Avaliação de Intervenções nos Membros Inferiores em Indivíduos com Acidente Vascular Cerebral Crónico

O acidente vascular cerebral (AVC) é definido como uma perda súbita de função neurológica com duração superior a 24 horas, que ocorre em regiões do sistema nervoso central, como o cérebro, medula espinhal ou retina, devido a enfarte ou hemorragia. Etiologicamente, o AVC é classificado em dois grupos principais: hemorrágico e isquémico. O AVC isquémico ocorre devido a fluxo sanguíneo insuficiente para o tecido cerebral, enquanto o AVC hemorrágico é caracterizado por hemorragia no tecido cerebral ou no espaço subaracnoideu. De todos os casos de AVC, aproximadamente 44% ocorrem em homens e 56% em mulheres. A prevalência do AVC é de cerca de 22% em indivíduos com idades entre os 15 e os 49 anos e aumenta para 67% quando analisada até aos 70 anos.

O período pós-AVC é tipicamente dividido em fases. O Stroke Roundtable Consortium recomenda a seguinte classificação: as primeiras 24 horas como fase hiperaguda, os primeiros 7 dias como fase aguda, os primeiros 3 meses como fase subaguda precoce, os meses 4 a 6 como fase subaguda tardia e após 6 meses como fase crónica.

Após um AVC, os doentes experienciam frequentemente perda de controlo postural, distribuição assimétrica do peso, padrões de marcha anormais e défices de equilíbrio, tudo o que afeta negativamente a independência funcional e a qualidade de vida.

Os défices sensoriais também são prevalentes em doentes com AVC, com a exteroceção afetada em 7-53%, a proprioceção em 34-64% e as funções corticais superiores em 31-89% dos casos. A maioria dos doentes experiencia défices em múltiplos tipos de sensação. Estas perturbações sensoriais reduzem o feedback recebido dos objetos, podendo levar ao não uso do membro afetado. Entre estes, os défices proprioceptivos representam desafios significativos durante a reabilitação. Estudos demonstraram que a proprioceção reduzida em indivíduos com AVC afeta negativamente o controlo motor e deve ser abordada em programas de reabilitação.

O exercício de resistência progressiva demonstrou ser um tratamento eficaz para fortalecer músculos enfraquecidos causados por várias perturbações musculoesqueléticas e neuromusculares. É um método de treino que aumenta gradualmente o nível de resistência para melhorar a capacidade de geração de força. Os exercícios de cadeia cinética fechada (CCF) e de cadeia cinética aberta (CCA) são dois métodos de treino de resistência progressiva amplamente utilizados que visam melhorar a proprioceção e as funções motoras em doentes com AVC. Acredita-se que os exercícios CCF melhoram a proprioceção ao fornecer maior feedback sensorial através do sentido da posição articular e da ativação de mecanorreceptores.

Os exercícios CCF são tipicamente realizados com o segmento terminal de um membro fixo e em contacto contínuo com uma superfície, resultando em forças compressivas através das articulações dos membros inferiores. Em contraste, os exercícios CCA são realizados com o segmento terminal do membro livre para se mover e relatam-se que aumentam principalmente a força muscular em vez de melhorar a proprioceção durante movimentos como a flexão e extensão do joelho. Estudos anteriores sugerem que os exercícios CCF podem oferecer mais input sensorial, melhorando assim as funções sensoriomotoras, incluindo o controlo motor e a proprioceção articular, de forma mais eficaz do que os exercícios CCA.

O kinesio taping, um método que pode melhorar a função em doentes com AVC, é utilizado como tratamento complementar devido aos seus efeitos positivos no controlo postural, força muscular, mobilidade, equilíbrio e padrões de marcha. No entanto, a maioria dos estudos anteriores focaram-se em aplicações de kinesio taping na articulação do tornozelo, e apenas um número limitado examinou os seus efeitos na proprioceção, controlo postural e marcha quando combinado com treino proprioceptivo direcionado à articulação do joelho em doentes com AVC.

O treino proprioceptivo, como método que melhora a proprioceção em doentes com AVC, é principalmente utilizado para determinar a eficácia de novas abordagens de reabilitação.

