktionsstatus: Motorisk funktionsnivå under de första veckorna är den starkaste prediktorn för långsiktig funktionell återhämtning (93).
• Ålder: Yngre patienter har högre potential för återhämtning (94).
• Kognitiv och psykosocial status: Depression, brist på motivation och kognitiva nedsättningar påverkar rehabiliteringsframgång negativt (95).

4.10 Betydelsen av fysioterapi och rehabilitering vid kronisk stroke Under denna period kan patienten ha återfått mycket av den rörelse som förlorats på grund av stroke. Tonus kan närma sig normal, men betydande brister i timing och koordinationsförmåga är uppenbara. Fysioterapimål är hörnstenen i stroke rehabilitering, och omfattar en mångfacetterad strategi som syftar till att återställa mobilitet, förbättra motorisk funktion och lindra fysiska nedsättningar. Målen inkluderar att återställa normal gång och trappaktiviteter, förbättra manuell skicklighet och greppförmåga, och förbättra kardiorespiratorisk uthållighet. (96,97) Stroke behandling börjar när patientens kliniska tillstånd stabiliseras. Tidig intervention hjälper till att bevara hjärnvävnad och stöder penumbran. Det förhindrar också inlärd obruk och kompensatoriska strategier, vilket låter neuroplasticitetsprocessen fortskrida korrekt (98). I den akuta fasen är det viktigt att skydda patienten från komplikationer. Under denna period är målet att förhindra potentiella komplikationer som lunginflammation, djup ventrombos, lungemboli och hjärtarytmier. Tidig mobilisering, sängövningar, positionering och kardiopulmonala rehabiliteringsstrategier stödjer patientens funktionella återhämtning. För patienter som övergår till den subakuta fasen implementeras mer avancerade rehabiliteringsmetoder. Under denna period implementeras övningar som syftar till att förbättra mobilitet, balans, sittträning och övre extremitetsfunktion och sensorisk integration. Samtidigt fortsätter behandling parallellt med områden som arbetsterapi, tal- och språkterapi, sväljrehabilitering och kognitiv rehabilitering.

I den kroniska fasen fortsätter omfattande rehabiliteringsstrategier skräddarsydda efter patientens behov genom inter- och multidisciplinärt teamwork och hemprogram. Befintliga komplikationer behandlas (47). Terapeuter använder olika balansövningar och proprioceptiva aktiviteter för att förbättra den balans och koordination som behövs för att förhindra fall och upprätthålla funktionell mobilitet. Dessa övningar innebär generellt att utmana patientens balans i en kontrollerad miljö för att förbättra balansreaktioner och postural kontroll (99).För att minska risken för sekundära komplikationer som ledkontrakturer och stelhet, inkluderar terapeuter rörelseomfångsövningar. Dessa övningar syftar till att upprätthålla ledflexibilitet, förhindra muskuloskeletala problem och underlätta rörelseomfång i de drabbade lemmarna (91,100). De sträcker sig bortom kliniska miljöer till att inkludera funktionell träning och hemmodifieringsrekommendationer. Terapeuten samarbetar med patienter för att simulera aktiviteter som är viktiga för dagligt liv genom övning. Dessutom ger de vägledning om att anpassa deras hem miljö och rekommenderar hjälpmedel och modifieringar för att förbättra tillgänglighet och säkerhet i hem miljön. (101,102) 4.11 Fysioterapi Rehabiliteringsstrategier vid Kronisk Stroke Rehabiliteringsinterventioner i den kroniska fasen inkluderar generellt samhällsbaserade program som ger pågående terapi och stöd. PNF mönster och repetitiva kontraktioner kan användas. Kontrollerade excentriska kontraktioner är nödvändiga för att återställa normal funktion. Skyddande extensionsreaktioner bör introduceras. (103) Balans- och gångträning bör utföras vid olika hastigheter och svårighetsgrader. Avancerade terapier som robotassisterad terapi och virtuell verklighetsträning används för att förbättra motoriska färdigheter och kognitiva funktioner. Biofeedback kan användas för att uppmana patienten att utföra frivilliga muskelkontraktioner i svaga muskler. (104,105) Funktionell elektrisk stimulering (FES) kan användas för att förbättra muskelfunktion, och spegelterapi kan användas för att skapa illusionen av rörelse i den drabbade lemmen. (106) Kognitiva rehabiliteringsaktiviteter är utformade för att förbättra minne, uppmärksamhet och problemlösningsförmåga. Aerobiska övningar och hydroterapi ingår för att förbättra kardiovaskulär hälsa och övergripande kondition (71). Musikterapi kan vara fördelaktig för att förbättra humör och kognitiv funktion (107). Långsiktigt psykologiskt stöd är avgörande för att hjälpa patienter att anpassa sig till deras nya normala och upprätthålla deras motivation att fortsätta deras återhämtning (108).

