Klinická studie konsolidační léčby pomocí jódu I 131 Tositumomab pro mnohočetný myelom

Mnohočetný myelom je ve Spojených státech na druhém místě mezi hematologickými malignitami (Munshi et al., 2001). Protože neexistuje žádná vyléčitelná možnost, pacienti s onemocněním v raném stádiu jsou obvykle pozorováni bez léčby, dokud onemocnění neprogreduje nebo se neobjeví symptomy.

Většina pacientů bude reagovat na počáteční chemoterapii, avšak všichni léčení pacienti opakovaně relabují s kratšími remisemi po každém dalším cyklu chemoterapie (Rajkumar et al., 2002a). Mezi režimy nejčastěji používané pro počáteční terapii patří melfalan a prednison (MP), které navozují remisi přibližně u 50 % pacientů (Alexanian et al., 1969), VAD-vinkristin, adriamycin a dexamethason s mírou odezvy v rozmezí 50 % (Salmon et al., 1994; Barlogie et al., 1984; Alexanian et al., 1986), dexamethasonové pulzy a nedávno zavedené kombinace thalidomidu s dexamethasonem (Rajkumar et al., 2002b; Weber et al., 2003). Všechny tyto režimy mají srovnatelnou míru odezvy. S výjimkou nedávné zprávy, která prokázala lepší míru odezvy na kombinaci thalidomidu s dexamethasonem oproti pulsům dexametazonu (Rajkumar et al., 2004), mnoho dalších srovnávacích studií neprokázalo nadřazenost žádného z těchto režimů pro celkové přežití. Úplné odpovědi na kterýkoli z těchto režimů jsou pozorovány zřídka (< 5 %). Pacienti, kteří dokončí úvodní terapii, obvykle přistoupí k vysokodávkové chemoterapii s podporou autologní transplantace kmenových buněk. Alternativně mohou být pacienti zařazeni do udržovacího režimu nebo mohou být pozorováni. Kromě jedné studie s vysokými dávkami prednisonu každý den (Berenson et al., 2002) neexistují žádné přesvědčivé důkazy, že udržování má vliv na přirozenou historii onemocnění (Kyle, 2002; The Myeloma Trialists' Collaborative Group, 2001).

Vysokodávková chemoterapie byla použita jako konsolidace u mnohočetného myelomu řadou výzkumníků (Barlogie a kol., 1986; Cunningham a kol., 1994; Harousseau a kol., 1995). Randomizovaná studie provedená French Myelom Intergroup (IFM 90) poskytla důkaz, že léčba vysokodávkovou chemoterapií a autologní transplantací kmenových buněk (ASCT) po počáteční terapii vede k významně delšímu přežití bez příhody (medián 28 vs. 18 měsíců) a celkovému přežití (57 vs. 42 měsíců) ve srovnání s konvenční chemoterapií (Attal et al., 1996). Přínos autotransplantace byl pozorován u pacientů všech věkových kategorií (Siegel et al., 1999). Nedávno byly podobné výsledky hlášeny z velké randomizované studie ve Velké Británii (Childs et al., 2003). Na základě těchto studií je u pacientů vhodných k transplantaci konsolidace počáteční terapie vysokodávkovou terapií následovanou ASCT považována za standard péče (Směrnice NCCN 2004). ASCT však není kurativní ani u pacientů, kteří dosáhnou kompletní odpovědi (CR), což je pozorováno u 20–30 % pacientů, kteří dokončili ASCT. Určitou roli může hrát kontaminace odběru autologních kmenových buněk buňkami maligního myelomu. Na podporu této představy vykazovaly syngenní transplantace kostní dřeně lepší a trvalejší výsledky než ty, které byly pozorovány u ASCT (Gahrton et al., 1999). Dalším důvodem selhání autologní transplantace kmenových buněk je neúčinná eradikace klonu myelomu vysokodávkovou chemoterapií. Ve snaze poskytnout účinnější eliminaci maligních klonů vyvinuli někteří výzkumníci intenzivnější léčebné režimy. Zlepšené výsledky byly hlášeny při použití Total Therapy, která zahrnuje sekvenci ošetření, včetně tandemové ASCT (Barlogie et al., 1999, Barlogie et al., 2004). Názor, že intenzifikace terapie zlepšuje výsledky, byla potvrzena v nedávné randomizované studii, která ukázala, že konsolidace počáteční terapie tandemovou autologní transplantací kmenových buněk byla lepší než konsolidace jedinou autologní transplantací kmenových buněk, jak bylo měřeno zlepšenou dobou trvání odpovědí a celkovým přežití (Attal a kol., 2003). Na rozdíl od ASCT může alogenní transplantace kmenových buněk poskytnout produkty kmenových buněk bez maligních buněk, stejně jako výhodu efektu štěpu proti myelomu.

