Światło diody elektroluminescencyjnej (LED) do leczenia sezonowych zaburzeń afektywnych (SAD).

TŁO I ZNACZENIE

Odkrycie w późnych latach siedemdziesiątych, że jasne światło wpływa na rytmy neuroendokrynne, takie jak wydzielanie melatoniny, i może zresetować rytm okołodobowy u ludzi, utorowało drogę do odkrycia, że ​​sezonowo nawracające depresje jesienno-zimowe – ochrzczone sezonowymi zaburzeniami afektywnymi (SAD) – mogą być leczone ekspozycją na jasne światło (Lewy i in., 1980; Rosenthal i in., 1985). Uzasadniono, że sezonowe rytmy nastroju u ludzi, podobnie jak inne sezonowe cykle fizjologiczne u ssaków, mogą być regulowane przez biologiczny „zegar”. Szereg badań wykazało, że ekspozycja na jasne światło daje efekty terapeutyczne u pacjentów z SAD wykraczające poza poziom osiągany przez placebo (Eastman i in., 1998; Lewy i in., 1998; Terman i in., 1998) oraz że ekspozycja siatkówkowa jest wymagane do skutecznego leczenia (Wehr i in., 1987; Koorengevel, 2001).

Próby skonstruowania spektrum działania do tłumienia wydzielania melatoniny i do resetowania okołodobowego rozrusznika serca sugerują, że fale o długości 446-477 nm są najsilniejsze (Brainard i in., 2001; Lockley i in., 2003), co jest niezgodne z pręcikiem lub czopkiem zapośredniczenie odpowiedzi (Brainard, 2004). Odkrycie, że zawierający melanopsynę system komórek zwojowych siatkówki służy jako główne doprowadzanie do okołodobowego rozrusznika podwzgórza (Provencio i in., 2000; Gooley i in., 2001; Hattar i in., 2002) sugeruje możliwą podstawę siły fioletu /niebieskie światło na te neuroendokrynne okołodobowe punkty końcowe i zwiększa prawdopodobieństwo, że światło o tej długości fali może być również wyjątkowo silne w leczeniu SAD (Brainard, 2004).

Szacunkowe rozpowszechnienie SAD waha się od 0,4 do 9,7% ogólnej populacji w Stanach Zjednoczonych, w zależności od metod badawczych i zastosowanych precyzyjnych kryteriów (Rosen i in., 1990; Blazer i in., 1998). Wykazano, że oprócz pacjentów z nawracającymi epizodami poważnej depresji leczenie światłem w miesiącach jesienno-zimowych odnosi korzyści z leczenia światłem w miesiącach jesienno-zimowych również u pacjentów z mniej nasiloną „subsyndromalną” depresją zimową oraz pacjentów z corocznym zaostrzeniem całorocznego zaburzenia nastroju. Kasper i in., 1989). Od lat 90. XX wieku standardem leczenia są źródła fluorescencyjne o barwie chłodnej bieli, zdolne do wytworzenia 10 000 luksów polichromatycznego białego światła (Lewy i in., 1998; Terman i in., 1998; Desan i in., 2001; zob. także np. Lam & Levitta, 1999). Chociaż światło białe o natężeniu 10 000 luksów jest dobrze tolerowane, odnotowano pewne przejściowe skutki uboczne, takie jak pobudzenie lub uczucie „podsłuchu”, bezsenność, ból głowy, problemy z oczami lub wzrokiem, nudności, uspokojenie i ucisk w klatce piersiowej (Labbate i in., 1994; Kogan i in., 1998; Terman i Terman, 1999). Częstsze z tych dolegliwości – ból głowy, problemy ze wzrokiem lub wzrokiem oraz bezsenność – ustępują szybko po przerwaniu ekspozycji na światło (Oren i in., 1991), jednak światło o węższym paśmie, jeśli ma silniejsze działanie przeciwdepresyjne, można podawać w niższe intensywności, a tym samym dalsze zmniejszenie działań niepożądanych i zwiększenie tolerancji leczenia (Brainard, 2004).

