Light-Emitting Diode (LED) Světlo pro léčbu sezónní afektivní poruchy (SAD).

POZADÍ A VÝZNAM

Objev koncem 70. let, že jasné světlo ovlivňuje neuroendokrinní rytmy, jako je sekrece melatoninu, a může resetovat cirkadiánní kardiostimulátor u lidí, připravilo cestu k objevu, že sezónně se opakující podzimní/zimní deprese – nazývané sezónní afektivní porucha (SAD) – mohou být ošetřeny expozicí jasnému světlu (Lewy a kol., 1980; Rosenthal a kol., 1985). Bylo uvažováno, že sezónní rytmy nálady u lidí, stejně jako jiné sezónní fyziologické cykly u savců, mohou být regulovány biologickými „hodinami“. Řada studií prokázala, že expozice jasnému světlu má u pacientů se SAD terapeutické účinky nad úroveň dosahovanou placebem (Eastman a kol., 1998; Lewy a kol., 1998; Terman a kol., 1998) a že expozice sítnice je potřebné pro účinnou léčbu (Wehr a kol., 1987; Koorengevel, 2001).

Pokusy sestavit akční spektrum pro potlačení sekrece melatoninu a pro resetování cirkadiánního kardiostimulátoru naznačují, že nejúčinnější jsou vlnové délky 446-477 nm (Brainard et al., 2001; Lockley et al., 2003), což je v rozporu s tyčinkou nebo kuželem. zprostředkování odpovědí (Brainard, 2004). Zjištění, že systém gangliových buněk sítnice obsahující melanopsin slouží jako primární aferent k hypotalamickému cirkadiánnímu kardiostimulátoru (Provencio a kol., 2000; Gooley a kol., 2001; Hattar a kol., 2002) naznačuje možný základ pro potenci fialové /modré světlo na tyto neuroendokrinní cirkadiánní koncové body a zvyšuje možnost, že světlo této vlnové délky by také mohlo být jedinečně účinné pro léčbu SAD (Brainard, 2004).

Odhady prevalence SAD se pohybují od 0,4 do 9,7 % obecné populace ve Spojených státech v závislosti na metodách průzkumu a přesných použitých kritériích (Rosen a kol., 1990; Blazer a kol., 1998). Kromě pacientů s opakujícími se epizodami upřímné velké deprese bylo prokázáno, že u pacientů s méně závažnou „subsyndromální“ zimní depresí au pacientů s každoroční exacerbací celoroční poruchy nálady prospívá mírná léčba v podzimních/zimních měsících ( Kasper a kol., 1989). Od 90. let 20. století jsou standardem léčby studené bílé fluorescenční zdroje schopné produkovat 10 000 luxů polychromatického bílého světla (Lewy a kol., 1998; Terman a kol., 1998; Desan a kol., 2001; viz také např. Lam & Levitt, 1999). I když je bílé světlo dobře tolerováno, byly hlášeny některé přechodné nepříznivé účinky bílého světla o síle 10 000 luxů, jako je neklid nebo pocit „dráty“, nespavost, bolest hlavy, problémy s očima nebo zrakem, nevolnost, sedace a tlak na hrudi (Labbate et al., 1994; Kogan a kol., 1998; Terman & Terman, 1999). Častější z těchto potíží – bolesti hlavy, problémy s očima nebo zrakem a nespavost – rychle ustupují po přerušení expozice světlu (Oren et al., 1991), avšak s užší šířkou pásma, pokud je možné podávat silnější antidepresivum. snižuje intenzitu a tím dále snižuje nežádoucí účinky a zvyšuje snášenlivost léčby (Brainard, 2004).

Dvojitě zaslepené srovnání mezi subjekty 3týdenní léčby pomocí úzkopásmových LED panelů při modré (468 nm při 500 mW/cm2) vs. červené (700 nm při 15 mW/cm2) vlnových délkách u 24 pacientů se SAD prokázalo obě větší snížení u depresivních symptomů a také míry remise (54,5 % vs. 30,8 %) ve prospěch zdroje modrého světla (Byrne et al., 2004). Srovnání tohoto úzkého pásma modrého LED světla s bílým světlem by bylo ještě více klinicky zajímavé, protože bílé fluorescenční zdroje jsou v současnosti průmyslovým standardem.

