Lysemitterende diode (LED) lys for sesongmessig affektiv lidelse (SAD) behandling

BAKGRUNN OG BETYDNING

Oppdagelse på slutten av 1970-tallet om at sterkt lys påvirker nevroendokrine rytmer som melatoninsekresjon, og kan tilbakestille døgnpacemakeren hos mennesker, banet vei for oppdagelsen at sesongmessig tilbakevendende høst-/vinterdepresjoner - døpt Seasonal Affective Disorder (SAD) - kan behandles med sterkt lyseksponering (Lewy et al., 1980; Rosenthal et al., 1985). Det ble begrunnet at sesongmessige rytmer av humør hos mennesker, som andre sesongmessige fysiologiske sykluser hos pattedyr, kunne reguleres av den biologiske "klokken". En serie studier har vist at eksponering for sterkt lys gir terapeutiske effekter hos SAD-pasienter utover nivået som oppnås med placebo (Eastman et al., 1998; Lewy et al., 1998; Terman et al., 1998) og at netthinneeksponering er nødvendig for effektiv behandling (Wehr et al., 1987; Koorengevel, 2001).

Forsøk på å konstruere et handlingsspektrum for undertrykkelse av melatoninsekresjon og for å tilbakestille den circadian pacemakeren antyder at 446-477 nm bølgelengder er mest potente (Brainard et al., 2001; Lockley et al., 2003), noe som er inkonsistent med stav eller kjegle formidling av svarene (Brainard, 2004). Oppdagelsen av at et melanopsinholdig system av retinale ganglionceller fungerer som en primær afferent til den hypothalamus circadian pacemaker (Provencio et al., 2000; Gooley et al., 2001; Hattar et al, 2002) antyder et mulig grunnlag for styrken til fiolett. /blått lys på disse nevroendokrine døgnendepunktene og øker muligheten for at lys med denne bølgelengden også kan være unikt potent for behandling av SAD (Brainard, 2004).

Estimater av SAD-prevalens varierer fra 0,4 - 9,7 % av den generelle befolkningen i USA, avhengig av undersøkelsesmetodene og nøyaktige kriterier som brukes (Rosen et al., 1990; Blazer et al., 1998). I tillegg til de med tilbakevendende episoder av alvorlig depresjon, har pasienter med mindre alvorlig "subsyndromal" vinterdepresjon og de med årlig forverring av en helårs stemningslidelse også vist seg å ha nytte av lysbehandling i høst-/vintermånedene ( Kasper et al., 1989). Siden 1990-tallet har kjølig-hvite fluorescerende kilder som er i stand til å gi 10 000 lux polykromatisk hvitt lys vært behandlingsstandarden (Lewy et al., 1998; Terman et al., 1998; Desan et al., 2001; se også f.eks. Lam & Levitt, 1999). Selv om det tolereres godt, er det rapportert om noen forbigående uønskede effekter av det hvite lyset på 10 000 lux, slik som uro eller følelse av "kablet", søvnløshet, hodepine, øye- eller synsproblemer, kvalme, sedasjon og tetthet i brystet (Labbate et al., 1994; Kogan et al., 1998; Terman & Terman, 1999). De vanligste av disse plagene – hodepine, øye- eller synsproblemer og søvnløshet – forsvinner raskt etter seponering av lyseksponering (Oren et al., 1991), men smalere båndbredde kan gis hvis mer potent i antidepressiv effektivitet. lavere intensiteter og derved ytterligere redusere uønskede effekter og øke tolerabiliteten av behandlingen (Brainard, 2004).

En dobbeltblind sammenligning mellom forsøkspersoner av 3-ukers behandling ved bruk av smalbånds LED-paneler ved blå (468 nm ved 500 mW/cm2) kontra røde (700 nm ved 15 mW/cm2) bølgelengder hos 24 SAD-pasienter viste begge større reduksjoner ved depressive symptomer og også remisjonsrater (54,5 % vs 30,8 %) til fordel for den blå lyskilden (Byrne et al., 2004). Sammenligninger av dette blå LED-lyset med smal båndbredde med hvitt lys vil være av enda større klinisk interesse siden hvite fluorescerende kilder for tiden er industristandarden.