O objetivo deste estudo é avaliar o sentido de posição articular do joelho em indivíduos com AVC crónico e examinar comparativamente a eficácia dos exercícios de cadeia cinética fechada e do kinesio taping na melhoria deste sentido. O estudo visa avaliar os efeitos destas duas intervenções na proprioceção, equilíbrio, desempenho funcional e qualidade de vida.

O processo de recuperação pós-AVC, embora persistam diferenças individuais, é examinado em três fases principais: aguda, subaguda e crónica. A fase crónica do AVC é geralmente definida como o período seis meses ou mais após o AVC e é a fase em que o estado funcional do doente se estabiliza. No entanto, o potencial de recuperação continua durante esta fase com neuroplasticidade e intervenções de reabilitação.

A recuperação neurológica (Neuroplasticidade) refere-se à reorganização estrutural e funcional do cérebro. A neuroplasticidade ocorre como uma resposta adaptativa a danos cerebrais. Este processo envolve a reestruturação de células nervosas, células gliais e axónios. Estes mecanismos são mais intensos nos estádios iniciais da recuperação pós-AVC, especialmente nos primeiros seis meses (88).

A recuperação do AVC ocorre através de mecanismos como neuroplasticidade, reorganização de regiões cerebrais adjacentes, fortalecimento de conexões sinápticas e ativação de vias neurais alternativas (89).

A recuperação funcional refere-se a indivíduos que se tornam mais independentes nas suas atividades diárias. A recuperação pós-AVC geralmente começa rapidamente nos primeiros seis meses e mostra uma melhoria significativa dentro de um ano (90). A recuperação funcional depende não apenas da recuperação neurológica, mas também das interações ambientais e psicológicas dos doentes. Os doentes tipicamente experienciam uma diminuição do tónus muscular (fase flácida) inicialmente após um AVC. No entanto, esta fase geralmente dá lugar a uma fase espástica com aumento do tónus muscular. Esta transição começa dentro de 2-4 semanas. Uma fase flácida prolongada e um início tardio do aumento do tónus indicam um prognóstico de recuperação pobre. Além disso, o retorno tardio dos reflexos, o tónus muscular proximal excessivo e a ausência de movimento voluntário da mão impactam negativamente a expectativa de recuperação funcional (88). A recuperação pós-AVC geralmente progride de proximal para distal, com o maior potencial de recuperação nos primeiros 6 meses. Durante este período, 80% dos indivíduos necessitam de reabilitação, 10% não beneficiam do tratamento e outros 10% podem recuperar espontaneamente (91).

Muitos fatores influenciam a recuperação e os resultados funcionais:

• Localização e tamanho do AVC: AVCs corticais geralmente têm um prognóstico pior do que AVCs subcorticais (92).
• Estado da função motora precoce: O nível de função motora nas primeiras semanas é o preditor mais forte da recuperação funcional a longo prazo (93).
• Idade: Doentes mais jovens têm um maior potencial de recuperação (94).
• Estado cognitivo e psicossocial: Depressão, falta de motivação e défices cognitivos impactam negativamente o sucesso da reabilitação (95).

4.10 A Importância da Fisioterapia e Reabilitação no AVC Crónico Durante este período, o doente pode ter recuperado grande parte do movimento perdido devido ao AVC. O tónus pode estar a aproximar-se do normal, mas défices significativos nas habilidades de temporização e coordenação são evidentes. Os objetivos da fisioterapia são a pedra angular da reabilitação do AVC, englobando uma abordagem multifacetada que visa restaurar a mobilidade, melhorar a função motora e aliviar as limitações físicas. Os objetivos incluem restaurar a marcha normal e atividades de escadas, melhorar a destreza manual e capacidades de preensão, e melhorar a resistência cardiorrespiratória. (96,97) O tratamento do AVC começa quando a condição clínica do doente se estabiliza. A intervenção precoce ajuda a preservar o tecido cerebral e suporta a penumbra. Também previne a desutilização aprendida e estratégias compensatórias, permitindo que o processo de neuroplasticidade progrida adequadamente (98). Na fase aguda, é importante proteger o doente de complicações. Durante este período, o objetivo é prevenir potenciais complicações como pneumonia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e arritmias cardíacas. A mobilização precoce, exercícios na cama, posicionamento e abordagens de reabilitação cardiopulmonar suportam a recuperação funcional do doente. Para doentes em transição para a fase subaguda, métodos de reabilitação mais avançados são implementados. Durante este período, são implementados exercícios que visam melhorar a mobilidade, equilíbrio, treino de sentar e função do membro superior e integração sensorial. Ao mesmo tempo, o tratamento continua em paralelo com áreas como terapia ocupacional, terapia da fala e linguagem, reabilitação da deglutição e reabilitação cognitiva.