Bezpečnost

Při úrovních záření vydávaných běžně používanými zařízeními pro světelnou terapii jsou obavy z dermatologické bezpečnosti minimální. Podobně tepelné poškození rohovky, čočky nebo sítnice vyžaduje expozici v miliwattech na watt, která je mnohem vyšší než ta, která je vyzařována z terapeutických zařízení. Byla posouzena oční bezpečnost pro zdroje bílé fluorescence 10 000 luxů a komplexní oftalmologická vyšetření jedinců se zdravýma očima, kteří používali terapii bílým světlem denně během podzimních/zimních měsíců po dobu až 5 let, neodhalila nežádoucí účinky (Gallin et al., 1995; Gorman a kol., 1993). Kratší vlnové délky světla vzbuzují větší obavy kvůli fotokeratitidě rohovky a kataraktě čočky od ultrafialového světla 180-400 nm a fotochemickému poškození sítnice při 310-550 nm s vrcholem blízko 440 nm (Sliney, 2004) . Bylo zjištěno, že zdroj modrého světla LED, který má být použit v tomto výzkumu (Go-LITE™), má zprůměrovanou záři hluboko pod bezpečnostním limitem 10-mW/cm2*sr pro nepřetržité sledování.

NÁBOROVÉ POSTUPY

Prostřednictvím veřejných oznámení v komunitě nabereme dospělé ve věku 18-64 let, kteří splňují diagnostická kritéria pro sezónní afektivní poruchu. Schválené oznámení bude zveřejněno prostřednictvím systému týdenních oznámení o výzkumu Partners, může být distribuováno do tiskových středisek a bude použito v nabídce hlasové pošty klinických služeb SAD Dr. Andersona v BWH. Informační webová stránka propojená s webovou stránkou BWH (http://www.brighamandwomens.org/psychiatry/Research/sadresearch.asp) poskytne podrobnější informace a mechanismus, jak si potenciální subjekty mohou vyžádat další informace. Zájemci budou přesměrováni na výzkumného asistenta v BWH Clinical Trials Center, který zodpoví otázky týkající se studie a provede telefonický screening za účelem posouzení způsobilosti. Subjekty, u kterých se zjistí, že jsou způsobilé a mají zájem, budou výzkumným asistentem doporučeny k psychologickému screeningovému rozhovoru.

POSTUPY SOUHLASU

Každý subjekt bude zapsán na základě svého písemného informovaného souhlasu, který obdrží členové studijního personálu. Po úvodním telefonickém screeningu podstoupí každý potenciální subjekt hloubkové psychologické vyšetření v BWH hlavní zkoušející Janis L. Anderson, PhD., nebo v McLean Hospital Carol Glod, RN, Ph.D. Před psychologickým vyšetřením si Dr. Anderson nebo Dr. Glod prohlédnou formulář souhlasu se screeningem s daným subjektem. Dr. Anderson je zkušený klinický psycholog a Dr. Glod je zkušený doktor ošetřovatelství; každý je trénován, aby zvážil kognitivní i emocionální faktory, které ovlivňují schopnost souhlasit. Pokud je na formuláři souhlasu se screeningem získán písemný informovaný souhlas, proběhne psychologické hodnocení. Na této hodnotící schůzce Dr. Anderson nebo Dr. Glod také předloží subjektu kopii formuláře souhlasu se studiem, který si může prohlédnout a vzít domů. Subjekty budou vyzvány, aby informovaly své poskytovatele zdravotní péče a terapeuty o svém zájmu o účast ve studii. Setkání s Dr. Andersonem nebo Dr. Glodem budou naplánována předem; nic by za okolností tohoto protokolu nevyžadovalo unáhlené rozhodnutí ze strany potenciálního subjektu. Po psychologickém screeningu u perspektivních osob, které splňují diagnostická kritéria, bude provedeno lékařské vyšetření lékařem oftalmologie. Pokud se zjistí, že subjekt splňuje všechna kritéria pro zařazení do studie, doktor oftalmologie, licencovaný lékař, zkontroluje formulář souhlasu se studií a získá písemný informovaný souhlas se samotnými postupy studie. Při každé ambulantní návštěvě pro studijní procedury bude znovu posouzen mentální stav subjektu. Vzhledem k povaze symptomů SAD a kritériím pro zařazení/vyloučení pro tuto studii však nepředpokládáme zařazení subjektů, jejichž schopnost souhlasit by byla přechodná.

NÁVRH A METODY VÝZKUMU

Dvojitě zaslepená studie mezi subjekty bude porovnávat denní ambulantní léčbu pomocí úzkého (468 nm, 27 nm poloviční šířky pásma) LED světelného zdroje (GoLITE™) se širokým 400-700 nm vlnovým světlem generovaným LED umístěným v identickém zařízení u 24 dospělých se sezónní depresí. Závislými proměnnými budou závažnost deprese a rozsah nepříznivých účinků.

