Light-Emitting Diode (LED) Light for Seasonal Affective Disorder (SAD) behandling

BAKGRUND OCH BETYDNING

Upptäckten i slutet av 1970-talet att starkt ljus påverkar neuroendokrina rytmer som melatoninsekretion, och kan återställa dygnspacemakern hos människor, banade vägen för upptäckten att säsongsmässigt återkommande höst-/vinterdepressioner - döpt till säsongsbunden störning (SAD) - kan behandlas med starkt ljus (Lewy et al., 1980; Rosenthal et al., 1985). Man resonerade att säsongsbetonade humörrytmer hos människor, liksom andra säsongsbetonade fysiologiska cykler hos däggdjur, kunde regleras av den biologiska "klockan". En serie studier har visat att exponering för starkt ljus ger terapeutiska effekter hos SAD-patienter utöver den nivå som uppnås med placebo (Eastman et al., 1998; Lewy et al., 1998; Terman et al., 1998) och att retinal exponering är krävs för effektiv behandling (Wehr et al., 1987; Koorengevel, 2001).

Försök att konstruera ett verkansspektrum för undertryckande av melatoninsekretion och för att återställa den dygnsrytm pacemakern tyder på att 446-477 nm våglängder är mest potenta (Brainard et al., 2001; Lockley et al., 2003), vilket är oförenligt med stav eller kon. förmedling av svaren (Brainard, 2004). Upptäckten att ett melanopsin-innehållande system av retinala ganglionceller fungerar som en primär afferent till den hypotalamiska dygnspacemakern (Provencio et al., 2000; Gooley et al., 2001; Hattar et al, 2002) antyder en möjlig grund för styrkan hos viol. /blått ljus på dessa neuroendokrina dygnsändamål och ökar möjligheten att ljus med denna våglängd också kan vara unikt potent för behandling av SAD (Brainard, 2004).

Uppskattningar av SAD-prevalens sträcker sig från 0,4 - 9,7 % av den allmänna befolkningen i USA, beroende på de undersökningsmetoder och exakta kriterier som används (Rosen et al., 1990; Blazer et al., 1998). Förutom de med återkommande episoder av uppriktig major depression, har patienter med mindre allvarlig "subsyndromal" vinterdepression och de med årlig förvärring av en humörstörning året runt också visat sig dra nytta av ljusbehandling under höst/vintermånaderna ( Kasper et al., 1989). Sedan 1990-talet har kallvita fluorescerande källor som kan ge 10 000 lux polykromatiskt vitt ljus varit behandlingsstandarden (Lewy et al., 1998; Terman et al., 1998; Desan et al., 2001; se även t.ex. Lam & Levitt, 1999). Även om de tolereras väl, har vissa övergående biverkningar av det vita ljuset på 10 000 lux rapporterats, såsom agitation eller känsla av "kabel", sömnlöshet, huvudvärk, ögon- eller synproblem, illamående, lugnande och tryck över bröstet (Labbate et al., 1994; Kogan et al., 1998; Terman & Terman, 1999). De vanligaste av dessa besvär - huvudvärk, ögon- eller synproblem och sömnlöshet - försvinner snabbt efter att ljusexponeringen avbrutits (Oren et al., 1991), men ljus med smalare bandbredd om mer potent i antidepressiv effekt kan administreras vid lägre intensiteter och därigenom ytterligare minska biverkningar och öka tolerabiliteten av behandlingen (Brainard, 2004).

En dubbelblind jämförelse mellan patienterna av 3 veckors behandling med smalbandiga LED-paneler vid blå (468 nm vid 500 mW/cm2) och röda (700 nm vid 15 mW/cm2) våglängder hos 24 SAD-patienter visade båda större minskningar vid depressiva symtom och även remissionsfrekvenser (54,5 % vs 30,8 %) till förmån för den blå ljuskällan (Byrne et al., 2004). Jämförelser av detta blåa LED-ljus med smal bandbredd och vitt ljus skulle vara av ännu större kliniskt intresse eftersom vita lysrörskällor för närvarande är industristandarden.