Sikkerhet

Ved bestrålingsnivåene som sendes ut av ofte brukte lysterapiapparater, er dermatologiske sikkerhetsbekymringer minimale. Tilsvarende krever termisk skade på hornhinnen, linsen eller netthinnen milliwatt-til-watt eksponering, langt over det som sendes ut fra de terapeutiske enhetene. Okulær sikkerhet for 10 000 lux hvite fluorescerende kilder har blitt vurdert, og omfattende oftalmologiske undersøkelser av individer med friske øyne som brukte hvitlysterapi daglig i løpet av høst-/vintermånedene i opptil 5 år avslørte ikke bivirkninger (Gallin et al., 1995; Gorman et al., 1993). Kortere bølgelengder av lys er av større bekymring på grunn av fotokeratitt i hornhinnen og katarakt på linsen fra 180-400 nm ultrafiolett lys, og fotokjemisk skade på netthinnen ved 310-550 nm med en topp nær 440 nm (Sliney, 2004) . LED-kilden med blått lys som skal brukes i denne forskningen (Go-LITE™) ble bestemt til å ha en gjennomsnittlig utstråling godt under sikkerhetsgrensen på 10 mW/cm2*sr for kontinuerlig visning.

REKRUTTERINGSPROSEDYRER

Vi vil rekruttere voksne, i alderen 18-64 år, som oppfyller diagnostiske kriterier for sesongmessige affektive lidelser ved hjelp av offentlige utlysninger i samfunnet. Den godkjente kunngjøringen vil bli utgitt via Partners ukentlige forskningskunngjøringssystem, kan spres til pressekanaler, og vil bli brukt på talepostmenyen til Dr. Andersons SAD kliniske tjenester ved BWH. En informasjonsnettside koblet til BWH-nettstedet (http://www.brighamandwomens.org/psychiatry/Research/sadresearch.asp) vil gi mer detaljert informasjon og en mekanisme for potensielle forsøkspersoner til å be om ytterligere informasjon. Interesserte personer vil bli henvist til en forskningsassistent ved BWH Clinical Trials Center som vil svare på spørsmål angående studien og vil gjennomføre en telefonscreening for å vurdere kvalifisering. De fagene som er kvalifisert og interessert vil bli henvist av forskningsassistenten til et psykologisk screeningintervju.

SAMTYKKEPROSEDYRER

Hvert emne vil bli påmeldt med hans eller hennes skriftlige informerte samtykke innhentet av medlemmer av studiepersonalet. Etter en innledende telefonscreening vil hvert potensielt emne gjennomgå en grundig psykologisk evaluering ved BWH av hovedetterforskeren, Janis L. Anderson, PhD., eller ved McLean Hospital av Carol Glod, RN, Ph.D. Før den psykologiske screeningen vil Dr. Anderson eller Dr. Glod gjennomgå screeningsamtykkeskjemaet med personen. Dr. Anderson er en erfaren klinisk psykolog og Dr. Glod er en erfaren lege i sykepleie; hver er opplært til å vurdere både kognitive og emosjonelle faktorer som påvirker evnen til å samtykke. Hvis skriftlig informert samtykke innhentes på screeningsamtykkeskjemaet, vil den psykologiske evalueringen finne sted. I det evalueringsmøtet vil Dr. Anderson eller Dr. Glod også presentere emnet med en kopi av studiesamtykkeskjemaet for å gjennomgå og ta med hjem. Forsøkspersonene vil bli oppfordret til å informere sine medisinske leverandører og terapeuter om deres interesse for å delta i studien. Møtene med Dr. Anderson eller Dr. Glod vil bli planlagt på forhånd; ingenting under omstendighetene i denne protokollen ville kreve en forhastet avgjørelse fra den potensielle subjektets side. I etterkant av den psykologiske screeningen for potensielle forsøkspersoner som oppfyller diagnostiske kriterier, vil det bli utført en medisinsk undersøkelse av lege i oftalmologi. Hvis forsøkspersonen blir funnet å oppfylle alle inklusjonskriterier for studien, vil lege for oftalmologi, en autorisert lege, gjennomgå studiesamtykkeskjemaet og innhente skriftlig informert samtykke for selve studieprosedyrene. Ved hvert poliklinisk besøk for studieprosedyrene vil forsøkspersonens mentale status bli revurdert. På grunn av arten av SAD-symptomer og inklusjons-/eksklusjonskriteriene for denne studien, forventer vi imidlertid ikke å registrere personer hvis evne til å samtykke vil være forbigående.

FORSKNINGSDESIGN OG METODER

En dobbeltblind studie mellom forsøkspersoner vil sammenligne daglig poliklinisk behandling med en smal (468 nm, 27 nm halvtoppbåndbredde) LED-lyskilde (GoLITE™) med en bred 400-700 nm bølgelengde LED-generert lys plassert i et identisk lys. enhet hos 24 sesongmessige deprimerte voksne. Avhengige variabler vil være alvorlighetsgraden av depresjonen og omfanget av bivirkninger.