Na fase crónica, abordagens de reabilitação abrangentes adaptadas às necessidades do doente continuam através de trabalho de equipa inter e multidisciplinar e programas domiciliários. Quaisquer complicações existentes são tratadas (47). Os terapeutas utilizam vários exercícios de equilíbrio e atividades proprioceptivas para melhorar o equilíbrio e a coordenação necessários para prevenir quedas e manter a mobilidade funcional. Estes exercícios geralmente envolvem desafiar o equilíbrio do doente num ambiente controlado para melhorar as reações de equilíbrio e o controlo postural (99).Para reduzir o risco de complicações secundárias como contraturas articulares e rigidez, os terapeutas incorporam exercícios de amplitude de movimento. Estes exercícios visam manter a flexibilidade articular, prevenir problemas musculoesqueléticos e facilitar a amplitude de movimento nos membros afetados (91,100). Estendem-se além dos contextos clínicos para incluir treino funcional e recomendações de modificação domiciliária. O terapeuta colabora com os doentes para simular atividades importantes para a vida diária através da prática. Além disso, fornecem orientação sobre adaptação do seu ambiente domiciliário e recomendam dispositivos de assistência e modificações para melhorar a acessibilidade e segurança no ambiente doméstico. (101,102) 4.11 Abordagens de Reabilitação em Fisioterapia no AVC Crónico As intervenções de reabilitação na fase crónica geralmente incluem programas comunitários que fornecem terapia e suporte contínuos. Padrões PNF e contrações repetitivas podem ser utilizados. Contrações excêntricas controladas são necessárias para restaurar a função normal. Reações de extensão protetora devem ser introduzidas. (103) O treino de equilíbrio e marcha deve ser realizado a diferentes velocidades e dificuldades. Terapias avançadas como terapia assistida por robô e treino de realidade virtual são utilizadas para melhorar habilidades motoras e funções cognitivas. Biofeedback pode ser utilizado para solicitar ao doente que realize contrações musculares voluntárias em músculos fracos. (104,105) A estimulação elétrica funcional (EEF) pode ser utilizada para melhorar a função muscular, e a terapia de espelho pode ser utilizada para criar a ilusão de movimento no membro afetado. (106) Atividades de reabilitação cognitiva são desenhadas para melhorar memória, atenção e habilidades de resolução de problemas. Exercícios aeróbicos e hidroterapia são incluídos para melhorar a saúde cardiovascular e aptidão física geral (71). A musicoterapia pode ser benéfica para melhorar o humor e a função cognitiva (107). Suporte psicológico a longo prazo é crucial para ajudar os doentes a adaptarem-se à sua nova normalidade e manterem a sua motivação para continuar a sua recuperação (108).

Os métodos aplicados na reabilitação do AVC podem ser categorizados como abordagens neurofisiológicas, tratamentos convencionais e tratamentos funcionais.

Entre as abordagens neurofisiológicas, a técnica de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), que visa melhorar o controlo motor e a função muscular através da facilitação e reaprendizagem de respostas motoras através de estimulação proprioceptiva, é uma das mais populares. A abordagem Bobath, que utiliza a neuroplasticidade do cérebro para reduzir padrões de movimento anormais e apoiar a recuperação de funções motoras normais, está entre as abordagens mais populares. Além disso, o método Brunnstrom e a abordagem de Johnstone e Rood também estão entre as abordagens neurofisiológicas.

Os tratamentos convencionais incluem amplitude de movimento, exercícios de fortalecimento e alongamento, treino de equilíbrio e coordenação e marcha, métodos de termoterapia, agentes de eletroterapia, abordagens ortóticas, técnicas de terapia manual e exercícios em colchão.