Podwójnie ślepe porównanie między pacjentami 3-tygodniowego leczenia przy użyciu wąskopasmowych paneli LED przy długości fali niebieskiej (468 nm przy 500 mW/cm2) i czerwonej (700 nm przy 15 mW/cm2) u 24 pacjentów z SAD wykazało zarówno większą redukcję w objawach depresyjnych, a także odsetek remisji (54,5% vs 30,8%) na korzyść źródła światła niebieskiego (Byrne i in., 2004). Porównanie tego wąskiego pasma niebieskiego światła LED ze światłem białym byłoby jeszcze bardziej interesujące klinicznie, ponieważ białe źródła fluorescencyjne są obecnie standardem branżowym.

Bezpieczeństwo

Przy poziomach natężenia promieniowania emitowanych przez powszechnie stosowane urządzenia do terapii światłem obawy dotyczące bezpieczeństwa dermatologicznego są minimalne. Podobnie, termiczne uszkodzenie rogówki, soczewki lub siatkówki wymaga ekspozycji miliwatów na waty, znacznie przekraczającej tę emitowaną przez urządzenia terapeutyczne. Oceniono bezpieczeństwo dla oczu dla źródeł białej fluorescencji o natężeniu 10 000 luksów, a kompleksowe badania okulistyczne osób ze zdrowymi oczami, które codziennie stosowały terapię światłem białym w miesiącach jesienno-zimowych przez okres do 5 lat, nie wykazały działań niepożądanych (Gallin i in., 1995; Gorman i in., 1993). Krótsze długości fal światła są bardziej niepokojące ze względu na fotozapalenie rogówki i zaćmę soczewki spowodowane światłem ultrafioletowym 180-400 nm oraz uszkodzenie fotochemiczne siatkówki przy 310-550 nm z pikiem w pobliżu 440 nm (Sliney, 2004) . Stwierdzono, że źródło niebieskiego światła LED, które ma być wykorzystane w niniejszych badaniach (Go-LITE™), ma uśrednioną luminancję znacznie poniżej bezpiecznej granicy 10 mW/cm2*sr dla ciągłego oglądania.

PROCEDURY REKRUTACYJNE

Będziemy rekrutować osoby dorosłe w wieku 18-64 lata, które spełniają kryteria diagnostyczne sezonowego zaburzenia afektywnego za pomocą ogłoszeń społecznych w społeczności. Zatwierdzone ogłoszenie zostanie opublikowane za pośrednictwem cotygodniowego systemu ogłoszeń badawczych Partnerów, może być rozpowszechniane w prasie i będzie wykorzystywane w menu poczty głosowej usług klinicznych SAD dr Andersona w BWH. Strona informacyjna połączona z witryną BWH (http://www.brighamandwomens.org/psychiatry/Research/sadresearch.asp) zawiera bardziej szczegółowe informacje oraz mechanizm umożliwiający potencjalnym pacjentom uzyskanie dalszych informacji. Zainteresowane osoby zostaną skierowane do asystenta badawczego w Centrum Badań Klinicznych BWH, który odpowie na pytania dotyczące badania i przeprowadzi telefoniczną kontrolę kwalifikacyjną. Osoby, które zostaną uznane za kwalifikujące się i zainteresowane, zostaną skierowane przez asystenta badawczego na psychologiczny wywiad przesiewowy.