Forskningsprosedyrer vil ikke begynne om høsten/vinteren før forsøkspersonen har en depresjonsvurdering på minst 20 på SIGH-SAD (Structured Interview Guide for Hamilton Depression Rating Scale-Seasonal Affective Disorders Version; Williams et al., 1988). SIGH-SAD er et strukturert klinisk intervju for å vurdere ikke bare de tradisjonelle elementene fra Hamilton Depression Rating Scale, men også de "atypiske" vegetative symptomene som er karakteristiske for SAD. Validiteten av og reliabiliteten til SIGH-SAD er veletablert, og det er det foretrukne instrumentet for å vurdere alvorlighetsgraden av symptomer i SAD-studier (se f.eks. Lam & Levitt, 1999). Et ledsagerinstrument, Hypomania Interview Guide for Seasonal Affective Disorder (HIGH-SAD), vil også bli administrert. En vurderer, som vil være blind for pasientenes behandlingstilstand, vil administrere SIGH-SAD og HIGH-SAD før og for hver uke i løpet av den 3-ukers prøven.

Pasienter vil begynne behandlingen når SIGH-SAD depresjonsscore etter behandling er ≥ 20. Dr. Anderson eller Dr. Glod vil møte hver enkelt person for å gi lysenheten og instruksjoner for poliklinisk bruk som beskrevet nedenfor. Observanden vil bli bedt om å signere en skriftlig avtale om retur av lysapparatet. Forsøkspersonene vil bruke lysenheten og returnere ukentlig for symptomvurderinger; hver vil også bli sett av Dr. Anderson eller Dr. Glod. Ved avslutningen av den 3-ukers studien vil Dr. Anderson eller Dr. Glod møte forsøkspersonen for å diskutere deres respons på lysbehandling og indikasjonene for fortsatt lysbehandling til slutten av vinteren. Deltakerne vil bli tilbudt muligheten til å beholde den samme enheten eller prøve den andre enheten til slutten av høst-/vintersesongen og vil bli fulgt månedlig hvis de velger å gjøre det. Alternative behandlingsformer vil også bli diskutert og henvisninger for oppfølgingsbehandling gitt som angitt. Alle former for SAD-behandling vil opphøre innen 1. juni.

RETTVERDIG UTVALG AV FAG

SAD diagnostiseres på grunnlag av historie og en definitiv diagnose er vanskelig å stille hos ungdom. I tillegg er symptomprofilen deres forskjellig fra den som sees hos voksne, noe som ville gjøre vurdering ved hjelp av et enkelt mål vanskelig og ville kreve en betydelig større utvalgsstørrelse. Derfor foreslår vi i denne forundersøkelsen å rekruttere personer mellom 18-64 år. Fordi sikkerheten til lysbehandling under graviditet ikke er fastslått, og fordi stemningseffekter av graviditet og nylig fødsel ville komplisere vurdering av behandlingsrespons i denne 3-ukers studien, vil kun ikke-gravide, ikke-ammende kvinner inkluderes.

Rekruttering vil skje med offentlige midler, og ingen vil bli ekskludert på grunnlag av rase, kjønn, etnisk bakgrunn eller andre demografiske faktorer. Dr. Anderson er ansvarlig for poliklinisk overvåking av lysbehandling og behersker kun engelsk. Derfor, hvis potensielle forsøkspersoner ikke forstår engelsk, vil det være nødvendig å ha en tospråklig lege tilgjengelig i samfunnet som vil være i stand til å samarbeide med Dr. Anderson for å tilby poliklinisk behandling.

PERSONVERN OG KONFIDENSIALITET

Offentliggjøring av informasjon utenfor partnere:

Identifikasjonsinformasjon vil bare bli registrert på screening-kontaktark (som vil bli opprettholdt under sikre forhold i Clinical Trials Center og senere lagret i låste arkivskap i et låst forskningsrom på 221 Longwood Ave. under kontroll av Dr. Anderson), på de signerte samtykkeskjemaene (lagret i låste arkivskap i et låst forskningsrom på 221 Longwood Ave. under kontroll av Dr. Anderson eller ved McLean Hospital under kontroll av Dr. Glod), og i e-poster sendt i Partners-systemet til ansatte som planlegger avtalene, får laboratorieprøver; eller utføre symptomvurderinger.

Alle data vil bli lagret i datafiler med kodenummer for fagene; ingen andre identifikatorer enn kodenummeret vil bli oppbevart i datafilene, og de vil heller ikke bli brukt i noen rapporter eller publikasjoner angående denne forskningen. Nøkkelen til koden vil bli oppbevart i låsende arkivskap i et låst forskningsrom på 221 Longwood Ave. under kontroll av Dr. Anderson eller ved McLean Hospital under kontroll av Dr. Glod.