Nicméně velmi vysoká jednoletá mortalita (30–60 %) byla hlášena ve studiích časných alogenních transplantací kostní dřeně, s přežitím bez onemocnění pouze 15–30 % pacientů a bez lepšího přežití ve srovnání s ASCT (Bensinger et al., 1996; Bjorkstrand a kol., 1996; Barlogie a kol., 1995). Novější studie, včetně alogenních transplantací s nemyeloablativními přípravnými režimy, poskytují povzbudivější výsledky (Reynolds et al., 2001; Badros et al., 2002). Nedávno kombinovaná léčba s ASCT následovaná nemyeloablativní alogenní transplantací kmenových buněk ukázala velmi slibné výsledky a zlepšila, i když stále významnou toxicitu, s mírou CR v rozmezí 55–60 % (Kroger et al., 2002; Maloney et al. , 2003). Je příliš brzy na to, abychom určili, zda zlepšené reakce pomocí tohoto přístupu povedou ke zvýšení přežití.

Nové údaje naznačují, že dosažení CR nebo blízké CR (nCR) povede k trvalejší remisi a delšímu přežití. Nedávná analýza dlouhodobých výsledků pacientů léčených v randomizované francouzské studii IMG90 jasně ukazuje, že nejdéle přežívají ti pacienti, kteří dosahují alespoň velmi dobré částečné odpovědi nebo úplné odpovědi (Harousseau, 2003). V 7 letech žilo 60 % pacientů ve skupině, která dosáhla CR nebo blízké CR. Naproti tomu ve skupině pacientů, kteří dosáhli > PR, ale méně než CR nebo blízko CR, žilo pouze 30 % a mezi pacienty, kteří měli méně než PR, nebyl naživu žádný. Podobné výsledky byly nedávno hlášeny u pacientů, kteří podstoupili alogenní transplantaci kmenových buněk (Corradini et al., 2003). Není jasné, zda CR v reakci na počáteční terapii a před transplantací může mít podobný dopad na celkové výsledky. Bez ohledu na konkrétní transplantační přístup křivky přežití neklesají a u všech pacientů se očekává relaps, bez ohledu na způsob intenzifikační terapie, pravděpodobně v důsledku přetrvávání reziduální populace klonogenních myelomových buněk rezistentních na chemoterapii.

Pro pacienty, kteří relabovali nebo jsou refrakterní na terapii, neexistuje žádná dohodnutá standardní léčba (Anderson et al., 2002; Kyle, 2002). Možnosti léčby zahrnují záchrannou chemoterapii, autologní transplantaci kmenových buněk (pokud nebyla provedena dříve nebo jako druhá transplantace) nebo alogenní transplantaci kmenových buněk s plnou nebo nízkou intenzitou (Kyle, 2002). Záchranná chemoterapie je v klinické praxi nejrozšířenější. Mezi různými záchrannými režimy byla aplikována jak monoterapie, tak kombinovaná terapie. Monoterapie dexamethasonem nebo jinými steroidy podávanými jako pulzní terapie vyvolala odezvy v rozmezí 35-40 % (Alexanian a kol., 1983; Gertz a kol., 1995). Thalidomid použitý jako jediná látka vykázal u této populace pacientů 32% míru odpovědi (Singhal et al., 1999). V nedávné době vyvolal VELCADE jako jediná látka alespoň minimální odezvy (tj. > 25% snížení monoklonálního proteinu) u 35 % pacientů a alespoň stabilizaci onemocnění u 59 % pacientů s relabujícím/refrakterním mnohočetným myelomem pomocí přísných kritérií SWOG (Richardson et al., 2003). Kombinované terapie historicky vykazují vyšší míru odezvy. VAD byla prokázána jako účinný režim u pacientů refrakterních na alkylační činidla s mírou odezvy 60 % (Lokhorst et al., 1989). Podobný režim nazvaný DVd s Doxilem, Vincristinem a dexamethasonem vykazoval srovnatelnou účinnost a přijatelnou toxicitu (Hussein et al., 2002; Rifkin et al., 2004). Novější kombinace, včetně kombinací VELCADE, thalidomidu a Revlimidu (analog thalidomidu) jsou slibné a zdá se, že jsou schopny vyvolat vyšší míru odezvy a úplné remise podle dosud nepublikovaných zpráv z různých setkání (Agarwal et al, 2003; Orlowski et a kol., 2003, Richardson a kol., 2003; Richardson a kol., 2004).