Säkerhet

Vid de bestrålningsnivåer som sänds ut av allmänt använda ljusterapianordningar är risken för dermatologisk säkerhet minimal. På liknande sätt kräver termisk skada på hornhinnan, linsen eller näthinnan milliwatt-till-watt exponering, långt över den som avges från de terapeutiska anordningarna. Okulär säkerhet för 10 000 lux vita fluorescerande källor har utvärderats och omfattande oftalmologiska undersökningar av individer med friska ögon som använt vitt ljusterapi dagligen under höst/vintermånaderna i upp till 5 år avslöjade inga biverkningar (Gallin et al., 1995; Gorman et al., 1993). Kortare ljusvåglängder är av större oro på grund av fotokeratit i hornhinnan och katarakt från linsen från 180-400 nm ultraviolett ljus och fotokemisk skada på näthinnan vid 310-550 nm med en topp nära 440 nm (Sliney, 2004) . Den blåljus-LED-källa som ska användas i den aktuella forskningen (Go-LITE™) fastställdes ha en genomsnittlig utstrålning långt under säkerhetsgränsen på 10 mW/cm2*sr för kontinuerlig visning.

REKRYTERINGSPROCEDURER

Vi kommer att rekrytera vuxna, i åldern 18-64 år, som uppfyller diagnostiska kriterier för säsongsbetonad affektiv störning med hjälp av public service-meddelanden i samhället. Det godkända tillkännagivandet kommer att släppas via Partners veckovisa forskningsmeddelandesystem, kan spridas till pressställen och kommer att användas på röstbrevlådans meny för Dr. Andersons SAD kliniska tjänster vid BWH. En informationswebbsida länkad till BWH:s webbplats (http://www.brighamandwomens.org/psychiatry/Research/sadresearch.asp) kommer att ge mer detaljerad information och en mekanism för blivande försökspersoner att begära ytterligare information. Intresserade personer kommer att hänvisas till en forskningsassistent vid BWH Clinical Trials Center som kommer att svara på frågor om studien och kommer att genomföra en telefonscreening för att bedöma behörigheten. De ämnen som befinns vara kvalificerade och intresserade kommer att hänvisas av forskningsassistenten för en psykologisk screeningintervju.

SAMTYCKEPROCEDURER

Varje försöksperson kommer att registreras genom hans eller hennes skriftliga informerade samtycke som erhållits av medlemmar av studiepersonalen. Efter en första telefonscreening kommer varje blivande försöksperson att genomgå en djupgående psykologisk utvärdering vid BWH av huvudutredaren Janis L. Anderson, PhD., eller på McLean Hospital av Carol Glod, RN, Ph.D. Före den psykologiska screeningen kommer Dr. Anderson eller Dr. Glod att granska formuläret för screeningsamtycke med personen. Dr. Anderson är en erfaren klinisk psykolog och Dr. Glod är en erfaren sjuksköterskeläkare; var och en är tränad att beakta både kognitiva och emotionella faktorer som påverkar förmågan att samtycka. Om skriftligt informerat samtycke erhålls på formuläret för screeningsamtycke kommer den psykologiska utvärderingen att äga rum. Under det utvärderingsmötet kommer Dr. Anderson eller Dr. Glod också att presentera försökspersonen med en kopia av studiesamtyckesformuläret att granska och ta med hem. Försökspersonerna kommer att uppmuntras att informera sina läkare och terapeuter om sitt intresse för att delta i studien. Mötena med Dr. Anderson eller Dr. Glod kommer att planeras i förväg; ingenting under omständigheterna i detta protokoll skulle kräva ett förhastat beslut från den potentiella subjektets sida. Efter den psykologiska screeningen för blivande försökspersoner som uppfyller diagnostiska kriterier kommer en läkarundersökning att utföras av en oftalmolog. Om försökspersonen befinns uppfylla alla inklusionskriterier för studien, kommer ögonläkare, en legitimerad läkare, att granska studiesamtyckesformuläret och erhålla skriftligt informerat samtycke för själva studieprocedurerna. Vid varje poliklinisk besök för studieprocedurerna kommer försökspersonens mentala status att omvärderas. På grund av arten av SAD-symtom och inklusions-/uteslutningskriterierna för denna studie, förväntar vi oss dock inte att registrera försökspersoner vars förmåga att samtycka skulle vara övergående.

FORSKNINGSDESIGN OCH METODER

En dubbelblind studie mellan ämnen kommer att jämföra daglig poliklinisk behandling med en smal (468 nm, 27 nm halvtoppsbandbredd) LED-ljuskälla (GoLITE™) med en bred 400-700 nm våglängd LED-genererat ljus inrymt i ett identiskt ljus. enhet hos 24 säsongsmässigt deprimerade vuxna. Beroende variabler kommer att vara svårighetsgraden av depression och omfattningen av negativa effekter.