PROCEDURY ZGODY

Każdy uczestnik zostanie zapisany za pisemną świadomą zgodą uzyskaną przez członków personelu badawczego. Po wstępnym badaniu telefonicznym każdy potencjalny pacjent zostanie poddany dogłębnej ocenie psychologicznej w BWH przez głównego badacza, dr Janis L. Anderson, lub w McLean Hospital przez dr Carol Glod, RN. Przed badaniem psychologicznym dr Anderson lub dr Glod zapoznają się z formularzem zgody na badanie przesiewowe z osobą badaną. Dr Anderson jest doświadczonym psychologiem klinicznym, a dr Glod jest doświadczonym lekarzem pielęgniarstwa; każdy jest przeszkolony w uwzględnianiu zarówno czynników poznawczych, jak i emocjonalnych, które wpływają na zdolność wyrażania zgody. Jeżeli na formularzu zgody na badanie przesiewowe uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda, wówczas zostanie przeprowadzona ocena psychologiczna. Podczas tego spotkania ewaluacyjnego dr Anderson lub dr Glod przedstawią pacjentowi kopię formularza zgody na badanie do przejrzenia i zabrania do domu. Uczestnicy będą zachęcani do informowania swoich lekarzy i terapeutów o swoim zainteresowaniu udziałem w badaniu. Spotkania z dr Andersonem lub dr Glodem będą umawiane z wyprzedzeniem; nic w okolicznościach tego protokołu nie wymagałoby pochopnej decyzji ze strony potencjalnego podmiotu. Po przeprowadzeniu badań psychologicznych u potencjalnych osób spełniających kryteria diagnostyczne zostanie przeprowadzone badanie lekarskie przez lekarza okulistykę. Jeśli okaże się, że uczestnik spełnia wszystkie kryteria włączenia do badania, lekarz okulistyki, licencjonowany lekarz, przejrzy formularz zgody na badanie i uzyska pisemną świadomą zgodę na same procedury badania. Po każdej wizycie ambulatoryjnej w celu przeprowadzenia procedur badawczych stan psychiczny pacjenta zostanie ponownie oceniony. Jednak ze względu na charakter objawów SAD i kryteria włączenia / wyłączenia dla niniejszego badania, nie przewidujemy włączenia pacjentów, których zdolność do wyrażenia zgody byłaby przejściowa.

PROJEKT BADAŃ I METODY

Podwójnie ślepa próba międzyosobnicza porówna codzienne leczenie ambulatoryjne przy użyciu wąskiego (468 nm, 27 nm szerokości pasma połowy szczytu) źródła światła LED (GoLITE™) z szerokim światłem generowanym przez diody LED o długości fali 400–700 nm, umieszczonym w identycznym urządzenie u 24 osób dorosłych z depresją sezonową. Zmiennymi zależnymi będą nasilenie depresji i zakres działań niepożądanych.

Procedury badawcze nie rozpoczną się w okresie jesienno-zimowym, dopóki osoba badana nie uzyska co najmniej 20 punktów w skali SIGH-SAD (Przewodnik po ustrukturyzowanych wywiadach dla Skali Depresji Hamiltona — wersja sezonowych zaburzeń afektywnych; Williams i in., 1988). SIGH-SAD jest ustrukturyzowanym wywiadem klinicznym służącym do oceny nie tylko elementów tradycyjnej Skali Oceny Depresji Hamiltona, ale także „nietypowych” objawów wegetatywnych charakterystycznych dla SAD. Trafność i rzetelność kwestionariusza SIGH-SAD jest dobrze ugruntowana i jest preferowanym narzędziem do oceny nasilenia objawów w badaniach nad SAD (np. patrz Lam i Levitt, 1999). Podawany będzie również instrument towarzyszący, przewodnik wywiadu hipomania dla sezonowych zaburzeń afektywnych (HIGH-SAD). Oceniający, który będzie ślepy na stan leczenia osobników, poda SIGH-SAD i HIGH-SAD przed i dla każdego tygodnia podczas 3-tygodniowej próby.

Pacjenci rozpoczną leczenie, gdy wynik depresji w skali SIGH-SAD po leczeniu wyniesie ≥ 20. Dr Anderson lub dr Glod spotkają się z każdym pacjentem, aby dostarczyć urządzenie świetlne i instrukcje dotyczące jego stosowania w warunkach ambulatoryjnych, jak opisano poniżej. Podmiot zostanie poproszony o podpisanie pisemnej umowy zwrotu urządzenia świetlnego. Badani będą korzystać z urządzenia świetlnego i wracać co tydzień w celu oceny objawów; każdego z nich obejrzy również dr Anderson lub dr Glod. Na zakończenie 3-tygodniowego badania dr Anderson lub dr Glod spotkają się z pacjentem w celu omówienia odpowiedzi na leczenie światłem i wskazań do kontynuacji leczenia światłem do końca tej zimy. Uczestnikom zostanie zaoferowana możliwość zatrzymania tego samego urządzenia lub wypróbowania innego urządzenia do końca sezonu jesienno-zimowego, a jeśli zdecydują się to zrobić, będą obserwowani co miesiąc. Omówione zostaną również alternatywne sposoby leczenia i skierowania na dalszą opiekę zgodnie ze wskazaniami. Wszystkie formy leczenia SAD zostaną wstrzymane do 1 czerwca.