As abordagens funcionais, por outro lado, incluem várias abordagens tecnológicas como terapia de espelho, terapia de restrição forçada e biofeedback, aplicações de realidade virtual e reabilitação assistida por robô. (48,109,110) 4.12 Défice Sensorial no AVC Crónico O AVC é uma lesão súbita e focal do sistema nervoso central e geralmente resulta de oclusão ou hemorragia em vasos cerebrais. No período pós-AVC, além das perdas de função motora, são observados défices significativos no sistema sensorial. Estes défices do sistema sensorial limitam severamente a capacidade dos doentes de manter atividades de vida diária e criam desafios significativos no processo de reabilitação. (111) O Papel do Sistema Sensorial no AVC: As funções primárias do sistema sensorial incluem sensações superficiais como toque, dor e temperatura, bem como sensações profundas como proprioceção e vibração. Dependendo da localização da lesão do AVC, pode ocorrer dano a qualquer ou mais destes sentidos. Os défices proprioceptivos, em particular, são críticos para o controlo motor porque conhecer a posição dos músculos e articulações é essencial para coordenação e equilíbrio (8).

Estudos em doentes com AVC crónico mostraram que a taxa de perda sensorial superficial e profunda varia de 30% a 50%, impactando negativamente a recuperação funcional (111). O défice proprioceptivo está associado a problemas de equilíbrio, perturbações da marcha e aumento do risco de quedas (112).

Manifestações Clínicas de Perturbações Sensoriais: No AVC crónico, os défices sensoriais manifestam-se de várias formas. Estas perturbações incluem hipoestesia (sensação diminuída), parestesia (sensação anormal), diminuição da sensação de dor e diminuição da consciência proprioceptiva. A localização da lesão também determina o tipo de perda sensorial. Por exemplo, lesões no tálamo ou córtex somatossensorial frequentemente causam perda sensorial superficial e profunda severa (113). Estes défices sensoriais dificultam que os doentes reconheçam objetos, coordenem os seus movimentos e mantenham o equilíbrio. Impactam negativamente a independência, particularmente em atividades de vida diária, levando a uma diminuição da qualidade de vida.

A Importância do Sistema Sensorial na Reabilitação: Na reabilitação do AVC crónico, restaurar funções sensoriais é tão crucial como melhorar funções motoras. A literatura mostrou que programas de estimulação sensorial e treino proprioceptivo têm efeitos positivos na melhoria de funções motoras (114). Estimular o sistema proprioceptivo promove neuroplasticidade, suporta aprendizagem motora e contribui para a recuperação funcional. Além disso, vários estudos reportaram que exercícios de cadeia cinética fechada e treino de movimento baseado em sensorial são eficazes em fortalecer o sistema proprioceptivo (115). Estes exercícios aumentam o input somatossensorial ao estimular recetores articulares e musculares e melhoram o equilíbrio e controlo postural. 4.13 Tratamentos para a Sensação da Articulação do Joelho no AVC Crónico

A diminuição da proprioceção da articulação do joelho em doentes com AVC crónico deve-se principalmente a dois fatores principais: dano nas vias somatossensoriais no sistema nervoso central e estimulação inadequada de mecanorreceptores periféricos. O AVC danifica o córtex somatossensorial e regiões cerebrais responsáveis pelo processamento de informação sensorial da articulação, levando a perceção proprioceptiva prejudicada (114). Além disso, alterações do tónus muscular pós-AVC, espasticidade e limitações de movimento reduzem a estimulação de mecanorreceptores à volta do joelho, levando a diminuição de sinais sensoriais a nível espinal e do tronco cerebral (116). À luz destes processos patológicos, o objetivo da reabilitação do AVC crónico é reativar e reorganizar tanto os sistemas sensoriais centrais como periféricos. Os métodos de tratamento utilizados para isto incluem:

Kinesio Taping Exercícios de Cadeia Cinética Fechada: Os exercícios de cadeia cinética fechada envolvem mover a articulação do joelho em posições funcionais, suportando o peso corporal do doente. Estes exercícios ativam recetores musculares e articulares que rodeiam o joelho, aumentando a estimulação de mecanorreceptores e melhorando o input proprioceptivo. Demonstrou-se que os exercícios de cadeia cinética fechada proporcionam melhorias significativas no equilíbrio e proprioceção em doentes com AVC crónico (115).

Terapia Manual e Mobilizações Articulares: Estas técnicas aumentam a sensibilidade dos mecanorreceptores através de movimentos controlados aplicados à cápsula articular do joelho e tecidos circundantes. Isto aumenta a amplitude de movimento articular e suporta a perceção proprioceptiva. A terapia manual melhora sinais sensoriais periféricos, permitindo input mais eficaz ao sistema nervoso central (114,116).