Klonogenní buňky mnohočetného myelomu:

Myelom je charakterizován akumulací maligních plazmatických buněk v kostní dřeni. Četná pozorování ukázala, že maligní plazmatické buňky mají nízkou proliferační kapacitu a má se za to, že převážnou většinu populace maligních buněk v myelomu představují terminálně diferencované plazmatické buňky, podobné jejich normálním protějškům (Barlogie et al., 1989). Není jasné, zda jsou tyto terminálně diferencované maligní plazmatické buňky schopné sebeobnovy. Během posledního desetiletí několik studií ukázalo, že mnohočetný myelom, podobně jako jiné malignity, může sestávat z heterogenní populace maligních buněk (Bakkus et al., 1994; Billadeau et al., 1996).

Klonotypické studie identifikovaly populaci cirkulujících B-buněk ve vzorcích krve pacientů s myelomem (Bergsagel a kol., 1995, Chen a Epstein, 1996), sdílejících stejnou klonotypickou oblast CDR3, jako je detekována v maligních plazmatických buňkách kostní dřeně (Pilarski a kol., 1996, Szczepek a kol., 1998). Další studie poskytly další poznatky o vývoji klonu myelomu podporující představu o heterogenitě populace klonálních buněk v myelomu (Taylor et al., 2002). B-buněčná složka myelomového klonu se zdála být klonogenní u xenoimplantovaných myší (Pilarski et al., 2000; Reiman et al., 2001). Navíc klonotypické buňky s fenotypem B-buněk exprimují antigeny CD19+/CD20+ a mohou představovat rezervoár onemocnění, které přetrvává po terapii, včetně vysokodávkové chemoterapie (Kiel et al., 1999; Rottenburger et al., 1999; Pilarski et al., 2002).

Většina myelomových buněk exprimuje CD138, vysoce specifický povrchový antigen terminálně diferencovaných plazmatických buněk, který chybí na vysoce proliferativních normálních plazmablastech a dřívějších stádiích B-buněk (Jego et al., 2001). Na základě těchto pozorování byla vyslovena hypotéza, že klonogenní myelomové buňky by neměly postrádat expresi CD138. Pomocí CD138+ a CD138- podskupin buněk izolovaných z myelomových buněčných linií a ze vzorků pacientů s primárním myelomem Matsui et al. (2004) ukázali, že pouze menšina všech myelomových buněk má fenotyp CD138 (<5 %). Avšak pouze CD138- má klonogenní potenciál, jak bylo prokázáno v testech tvorby kolonií v methylcelulóze a po transplantaci myším NOD/SCID. Navíc tyto buňky exprimují B-buněčné antigeny, včetně CD19 a CD20 a jejich růst by mohl být inhibován in vitro ošetřením rituximabem, protilátkou namířenou proti CD20 antigenu (Matsui et al., 2004).

Odůvodnění anti-CD20 terapie u myelomu:

Nedávná pozorování, že klonogenní buňky v myelomu exprimují CD20 (Kiel a kol., 1999, Rottenburger a kol., 1999) a že jejich růst by mohl být inhibován in vitro rituximabem, protilátkou proti CD20 (Matsui a kol., 2004), poskytuje zdůvodnění. pro použití CD20-řízené terapie u pacientů s myelomem. Navíc se zdá, že CD19+/CD20+ klonotypické buňky jsou refrakternější než CD19-/CD20- buňky vůči běžně používaným chemoterapeutickým režimům u myelomu včetně vysokodávkové terapie s transplantací kmenových buněk (Kiel a kol., 1999, Rottenburger a kol., 1999). CD20+ řízená léčba myelomu by tedy doplňovala chemoterapii zacílením na chemorezistentní klonogenní myelomové buňky.