Metoder som tillämpas i stroke rehabilitering kan kategoriseras som neurofysiologiska strategier, konventionella behandlingar och funktionella behandlingar.

Bland neurofysiologiska strategier är Proprioceptiv Neuromuskulär Facilitering (PNF) tekniken, som syftar till att förbättra motorisk kontroll och muskelfunktion genom att underlätta och om lära motoriska svar via proprioceptiv stimulering, en av de mest populära. Bobath strategin, som utnyttjar hjärnans neuroplasticitet för att minska onormala rörelsemönster och stödja återvinnandet av normala motoriska funktioner, är bland de mest populära strategierna. Dessutom är Brunnstrom metoden och Johnstone och Rood strategin också bland de neurofysiologiska strategierna.

Konventionella behandlingar inkluderar rörelseomfång, stärkande och stretchingövningar, balans och koordination och gångträning, termoterapimetoder, elektroterapiagenter, ortotiska strategier, manuella terapitekniker och mattaövningar.

Funktionella strategier, å andra sidan, inkluderar olika teknologiska strategier som spegelterapi, tvångsrestriktionsterapi och biofeedback, virtuell verklighetstillämpningar och robotassisterad rehabilitering. (48,109,110) 4.12 Sensorisk Nedsättning vid Kronisk Stroke Stroke är en plötslig och fokal läsion av det centrala nervsystemet och beror vanligtvis på ocklusion eller blödning i cerebrala kärl. I perioden efter stroke, förutom förluster i motorisk funktion, observeras betydande nedsättningar i det sensoriska systemet. Dessa sensoriska systemnedsättningar begränsar allvarligt patienters förmåga att upprätthålla aktiviteter i dagligt liv och skapar betydande utmaningar i rehabiliteringsprocessen. (111) Rollen av det Sensoriska Systemet i Stroke: De primära funktionerna i det sensoriska systemet inkluderar ytliga sensationer såsom beröring, smärta och temperatur, såväl som djupa sensationer såsom proprioception och vibration. Beroende på platsen för stroke läsionen kan skada på någon eller flera av dessa sinnen inträffa. Proprioceptiva nedsättningar, särskilt, är kritiska för motorisk kontroll eftersom att veta positionen av muskler och leder är väsentligt för koordination och balans (8).

Studier hos kroniska stroke patienter har visat att andelen ytlig och djup sensorisk förlust varierar från 30 % till 50 %, vilket negativt påverkar funktionell återhämtning (111). Proprioceptiv nedsättning är associerad med balansproblem, gångstörningar och en ökad risk för fall (112).

Kliniska Manifestationer av Sensoriska Störningar: Vid kronisk stroke manifesteras sensoriska nedsättningar på olika sätt. Dessa störningar inkluderar hypestesi (minskad sensation), parestesi (onormal sensation), minskad smärtkänsla och minskad proprioceptiv medvetenhet. Platsen för läsionen bestämmer också typen av sensorisk förlust. Till exempel orsakar läsioner i thalamus eller somatosensorisk cortex ofta allvarlig ytlig och djup sensorisk förlust (113). Dessa sensoriska nedsättningar gör det svårt för patienter att känna igen objekt, koordinera deras rörelser och upprätthålla balans. De påverkar självständighet negativt, särskilt i aktiviteter i dagligt liv, vilket leder till en minskning av livskvalitet.

Betydelsen av det Sensoriska Systemet i Rehabilitering: I kronisk stroke rehabilitering är att återställa sensoriska funktioner lika avgörande som att förbättra motoriska funktioner. Litteraturen har visat att sensorisk stimulering och proprioceptiva träningsprogram har positiva effekter på att förbättra motoriska funktioner (114). Att stimulera det proprioceptiva systemet främjar neuroplasticitet, stödjer motoriskt lärande och bidrar till funktionell återhämtning. Dessutom har olika studier rapporterat att stängd kinetisk kedja övningar och sensorisk-baserad rörelseträning är effektiva i att stärka det proprioceptiva systemet (115). Dessa övningar ökar somatosensorisk input genom att stimulera led- och muskelreceptorer och förbättrar balans och postural kontroll. 4.13 Behandlingar för Knäledsens vid Kronisk Stroke

Minskad knäledsproprioception hos kroniska stroke patienter beror främst på två huvudfaktorer: skada på somatosensoriska banor i det centrala nervsystemet och otillräcklig stimulering av perifera mekanoreceptorer. Stroke skadar den somatosensoriska cortex och hjärnregioner som ansvarar för att bearbeta sensorisk information från leden, vilket leder till nedsatt proprioceptiv perception (114). Dessutom minskar förändringar i muskeltonus efter stroke, spasticitet och rörelsebegränsningar stimuleringen av mekanoreceptorer runt knäet, vilket leder till minskade sensoriska signaler på ryggmärgs- och hjärnstammsnivåer (116). I ljuset av dessa patologiska processer är målet med kronisk stroke rehabilitering att återaktivera och omorganisera både centrala och perifera sensorsystem. Behandlingsmetoderna som används för detta inkluderar:

Kinesiotaping Stängd Kinetisk Kedja Övningar: Stängd kinetisk kedja övningar involverar att röra knäleden i funktionella positioner, vilket stödjer patientens kroppsvikt. Dessa övningar aktiverar muskel- och ledreceptorer som omger knäet, ökar stimuleringen av mekanoreceptorer och förbättrar proprioceptiv input. Stängd kinetisk kedja övningar har visat sig ge betydande förbättringar i balans och proprioception hos kroniska stroke patienter (115).

Manuell Terapi och Ledmobiliseringar: Dessa tekniker ökar känsligheten hos mekanoreceptorer genom kontrollerade rörelser som appliceras på knäledskapseln och omgivande vävnader. Detta ökar ledrörelseomfång och stödjer proprioceptiv perception. Manuell terapi förbättrar perifera sensoriska signaler, vilket möjliggör mer effektiv input till det centrala nervsystemet (114,116).

Funktionell Elektrisk Stimulering: FES ökar muskelaktivitet genom elektrisk stimulering av musklerna och stimulerar sensoriska nerver som omger knäet. Denna metod stödjer både motoriskt lärande och förbättrar sensorisk informationsflöde. Det har rapporterats att FES-assisterad rehabilitering förbättrar proprioceptiva funktioner och gångprestanda hos kroniska stroke patienter (117).

Virtuell Verklighet (VR)-Baserad Rehabilitering: VR miljöer förbättrar sensorimotorisk integration genom att ge patienter realtids visuell och auditiv feedback. Detta stödjer hjärnplasticitet och främjar omstrukturering i det somatosensoriska systemet. VR-assisterade behandlingar har visat sig förbättra nedre extremitetssensoriska funktioner och balans signifikant hos kroniska stroke patienter (118).

Komplementära Metoder (Vibrationsbehandling och Neurofeedback): Dessa metoder syftar till att öka patienters sensoriska medvetenhet. Vibrationsbehandling ger direkt stimulering av mekanoreceptorer, medan neurofeedback stödjer sensorimotoriska inlärningsprocesser genom att underlätta patientkontroll av deras egen neurala aktivitet (116).

Sammanfattningsvis beror minskad knäledsproprioception efter kronisk stroke på förändringar i både det centrala och perifera nervsystemet. Därför syftar rehabiliteringsprocessen till att omorganisera de sensoriska och motoriska systemen tillsammans genom att kombinera olika behandlingsmodaliteter.

4.13.1 Fördelar med Stängd Kinetisk Kedja Övningar Stängd Kinetisk Kedja (CKC) övningar riktar sig samtidigt mot både stabilitet och funktionalitet genom konstant kontakt av extremiteten med stödytan. En av de största fördelarna med dessa övningar är deras potential att stimulera neuroplasticitet genom att samtidigt aktivera kortikala och subkortikala områden på grund av deras multi-ledsrörelser (119). CKC övningar, särskilt för de nedre extremiteterna (t.ex. squat, step-up, mini lunge), stödjer reaktiveringen av försvagade muskler på den hemiplegiska sidan samtidigt som de också stärker sensorimotorisk integration.Sålunda förbättras både muskelstyrka och muskelkontroll (120). Forskning har visat att CKC övningar minskar asymmetriska posturmönster hos post-stroke patienter, balanserar viktöverföring och ökar gångsymmetri (121). Kang och Kim (2013) rapporterade signifikanta förbättringar i statiska och dynamiska balansfärdigheter hos stroke patienter som genomgick CKC övningar (120). CKC övningar förbättrar också nedre extremitetspositionsperception genom att öka proprioceptiv feedback. Knäledsproprioception, som ofta är nedsatt efter stroke, kan återställas genom stängd kedja övningar, särskilt i viktbärande positioner (115). Detta bidrar direkt till att minska risken för fall och främja säker mobilitet. En annan studie fann signifikanta förbättringar i objektiva mått såsom Fugl-Meyer Motor Score, Timed Up and Go test och Berg Balance Scale hos individer som genomgick CKC övningar.