Forskningsprocedurer kommer inte att påbörjas under hösten/vintern förrän försökspersonen har en depressionsbetyg på minst 20 på SIGH-SAD (Structured Interview Guide for Hamilton Depression Rating Scale-Seasonal Affective Disorders Version; Williams et al., 1988). SIGH-SAD är en strukturerad klinisk intervju för att bedöma inte bara de traditionella artiklarna från Hamilton Depression Rating Scale utan också de "atypiska" vegetativa symptomen som är karakteristiska för SAD. Giltigheten av och tillförlitligheten av SIGH-SAD är väletablerad, och det är det föredragna instrumentet för att bedöma symtomens svårighetsgrad i SAD-studier (se t.ex. Lam & Levitt, 1999). Ett medföljande instrument, Hypomania Interview Guide for Seasonal Affective Disorder (HIGH-SAD) kommer också att administreras. En bedömare, som kommer att vara blind för försökspersonernas behandlingstillstånd, kommer att administrera SIGH-SAD och HIGH-SAD före och för varje vecka under den tre veckor långa studien.

Försökspersonerna kommer att påbörja behandlingen när SIGH-SAD depressionspoäng ≥ 20 efter behandling. Dr. Anderson eller Dr. Glod kommer att träffa varje försöksperson för att tillhandahålla ljusanordningen och instruktioner för poliklinisk användning enligt nedan. Försökspersonen kommer att uppmanas att underteckna ett skriftligt avtal för återlämnande av ljusanordningen. Försökspersonerna kommer att använda ljusanordningen och återvända varje vecka för symptombedömningar; var och en kommer att ses av Dr. Anderson eller Dr. Glod också. Vid slutet av den tre veckor långa studien kommer Dr. Anderson eller Dr. Glod att träffa försökspersonen för att diskutera deras svar på ljusbehandling och indikationerna för fortsatt ljusbehandling till slutet av den vintern. Försökspersoner kommer att erbjudas möjligheten att behålla samma enhet eller prova den andra enheten till slutet av höst/vintersäsongen och kommer att följas månadsvis om de väljer att göra det. Alternativa behandlingsformer kommer också att diskuteras och remisser för uppföljande vård ges enligt indikation. Alla former av SAD-behandling kommer att upphöra senast den 1 juni.

RÄTTLIGT URVAL AV ÄMNEN

SAD diagnostiseras på grundval av historia och en definitiv diagnos är svår att ställa hos ungdomar. Dessutom skiljer sig deras symtomprofil från den som ses hos vuxna, vilket skulle försvåra bedömning med vilken enskild åtgärd som helst och skulle kräva en avsevärt större urvalsstorlek. Därför föreslår vi i denna förundersökning att rekrytera personer mellan 18-64 år. Eftersom säkerheten för ljusbehandling under graviditet inte har fastställts, och eftersom humöreffekter av graviditet och nyligen förlossning skulle komplicera bedömningen av behandlingssvaret i denna 3-veckorsstudie, kommer endast icke-gravida, icke-ammande kvinnor att inkluderas.

Rekrytering kommer att ske på offentlig väg och ingen kommer att uteslutas på grund av ras, kön, etnisk bakgrund eller andra demografiska faktorer. Dr. Anderson ansvarar för poliklinisk övervakning av ljusbehandling och talar endast flytande engelska. Om potentiella försökspersoner inte förstår engelska kommer det därför att vara nödvändigt att ha en tvåspråkig läkare tillgänglig i samhället som skulle kunna samarbeta med Dr. Anderson för att tillhandahålla öppenvård.

SEKRETESS OCH KONFIDENTIALITET

Offentliggörande av information externa partner:

Identifierande information kommer endast att registreras på screeningkontaktblad (som kommer att upprätthållas under säkra förhållanden i Clinical Trials Center och senare lagras i låsta filskåp i ett låst forskningsrum på 221 Longwood Ave. under kontroll av Dr. Anderson), på de undertecknade samtyckesformulären (förvarade i låsbara arkivskåp i ett låst forskningsrum på 221 Longwood Ave. under kontroll av Dr. Anderson eller på McLean Hospital under kontroll av Dr. Glod), och i e-postmeddelanden som skickas inom Partners-systemet till personal som schemalägger mötena, skaffar laboratorieprov; eller göra symptombedömningar.