Předchozí studie ukázaly, že terapie Rituximabem, neznačenou anti-CD20 protilátkou, by mohla být účinná u mnohočetného myelomu (Hussein et al. 1999, Treon et al, 2002).

V této studii navrhujeme aplikovat terapii Bexxarem, radioaktivně značenou anti-CD20 protilátkou. Terapeutický režim Bexxar se skládá z myší anti-CD20 monoklonální protilátky Tositumomab a Iodine I 131 Tositumomab. Jód I 131 Tositumomab je radiojodidovaný derivát tositumomabu, který byl kovalentně spojen s jódem-131.

Předpokládali jsme, že radioaktivně značená anti-CD20 protilátka bude účinnější než neznačená protilátka (tj. rituximab) při eradikaci vysoce radiosenzitivních myelomových buněk, podobně jako to bylo pozorováno u non-Hodgkinova lymfomu (Horning a kol., 2000; Davis a kol., 2001 Flinn a kol., 2001; Witzig a kol., 2002). Předpokládá se, že vyšší účinnost radioaktivně značené protilátky anti-CD20 ve srovnání s neznačenou protilátkou může být způsobena „efektem křížové palby“, protože záření je dodáváno nejen do cílových buněk, ale také do sousedních buněk, exprimujících i neexprimujících. CD20 (Vose a kol., 1999). V navrženém designu budeme Bexxar aplikovat po dokončení kúry úvodní chemoterapie u nově diagnostikovaných pacientů nebo kúry záchranné chemoterapie, za předpokladu, že pacienti dosáhnou alespoň částečné odpovědi na předchozí terapii (tj. > 50% snížení nádorové hmoty) a dosáhnou plató své odpovědi na předchozí léčbu. Využitím pacientů v období stabilního onemocnění budeme mít větší šanci pozorovat účinky radioimunoterapie proti CD20+ buňkám, které představují menšinu všech maligních buněk. Kromě toho vyhodnotíme dopad terapie Bexxar na klonogenní myelomové buňky pomocí klonogenních testů, jak je popsáno v části Metody.

Předpokládáme, že většina nově diagnostikovaných pacientů bude způsobilá a následně přistoupí k autologní transplantaci kmenových buněk jako součást standardní terapie myelomu (NCCN Guidelines 2004), pokud, jak se předpokládá, léčba bexxarem má potenciál eliminovat klonogenní myelomové kmenové buňky; kmenové buňky odebrané po léčbě bexxarem by měly být zbaveny repopulačních myelomových buněk. Proto tato kombinace chemoterapie a cílené terapie proti klonogenním buňkám může mít potenciál eliminovat klony myelomu. Přestože odběry kmenových buněk a autologní transplantace kmenových buněk byly v minulosti bez zjevných obtíží používány u pacientů léčených anti-CD20 radiokonjugáty (Ratanatharatorn et al, 2001; Kaminski et al, 2001; Ansell et al, 2002), plánujeme k odběru záložních kmenových buněk před léčbou přípravkem Bexxar, aby bylo možné pokračovat ve standardní transplantaci kmenových buněk v nepravděpodobných případech selhání odběru kmenových buněk po aplikaci Bexxar. Anti-CD20 radioimunoterapie byla dříve používána v kombinaci s chemoterapií bez další toxicity (Emmanoulides a kol., 2001; Gregory a kol., 2001, Press a kol., 2003).

Radioimunoterapie B-buněčných malignit:

Radioaktivně značené monoklonální protilátky jsou účinné při léčbě B-buněčných malignit z následujících důvodů: B-lymfocyty, lymfomové a myelomové buňky jsou přirozeně citlivé na radioterapii (Parker et al, 1980); lokální emise ionizujícího záření radioaktivně značenými protilátkami může zabíjet buňky s nebo bez cílového antigenu v těsné blízkosti navázané protilátky; a penetrující záření může vyřešit problém omezeného přístupu u objemných nebo špatně vaskularizovaných nádorů.