Výzkumné postupy nezačnou na podzim/zimu, dokud subjekt nebude mít hodnocení deprese alespoň 20 na SIGH-SAD (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale-Seasonal Affective Disorders Version; Williams et al., 1988). SIGH-SAD je strukturovaný klinický rozhovor pro hodnocení nejen položek tradiční Hamiltonovy stupnice deprese, ale také „atypických“ vegetativních symptomů charakteristických pro SAD. Platnost a spolehlivost SIGH-SAD je dobře zavedená a je preferovaným nástrojem pro hodnocení závažnosti symptomů ve studiích SAD (např. viz Lam & Levitt, 1999). Doprovodný nástroj, průvodce pohovorem Hypomania pro sezónní afektivní poruchu (HIGH-SAD), bude také poskytnut. Hodnotitel, který bude slepý k léčebnému stavu subjektů, bude podávat SIGH-SAD a HIGH-SAD před a každý týden během 3týdenní studie.

Subjekty zahájí léčbu, když skóre deprese SIGH-SAD po léčbě ≥ 20. Dr. Anderson nebo Dr. Glod se setkají s každým subjektem, aby poskytli světelné zařízení a pokyny pro jeho ambulantní použití, jak je podrobně popsáno níže. Subjekt bude vyzván k podpisu písemné dohody o vrácení světelného zařízení. Subjekty budou používat světelné zařízení a vracet se každý týden pro hodnocení symptomů; každý z nich uvidí také Dr. Anderson nebo Dr. Glod. Na závěr třítýdenního pokusu se Dr. Anderson nebo Dr. Glod setkají se subjektem, aby prodiskutovali jejich reakci na léčbu světlem a indikace pro pokračování léčby světlem do konce této zimy. Subjektům bude nabídnuta možnost ponechat si stejné zařízení nebo vyzkoušet jiné zařízení až do konce podzimní/zimní sezóny a pokud se tak rozhodnou, budou sledováni každý měsíc. Budou také diskutovány alternativní léčebné modality a budou poskytnuty doporučení pro následnou péči, jak je uvedeno. Všechny formy léčby SAD budou ukončeny k 1. červnu.

ROVNOPRÁVNÝ VÝBĚR PŘEDMĚTŮ

SAD je diagnostikována na základě anamnézy a u dospívajících je obtížné stanovit definitivní diagnózu. Kromě toho se jejich profil symptomů liší od profilu pozorovaného u dospělých, což by ztěžovalo hodnocení pomocí jakéhokoli jednotlivého měření a vyžadovalo by podstatně větší velikost vzorku. Proto v tomto předběžném šetření navrhujeme rekrutovat jednotlivce ve věku 18-64 let. Protože bezpečnost léčby světlem v těhotenství nebyla stanovena a protože účinky na náladu těhotenství a nedávného porodu by zkomplikovaly hodnocení léčebné odpovědi v této třítýdenní studii, budou zahrnuty pouze netěhotné a nekojící ženy.

Nábor bude probíhat veřejnými prostředky a nikdo nebude vyloučen na základě rasy, pohlaví, etnického původu nebo jiných demografických faktorů. Dr. Anderson zodpovídá za ambulantní monitorování léčby světlem a mluví pouze plynně anglicky. Pokud tedy potenciální subjekty nerozumějí anglicky, bude nutné mít v komunitě k dispozici bilingvního lékaře, který by byl schopen spolupracovat s Dr. Andersonem při poskytování ambulantní péče.

SOUKROMÍ A DŮVĚRNOST

Zpřístupnění informací externím partnerům:

Identifikační informace budou zaznamenány pouze na screeningových kontaktních listech (které budou uchovávány za zabezpečených podmínek v Centru klinických studií a později uloženy v zamykatelných kartotékách v uzamčené badatelně na 221 Longwood Ave. pod kontrolou Dr. Andersona), na podepsaných formulářích souhlasu (uložených v zamykatelné kartotéce v zamčené badatelně na 221 Longwood Ave. pod kontrolou Dr. Andersona nebo v McLean Hospital pod kontrolou Dr. Gloda) a v e-mailech zasílaných v rámci systému Partners zaměstnancům, kteří plánují schůzky, získat laboratorní vzorek; nebo provádět hodnocení symptomů.

Všechna data budou uložena v počítačových souborech s číselným kódem pro subjekty; v datových souborech nebudou uchovávány žádné jiné identifikátory než číselný kód a nebudou použity v žádných zprávách nebo publikacích týkajících se tohoto výzkumu. Klíč ke kódu bude uložen v zamykatelné kartotéce v zamčené badatelně na 221 Longwood Ave. pod kontrolou Dr. Andersona nebo v McLean Hospital pod kontrolou Dr. Gloda.