KC övningar ökar också patientmotivation och deltagande i rehabilitering tack vare deras fokus på funktionella mål, vilket minskar sekundära komplikationer relaterade till trötthet och inaktivitet. Dessutom ger dessa övningar, som integrerar sensorimotoriska och kognitiva inputs, bredare neurologiska fördelar genom att påverka både övre och nedre motorneuron system (122). Följaktligen ökar stängd kinetisk kedja övningar inte bara muskelstyrka, utan stärker också proprioception, förbättrar balans, funktionellt förbättrar gång och stödjer återhämtning i det centrala nervsystemet, vilket ger ett multidimensionellt bidrag till post-stroke rehabiliteringsprocessen.

4.13.2 Fördelar med Kinesiotaping Kinesiotaping är en behandlingsmetod som använder flexibelt, elastiskt tejp applicerat på huden och syftar till att ha multipla effekter på det muskuloskeletala och nervsystemet. Med tanke på de motoriska brister, tonusobalanser, proprioceptiva brister och funktionella funktionshinder som uppstår efter stroke, framstår kinesiotaping som en stödjande rehabiliteringsmodalitet, särskilt i den kroniska fasen (11).

Ett av de vanligaste problemen hos individer med kronisk stroke är obalans som härrör från muskelsvaghet och ökad tonus på den hemiplegiska sidan. Kinesiotaping stimulerar mekanoreceptorer på huden i det applicerade området, ökar proprioceptiv feedback och hjälper till att normalisera muskelaktivitet. Grunden för denna effekt är aktiveringen av nervändar av den mikrospänning som skapas av tejpen på huden, vilket ökar den sensoriska impuls som skickas till det centrala nervsystemet (12).

Senaste studier har rapporterat att kinesiotaping leder till signifikanta förbättringar i områden som posturkontroll, balans, gånghastighet och smärthantering hos kroniska stroke patienter. Kinesiotaping applicerad runt knäet har visat sig förbättra statisk och dynamisk balans hos hemiplegiska individer (123). Applikation av tejpning på fotleden har rapporterats förbättra gångsymmetri och ståttid (124). En annan senaste studie fann att kinesiotaping applicerad på individer som upplever axelsubluxation efter stroke minskade smärta och förbättrade funktionellt rörelseomfång genom att öka axelstabilitet (125). Dessa resultat visar att det stöd och posturkorrigeringseffekter det ger till det muskuloskeletala systemet inte är begränsade till de nedre extremiteterna. Dessutom leder applikationen av kinesiotaping i kombination med konventionell fysioterapi till mer signifikanta funktionella förbättringar. Det betonas att det öppnar upp nya möjligheter. Jämförande studier har rapporterat att när tejpning läggs till övningsprogram, uppnås högre Berg Balance Score, Timed Up and Go tid och 10-Meter Walk Test poäng jämfört med grupper som endast får övning (123).

Kinesiotaping är en effektiv komplementär strategi i kronisk stroke rehabilitering eftersom den är icke-invasiv, lätt att applicera, kostnadseffektiv och har hög patientefterlevnad. Men applikationstekniker baserade på korrekt anatomisk kunskap och skräddarsydda efter den individuella patientprofilen är avgörande faktorer för dess effektivitet.

4.14 Utvärdering av Knäledsens Knäledsens är en grundläggande komponent i motorisk kontroll, särskilt när det gäller proprioception, rörelse och positionsperception. Nedsättningar i knäledsens kan uppstå vid kronisk stroke, ortopediska skador och andra neurologiska tillstånd. Därför är korrekt och systematisk utvärdering av knäledsens viktig för behandlingsplanering och övervakning av rehabiliteringsprocessen. Passiva och Aktiva Positionssinne Tester (Joint Position Sense - JPS): Knäet rörs passivt eller aktivt vid vissa vinklar. Patienten ombeds att uppskatta positionen av knäet. Proprioception utvärderas genom att mäta noggrannheten i positionsperception. (126)Rörelsedetektionströskeltest (TTDPM): Passiv rörelse av knäet initieras vid mycket små vinklar. Patientens tid att detektera rörelse och känslighet registreras. (127) Vibrationssinne Tester: Vibration appliceras på det relevanta området av knäet. Vibrationsperceptionsförmåga bedöms och nerv- och proprioceptiv funktion mäts. (128) Funktionella Tester Berg Balance Scale (BBS): Mäter statisk och dynamisk balansprestation. Time Up and Go (TUG) Test: Utvärderar funktionell mobilitet. Balansplattform och Gånganalys: Dynamisk balans och gångsymmetri mätningar utförs.

1.5. Elektrofysiologiska Tester: Bidrar till utvärderingen av proprioceptiva funktioner genom att mäta nervledningshastighet och reflexsvar.

Utvärdering av knäledsens med objektiva och funktionella mätningar är avgörande för att övervaka behandlingseffektivitet och för personlig rehabiliteringsplanering. Proprioceptiva förluster är nära relaterade till balansstörningar och gångproblem; Därför är tidig och korrekt utvärdering nödvändig för funktionell återhämtning.