Eventuelle journaler som kan være til nytte for andre behandlingsleverandører med tanke på kontinuitet i behandlingen, enten det er ved partnerinstitusjoner eller andre steder, vil bli utgitt etter skriftlig tillatelse fra pasienten eller deres juridiske representant i samsvar med gjeldende gjeldende lover og forskrifter.

FORVENTEDE FORDELER

Pasienter med sesongmessig affektiv lidelse kan oppleve lindring av symptomer med lysterapi under denne studien. Hvis behandlingen er effektiv, kan de fortsette den med utstyr fra og veiledning av Dr. Anderson eller Dr. Glod ut vintersesongen. Dersom behandlingen ikke er effektiv, vil det bli henvist til tilleggsbehandling. Imidlertid er lindring fra depresjon på ingen måte garantert.

FORUTSÅBARE RISIKO OG UBEhag

1. Blodtegning. Det kan være noe ubehag eller blåmerker ved første innføring i en vene. Det er en sjelden mulighet for å utvikle en liten blodpropp, betennelse eller lokal infeksjon. Besvimelse kan sjelden forekomme hos personer som er svært ukomfortable med blodprøvetaking.
2. Lysbehandling. Sikkerhet av utstyr. Lysterapi med sterkt fluorescerende lys har blitt testet hos mange individer og alvorlige irreversible bivirkninger er ikke rapportert. Den vanligste bivirkningen av lysterapi er irritabilitet eller agitasjon som gir seg etter at lyset er avsluttet eller den daglige eksponeringsvarigheten reduseres. Deltakerne vil bli nøye overvåket for slike bivirkninger, og eksponeringen for lysterapi vil reduseres eller elimineres hvis disse bivirkningene oppstår. Selv om lysbehandling har blitt testet på gravide i et lite antall studier, er sikkerheten ved lysbehandling hos gravide kvinner ikke endelig fastslått. Kvinnelige forsøkspersoner vil bli fortalt at deltakelse i denne studien kan være farlig for et embryo eller foster, og derfor er det viktig at tilstrekkelig prevensjon brukes mens de deltar. Hvis de skulle bli gravide mens de er i studien, bør de varsle etterforskerne umiddelbart.

MINIMERING AV RISIKO OG SIKKERHETSOVERVÅKING

Forsøkspersonene vil bli bedt om å begynne daglige 45-minutters økter med eksponering for lys hver morgen kort tid etter at de våkner (forutsatt at det er etter kl. 06.00). Skriftlige instruksjoner vil bli gitt, potensielle bivirkninger vil bli diskutert, og forsøkspersonene vil bli bedt om å ringe til den overvåkende klinikeren (enten Dr. Anderson eller Dr. Glod) med spørsmål eller dersom noen bivirkninger skulle oppstå. Det vil bli avtalt telefontime i 2-3 dager etter første gangs bruk av lysapparatet. Pasienter som klager over følelse av nervøsitet etter bruk av lysapparatet, vil bli bedt om å redusere varigheten av daglig eksponering til 30 minutter per dag. Pasienter som klager over hodepine etter å ha brukt lysapparatet hver dag i 2-3 dager, vil bli bedt om å komme tilbake på besøk for å gjennomgå prosedyrene de bruker. Det vil bli avtalt time i 7 dager etter første gangs bruk av lysapparatet. Enhver pasient som fortsetter å klage over hodepine etter den første uken med lyseksponering, vil bli trukket fra studien. Pasienter som klager over følelse av nervøsitet etter å ha brukt lysapparatet 20 minutter per dag, vil bli trukket fra studien.

Det vil bli avtalt time i 14 dager og 21 dager etter første gangs bruk av lysapparatet. Generelt er kriteriene for å trekke pasienter fra studien basert på akse V i DSM-IV, Global Assessment of Functioning (GAF). Ingen pasienter med en GAF mindre enn 50 vil bli registrert i denne studien, og enhver pasient hvis GAF synker til mindre enn 50 i løpet av studien vil bli trukket tilbake. Dette inkluderer spesifikt, men er ikke begrenset til, enhver pasient som rapporterer selvmordstanker, symptomer på psykose eller symptomer på mani på et hvilket som helst tidspunkt i løpet av studien, vil bli trukket tilbake fra studien og evaluert umiddelbart av Dr. Anderson eller Dr. Glod for behandling.

Eventuelle uønskede hendelser vil bli rapportert umiddelbart til Human Research Committee.