Jakékoli záznamy, které mohou být použity pro jiné poskytovatele léčby pro účely kontinuity péče, ať už v institucích Partners nebo jinde, budou uvolněny na základě písemného souhlasu subjektu nebo jeho zákonného zástupce v souladu s aktuálně platnými zákony a předpisy.

OČEKÁVANÉ VÝHODY

Pacienti se sezónní afektivní poruchou mohou během této studie zaznamenat úlevu od symptomů pomocí světelné terapie. Pokud je léčba účinná, mohou v ní pokračovat s vybavením a dohledem od Dr. Andersona nebo Dr. Gloda až do konce zimní sezóny. Pokud léčba není účinná, bude doporučena další léčba. Úleva od deprese však není v žádném případě zaručena.

PŘEDvídatelná rizika a nepohodlí

1. Odběr krve. Při prvním zavedení do žíly může dojít k určitému nepohodlí nebo modřině. Existuje vzácná možnost vzniku malé krevní sraženiny, zánětu nebo lokální infekce. U jedinců, kteří jsou velmi nepohodlní při odběru krve, se mohou vzácně objevit mdloby.
2. Léčba světlem. Bezpečnost zařízení. Světelná terapie jasným fluorescenčním světlem byla testována u mnoha jedinců a nebyly hlášeny závažné nevratné nežádoucí účinky. Nejčastějším vedlejším účinkem světelné terapie je podrážděnost nebo agitovanost, která odezní po ukončení osvětlení nebo snížení denní doby expozice. Účastníci budou pečlivě sledováni z hlediska těchto vedlejších účinků a expozice světelné terapii bude snížena nebo eliminována, pokud se tyto nežádoucí účinky objeví. Ačkoli byla léčba světlem testována u těhotných žen v malém počtu studií, bezpečnost léčby světlem u těhotných žen nebyla přesvědčivě stanovena. Ženským subjektům bude řečeno, že účast v této studii může být nebezpečná pro embryo nebo plod, a proto je nezbytné, aby při účasti byla použita adekvátní antikoncepce. Pokud by během studie otěhotněly, měly by to okamžitě oznámit zkoušejícím.

MINIMALIZACE RIZIK A BEZPEČNOSTNÍ MONITOROVÁNÍ

Subjekty budou instruovány, aby zahájily každodenní 45minutové vystavování se světlu každé ráno krátce po probuzení (za předpokladu, že je to po 6:00). Budou poskytnuty písemné pokyny, prodiskutovány potenciální nepříznivé účinky a subjekty budou instruovány, aby zatelefonovaly dohlížejícímu lékaři (buď Dr. Anderson nebo Dr. Glod) s jakýmikoli otázkami nebo v případě, že by se objevily jakékoli nežádoucí účinky. Telefonická schůzka bude naplánována na 2-3 dny po prvním použití světelného zařízení. Pacientům, kteří si stěžují na pocity nervozity po použití světelného zařízení, bude doporučeno, aby zkrátili dobu denní expozice na 30 minut denně. Pacientům, kteří si stěžují na bolesti hlavy po každodenním používání světelného zařízení po dobu 2-3 dnů, bude doporučeno, aby se vrátili na návštěvu a zkontrolovali postupy, které používají. Schůzka bude naplánována na 7 dní po prvním použití světelného zařízení. Každý pacient, který si bude i nadále stěžovat na bolest hlavy po prvním týdnu vystavení světlu, bude ze studie vyřazen. Pacienti, kteří si stěžují na pocity nervozity po používání světelného zařízení 20 minut denně, budou ze studie vyřazeni.

Schůzka bude naplánována na 14 dní a 21 dní po prvním použití světelného zařízení. Obecně platí, že kritéria pro stažení pacientů ze studie jsou založena na ose V DSM-IV, Global Assessment of Functioning (GAF). Do této studie nebude zařazen žádný pacient s GAF nižším než 50 a každý pacient, jehož GAF se v průběhu studie sníží na méně než 50, bude vyřazen. To konkrétně zahrnuje, ale není omezeno na to, že jakýkoli pacient hlásící sebevražedné myšlenky, symptomy psychózy nebo symptomy mánie kdykoli během studie bude ze studie vyřazen a okamžitě vyhodnocen Dr. Andersonem nebo Dr. Glodem za účelem léčby.

Jakékoli nežádoucí příhody budou neprodleně hlášeny Výboru pro lidský výzkum.