Estimulação Elétrica Funcional: A EEF aumenta a atividade muscular através de estimulação elétrica dos músculos e estimula nervos sensoriais que rodeiam o joelho. Este método suporta tanto a aprendizagem motora como melhora o fluxo de informação sensorial. Reportou-se que a reabilitação assistida por EEF melhora funções proprioceptivas e desempenho da marcha em doentes com AVC crónico (117).

Reabilitação Baseada em Realidade Virtual (RV): Ambientes de RV melhoram a integração sensório-motora ao fornecer aos doentes feedback visual e auditivo em tempo real. Isto suporta plasticidade cerebral e promove reestruturação no sistema somatossensorial. Demonstrou-se que tratamentos assistidos por RV melhoram significativamente funções sensoriais dos membros inferiores e equilíbrio em doentes com AVC crónico (118).

Métodos Complementares (Terapia de Vibração e Neurofeedback): Estes métodos visam aumentar a consciência sensorial dos doentes. A terapia de vibração fornece estimulação direta de mecanorreceptores, enquanto o neurofeedback suporta processos de aprendizagem sensório-motora ao facilitar o controlo do doente sobre a sua própria atividade neural (116).

Em conclusão, a diminuição da proprioceção da articulação do joelho após AVC crónico deve-se a alterações tanto no sistema nervoso central como periférico. Portanto, o processo de reabilitação visa reorganizar os sistemas sensorial e motor em conjunto ao combinar diferentes modalidades de tratamento.

4.13.1 Benefícios dos Exercícios de Cadeia Cinética Fechada Os exercícios de Cadeia Cinética Fechada (CCF) visam simultaneamente estabilidade e funcionalidade através do contacto constante do membro com a superfície de suporte. Uma das maiores vantagens destes exercícios é o seu potencial para estimular neuroplasticidade ao ativar simultaneamente áreas corticais e subcorticais devido aos seus movimentos multiarticulares (119). Os exercícios CCF, especialmente para os membros inferiores (ex.: agachamento, step-up, mini lunge), suportam a reativação de músculos enfraquecidos no lado hemiplegico enquanto também fortalecem a integração sensoriomotora.Assim, tanto a força muscular como o controlo muscular são melhorados (120). A investigação mostrou que os exercícios CCF reduzem padrões posturais assimétricos em doentes pós-AVC, equilibram a transferência de peso e aumentam a simetria da marcha (121). Kang e Kim (2013) reportaram melhorias significativas em habilidades de equilíbrio estático e dinâmico em doentes com AVC que realizaram exercícios CCF (120). Os exercícios CCF também melhoram a perceção posicional dos membros inferiores ao aumentar o feedback proprioceptivo. A proprioceção da articulação do joelho, que é frequentemente prejudicada após AVC, pode ser restaurada através de exercícios em cadeia fechada, particularmente em posições de carga de peso (115). Isto contribui diretamente para reduzir o risco de quedas e promover mobilidade segura. Outro estudo encontrou melhorias significativas em medidas objetivas como a Pontuação Motora de Fugl-Meyer, o teste Timed Up and Go e a Escala de Equilíbrio de Berg em indivíduos que realizaram exercícios CCF.

Os exercícios CCF também aumentam a motivação do doente e participação na reabilitação graças ao seu foco em objetivos funcionais, reduzindo complicações secundárias relacionadas com fadiga e inatividade. Além disso, estes exercícios, que integram inputs sensoriomotores e cognitivos, proporcionam benefícios neurológicos mais amplos ao afetar tanto sistemas de neurónios motores superiores como inferiores (122). Consequentemente, os exercícios de cadeia cinética fechada não apenas aumentam a força muscular, mas também fortalecem a proprioceção, melhoram o equilíbrio, melhoram funcionalmente a marcha e suportam a recuperação no sistema nervoso central, proporcionando uma contribuição multidimensional para o processo de reabilitação pós-AVC.

4.13.2 Benefícios do Kinesiotaping O kinesiotaping é um método de tratamento que utiliza fita elástica flexível aplicada na pele e visa ter múltiplos efeitos nos sistemas musculoesquelético e nervoso. Considerando os défices motores, desequilíbrios de tónus, défices proprioceptivos e incapacidades funcionais que ocorrem após AVC, o kinesio taping destaca-se como uma modalidade de reabilitação de suporte, especialmente na fase crónica (11).