SPRAWIEDLIWY DOBÓR PRZEDMIOTÓW

SAD diagnozuje się na podstawie wywiadu, a ostateczna diagnoza jest trudna do postawienia u nastolatków. Ponadto ich profil objawów różni się od obserwowanego u dorosłych, co utrudniałoby ocenę za pomocą pojedynczej miary i wymagałoby znacznie większej liczebności próby. Dlatego w tym wstępnym dochodzeniu proponujemy rekrutację osób w wieku od 18 do 64 lat. Ponieważ bezpieczeństwo leczenia światłem w czasie ciąży nie zostało ustalone, a wpływ ciąży i niedawnego porodu na nastrój skomplikowałby ocenę odpowiedzi na leczenie w tym 3-tygodniowym badaniu, uwzględnione zostaną tylko kobiety niebędące w ciąży i nie karmiące piersią.

Rekrutacja będzie prowadzona publicznie i nikt nie zostanie wykluczony ze względu na rasę, płeć, pochodzenie etniczne lub inne czynniki demograficzne. Dr Anderson jest odpowiedzialny za ambulatoryjne monitorowanie leczenia światłem i biegle włada jedynie językiem angielskim. Dlatego, jeśli potencjalni badani nie rozumieją języka angielskiego, konieczne będzie posiadanie dwujęzycznego lekarza w społeczności, który byłby w stanie współpracować z dr Andersonem w zakresie świadczenia opieki ambulatoryjnej.

PRYWATNOŚĆ I POUFNOŚĆ

Ujawnianie informacji Partnerzy zewnętrzni:

Informacje identyfikujące zostaną zapisane wyłącznie na kartach kontaktowych do badań przesiewowych (które będą przechowywane w bezpiecznych warunkach w Centrum Badań Klinicznych, a następnie przechowywane w zamykanych szafkach na akta w zamkniętym pokoju badawczym przy 221 Longwood Ave. pod kontrolą dr Andersona), na podpisanych formularzach zgody (przechowywane w zamykanych szafkach na akta w zamkniętym pokoju badawczym przy 221 Longwood Ave. pod kontrolą dr Andersona lub w McLean Hospital pod kontrolą dr Gloda) oraz w wiadomościach e-mail wysyłanych w ramach systemu Partners do członków personelu umawiających się na wizyty, uzyskania próbki laboratoryjnej; lub przeprowadzić ocenę objawów.

Wszystkie dane będą przechowywane w plikach komputerowych z numerem kodu dla podmiotów; żadne identyfikatory inne niż numer kodu nie będą przechowywane w zbiorach danych ani wykorzystywane w jakichkolwiek raportach lub publikacjach dotyczących tych badań. Klucz do kodu będzie przechowywany w zamykanych szafkach na akta w zamkniętym pokoju badawczym przy 221 Longwood Ave. pod kontrolą dr Andersona lub w McLean Hospital pod kontrolą dr Gloda.

Wszelkie zapisy, które mogą być przydatne innym podmiotom świadczącym usługi medyczne w celu zapewnienia ciągłości opieki, czy to w instytucjach Partnerów, czy w innych miejscach, zostaną udostępnione za pisemną zgodą podmiotu lub jego przedstawiciela prawnego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i regulacjami.

PRZEWIDYWANE ZYSKI

Podczas tego badania pacjenci z sezonowymi zaburzeniami afektywnymi mogą odczuwać ulgę w objawach dzięki terapii światłem. Jeśli kuracja okaże się skuteczna, mogą ją kontynuować przy pomocy sprzętu i pod nadzorem dr Andersona lub dr Gloda do końca sezonu zimowego. W przypadku nieskuteczności leczenia zostaną skierowane na dodatkowe leczenie. Jednak zwolnienie z depresji nie jest w żaden sposób gwarantowane.