All data kommer att lagras i datorfiler med kodnummer för försökspersonerna; inga andra identifierare än kodnumret kommer att finnas i datafilerna och de kommer inte heller att användas i några rapporter eller publikationer som rör denna forskning. Nyckeln till koden kommer att förvaras i låsta filskåp i ett låst forskningsrum på 221 Longwood Ave. under kontroll av Dr. Anderson eller på McLean Hospital under kontroll av Dr. Glod.

Alla register som kan vara till nytta för andra behandlingsleverantörer för kontinuitet i vården, oavsett om det är på partnerinstitutioner eller någon annanstans, kommer att släppas efter skriftligt tillstånd från patienten eller deras juridiska ombud i enlighet med gällande tillämpliga lagar och förordningar.

FÖRVÄNTADE FÖRDELAR

Patienter med säsongsbetonad affektiv störning kan uppleva lindring av symtom med ljusterapi under denna studie. Om behandlingen är effektiv kan de fortsätta den med utrustning från och övervakning av Dr. Anderson eller Dr. Glod till slutet av vintersäsongen. Om behandlingen inte är effektiv kommer remisser för ytterligare behandling att göras. Men lindring från depression är inte på något sätt garanterad.

FÖRUTSÅBARA RISKER OCH OBEKVÄMMATER

1. Blodteckning. Det kan finnas visst obehag eller blåmärken vid första införandet i en ven. Det finns en sällsynt möjlighet att utveckla en liten blodpropp, inflammation eller lokal infektion. Svimning kan sällan förekomma hos personer som är mycket obekväma med blodtagningsprocedurer.
2. Ljusbehandling. Säkerhet för utrustning. Ljusterapi med starkt fluorescerande ljus har testats på många individer och allvarliga irreversibla biverkningar har inte rapporterats. Den vanligaste biverkningen av ljusterapi är irritabilitet eller agitation som försvinner efter att ljuset upphört eller minskat den dagliga exponeringstiden. Deltagarna kommer att övervakas noggrant för sådana biverkningar och exponeringen för ljusterapi kommer att minska eller elimineras om dessa biverkningar inträffar. Även om ljusbehandling har testats på gravida kvinnor i ett litet antal studier, har säkerheten för ljusbehandling hos gravida kvinnor inte definitivt fastställts. Kvinnliga försökspersoner kommer att få veta att deltagande i denna studie kan vara farligt för ett embryo eller foster och därför är det viktigt att adekvat preventivmedel används när de deltar. Om de skulle bli gravida under studien bör de omedelbart meddela utredarna.

MINIMERING AV RISKER OCH SÄKERHETSÖVERVAKNING

Försökspersonerna kommer att instrueras att börja dagliga 45-minuters sessioner med exponering för ljus varje morgon strax efter att de vaknar (förutsatt att det är efter kl. 06.00). Skriftliga instruktioner kommer att ges, potentiella biverkningar kommer att diskuteras och försökspersonerna kommer att instrueras att ringa till den övervakande läkaren (antingen Dr. Anderson eller Dr. Glod) med frågor eller om några biverkningar skulle uppstå. En telefontid kommer att bokas 2-3 dagar efter första användningen av ljusapparaten. Patienter som klagar på darrighetskänslor efter att ha använt ljusanordningen kommer att rekommenderas att minska varaktigheten av den dagliga exponeringen till 30 minuter per dag. Patienter som klagar på huvudvärk efter att ha använt ljusapparaten varje dag i 2-3 dagar kommer att uppmanas att återvända för ett besök för att se över procedurerna de använder. Ett möte kommer att bokas i 7 dagar efter första användningen av ljusanordningen. Varje patient som fortsätter att klaga på huvudvärk efter den första veckans ljusexponering kommer att dras ur studien. Patienter som klagar över känslor av skakighet efter att ha använt ljusanordningen 20 minuter per dag kommer att dras tillbaka från studien.

Ett möte kommer att bokas till 14 dagar och 21 dagar efter första användningen av ljusanordningen. I allmänhet baseras kriterierna för att dra ut patienter från studien på axel V i DSM-IV, Global Assessment of Functioning (GAF). Ingen patient med en GAF mindre än 50 kommer att registreras i denna studie, och alla patienter vars GAF minskar till mindre än 50 under studiens gång kommer att dras tillbaka. Detta inkluderar specifikt, men är inte begränsat till, alla patienter som rapporterar självmordstankar, symtom på psykos eller symtom på mani vid någon tidpunkt under studien kommer att dras tillbaka från studien och omedelbart utvärderas av Dr. Anderson eller Dr. Glod för behandling.

Eventuella biverkningar kommer att rapporteras omedelbart till Human Research Committee.