Um dos problemas mais comuns em indivíduos com AVC crónico é o desequilíbrio resultante de fraqueza muscular e aumento do tónus no lado hemiplegico. O kinesio taping estimula mecanorreceptores na pele na área aplicada, aumentando o feedback proprioceptivo e ajudando a normalizar a atividade muscular. A base deste efeito é a ativação de terminações nervosas pela microtensão criada pela fita na pele, aumentando assim o impulso sensorial enviado ao sistema nervoso central (12).

Estudos recentes reportaram que o kinesiotaping leva a melhorias significativas em áreas como controlo postural, equilíbrio, velocidade de marcha e gestão da dor em doentes com AVC crónico. Demonstrou-se que o kinesiotaping aplicado à volta do joelho melhora o equilíbrio estático e dinâmico em indivíduos hemiplegicos (123). A aplicação de taping no tornozelo reportou-se que melhora a simetria da marcha e o tempo de pé (124). Outro estudo recente encontrou que o kinesiotaping aplicado a indivíduos que experienciam subluxação do ombro após AVC reduziu a dor e melhorou a amplitude de movimento funcional ao aumentar a estabilidade do ombro (125). Estes resultados demonstram que os efeitos de suporte e correção postural que proporciona ao sistema musculoesquelético não se limitam aos membros inferiores. Além disso, a aplicação de kinesiotaping em conjunto com fisioterapia convencional leva a melhorias funcionais mais significativas. É enfatizado que abre novas possibilidades. Estudos comparativos reportaram que quando o taping é adicionado a programas de exercício, são alcançadas pontuações mais altas na Escala de Equilíbrio de Berg, tempo no Timed Up and Go e no Teste de Marcha de 10 Metros comparado com grupos que recebem apenas exercício (123).

O kinesio taping é uma abordagem complementar eficaz na reabilitação do AVC crónico porque é não invasivo, fácil de aplicar, custo-efetivo e tem alta adesão do doente. No entanto, técnicas de aplicação baseadas em conhecimento anatómico preciso e adaptação ao perfil individual do doente são fatores decisivos na sua eficácia.

4.14 Avaliação da Sensação da Articulação do Joelho A sensação da articulação do joelho é um componente fundamental do controlo motor, particularmente em termos de proprioceção, movimento e perceção de posição. Défices na sensação da articulação do joelho podem ocorrer no AVC crónico, lesões ortopédicas e outras condições neurológicas. Portanto, a avaliação precisa e sistemática da sensação da articulação do joelho é importante para o planeamento do tratamento e monitorização do processo de reabilitação. Testes de Sentido de Posição Passivo e Ativo (Sentido de Posição Articular - SPA): O joelho é movido passiva ou ativamente em certos ângulos. Pede-se ao doente para estimar a posição do joelho. A proprioceção é avaliada medindo a precisão da perceção de posição. (126)Teste de Limiar de Deteção de Movimento (TLDM): O movimento passivo do joelho é iniciado em ângulos muito pequenos. O tempo do doente para detetar movimento e sensibilidade são registados. (127) Testes de Sentido de Vibração: A vibração é aplicada à área relevante do joelho. A capacidade de perceção de vibração é avaliada e a função nervosa e proprioceptiva é medida. (128) Testes Funcionais Escala de Equilíbrio de Berg (EEB): Mede o desempenho de equilíbrio estático e dinâmico. Teste Timed Up and Go (TUG): Avalia a mobilidade funcional. Plataforma de Equilíbrio e Análise da Marcha: São realizadas medições de equilíbrio dinâmico e simetria da marcha.

1.5. Testes Eletrofisiológicos: Contribui para a avaliação de funções proprioceptivas ao medir velocidade de condução nervosa e respostas reflexas.

A avaliação da sensação da articulação do joelho com medições objetivas e funcionais é crítica para monitorizar a eficácia do tratamento e para planeamento de reabilitação personalizado. As perdas proprioceptivas estão intimamente relacionadas com perturbações de equilíbrio e problemas de marcha; Portanto, avaliação precoce e precisa é necessária para recuperação funcional.