PRZEWIDYWALNE ZAGROŻENIA I DYSKOMFORT

1. Rysunek krwi. Podczas początkowego wprowadzania do żyły może wystąpić pewien dyskomfort lub zasinienie. Istnieje rzadka możliwość wystąpienia małego zakrzepu krwi, stanu zapalnego lub miejscowej infekcji. Omdlenia mogą rzadko wystąpić u osób bardzo niekomfortowych z procedurami pobierania krwi.
2. Leczenie światłem. Bezpieczeństwo sprzętu. Terapia światłem jasnym światłem fluorescencyjnym została przetestowana na wielu osobach i nie zgłoszono poważnych nieodwracalnych skutków ubocznych. Najczęstszym działaniem niepożądanym światłoterapii jest drażliwość lub pobudzenie, które ustępują po zaprzestaniu naświetlania lub skróceniu dobowego czasu ekspozycji. Uczestnicy będą dokładnie monitorowani pod kątem takich skutków ubocznych, a ekspozycja na terapię światłem zostanie zmniejszona lub wyeliminowana, jeśli wystąpią te działania niepożądane. Chociaż leczenie światłem zostało przetestowane u kobiet w ciąży w niewielkiej liczbie badań, bezpieczeństwo leczenia światłem u kobiet w ciąży nie zostało ostatecznie ustalone. Kobiety zostaną poinformowane, że udział w tym badaniu może być niebezpieczny dla zarodka lub płodu i dlatego konieczne jest stosowanie odpowiedniej kontroli urodzeń podczas udziału. Jeśli zajdą w ciążę podczas badania, powinny natychmiast powiadomić o tym badaczy.

MINIMALIZACJA RYZYKA I MONITOROWANIE BEZPIECZEŃSTWA

Osoby badane zostaną poinstruowane, aby rozpoczynały codzienne 45-minutowe sesje ekspozycji na światło każdego ranka krótko po przebudzeniu (pod warunkiem, że jest to po 6 rano). Zostaną wydane pisemne instrukcje, omówione zostaną potencjalne skutki uboczne, a badani zostaną poinstruowani, aby dzwonili do nadzorującego klinicysty (albo dr Andersona, albo dr Gloda) z wszelkimi pytaniami lub w przypadku wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych. Wizyta telefoniczna zostanie umówiona na 2-3 dni po pierwszym użyciu urządzenia świetlnego. Pacjenci, którzy skarżą się na uczucie roztrzęsienia po użyciu urządzenia świetlnego, zostaną poinformowani o skróceniu czasu dziennej ekspozycji do 30 minut dziennie. Pacjenci, którzy skarżą się na ból głowy po codziennym korzystaniu z urządzenia light przez 2-3 dni, zostaną poproszeni o wizytę w celu przeglądu stosowanych przez nich procedur. Wizyta zostanie wyznaczona na 7 dni po pierwszym użyciu urządzenia świetlnego. Każdy pacjent, który będzie nadal skarżył się na ból głowy po pierwszym tygodniu ekspozycji na światło, zostanie wycofany z badania. Pacjenci, którzy skarżą się na uczucie roztrzęsienia po korzystaniu z urządzenia świetlnego przez 20 minut dziennie, zostaną wycofani z badania.

Wizyta zostanie wyznaczona na 14 dni i 21 dni po pierwszym użyciu urządzenia świetlnego. Zasadniczo kryteria wycofania pacjentów z badania opierają się na osi V DSM-IV, Global Assessment of Functioning (GAF). Żaden pacjent z GAF mniejszym niż 50 nie zostanie włączony do tego badania, a każdy pacjent, u którego GAF spadnie poniżej 50 w trakcie badania, zostanie wycofany. Dotyczy to w szczególności, ale nie wyłącznie, każdego pacjenta zgłaszającego myśli samobójcze, objawy psychozy lub objawy manii w jakimkolwiek momencie badania zostanie wycofany z badania i natychmiast oceniony przez dr Andersona lub dr Gloda pod kątem leczenia.

Wszelkie zdarzenia niepożądane będą niezwłocznie zgłaszane Komitetowi ds. Badań na Ludziach.