Časné výzkumy terapeutických radioaktivně značených protilátek pro B-buněčný lymfom byly prováděny s jodovanými protilátkami (Press a kol., 1989; Kaminski a kol., 1993; Wahl a kol., 1994; Press a kol., 1995). V současné době byly pro léčbu relabujícího/refrakterního a transformovaného folikulárního lymfomu schváleny dva léčebné režimy. Léčebný režim Bexxar zahrnuje myší anti-CD20 protilátku Tositumomab jodovanou jódem I 131. Hlavní protinádorový účinek pochází z vysoce energetických beta částic emitovaných I 131. I 131 navíc vyzařuje také nízkoenergetické gama záření, které umožňuje měření gamakamerou a výpočet individualizované dávky radioaktivního indikátoru pro daného pacienta během terapeutické fáze (viz níže). V Zevalinu je myší anti-CD20 protilátka ibritumomab kovalentně spojena s 90Yttriem (90Y), což je čistý beta zářič. Nedostatek gama záření z 90Y neumožňuje dozimetrická hodnocení a pro všechny pacienty se používá fixní dávka Zevalinu na základě jejich hmotnosti. To může u některých pacientů vést k poddávkování nebo předávkování.

Kromě léčby folikulárního lymfomu zkoumají probíhající studie možnost léčby jiných B-buněčných malignit buď Bexxarem, nebo Zevalinem. Zejména anti-CD20 radioimunoterapie se jeví jako velmi slibná jako součást léčby lymfomu z plášťových buněk, velkobuněčného lymfomu a Waldenstromovy makroglobulinémie.

Jód I 131 Tositumomab

Pozadí:

Tositumomab je myší monoklonální protilátka IgG2a lambda namířená proti antigenu CD20, který se nachází na povrchu normálních a maligních B lymfocytů. Tositumomab se vyrábí v kultuře savčích buněk bez antibiotik a skládá se ze dvou myších těžkých řetězců gama 2a, každý o 451 aminokyselinách, a dvou lehkých řetězců lambda, každý o 220 aminokyselinách. Přibližná molekulová hmotnost tositumomabu je 150 kD. Studie in vitro prokázaly, že po navázání na antigen CD20 je tositumomab schopen vyvolat apoptózu. Tositumomab navíc indukuje buněčnou cytotoxicitu závislou na protilátkách (ADCC) a buněčnou cytotoxicitu závislou na komplementu (CDC). Jód I 131 Tositumomab je radiojodidovaný derivát tositumomabu, který byl kovalentně spojen s jódem-131. Nenavázaný radioaktivní jód a další reaktanty byly odstraněny chromatografickými purifikačními kroky. Toto činidlo produkuje svůj cytotoxický účinek prostřednictvím protinádorových účinků ionizujícího záření, stejně jako přímějších protinádorových účinků protilátky. Cílem léčby přípravkem Iodine I 131 Tositumomab je selektivní aplikace radioterapie do radiosenzitivních maligních buněk, čímž se minimalizuje toxicita pro normální orgány.

Klinické zkušenosti Bexxar:

Dávkovací režim a maximální tolerovaná dávka přípravku Bexxar byly stanoveny ve fázi I/II jednocentrické studii provedené na University of Michigan (Kaminski et al, 2000). Studie RIT-II-001 zahrnovala 47 pacientů a byla navržena tak, aby ověřila metodologii dávkování vyvinutou v Michiganu (Vose et al, 2000). Studie RIT-II-002 randomizovala 78 pacientů, aby dostávali buď režim tositumomab a I 131-tositumomab, nebo neznačený tositumomab, aby se určila přidaná hodnota radionuklidové složky (Davis et al, 2001). Pacienti léčení ramenem s radioaktivně značenými protilátkami vykazovali vyšší celkovou míru odpovědi (OR = 55 % vs. 19 %) a míru kompletní odpovědi (CR = 33 % vs. 8 %). Do studie RIT-II-004 bylo zařazeno 60 pacientů s onemocněním refrakterním na chemoterapii (žádná odpověď nebo odpověď trvající méně než 6 měsíců na poslední přijatou chemoterapii), aby se posoudila účinnost terapeutického režimu Bexxar u této populace pacientů (Kaminski et al, 2001 ). Počet pacientů, kteří dosáhli delší doby trvání odpovědi na přípravek Bexxar, byl asi 5krát vyšší než počet pacientů, kteří měli delší dobu trvání chemoterapie (p < 0,001). Kromě toho pacienti léčení přípravkem Bexxar dosáhli vyšší míry celkové odpovědi (OR) (47 % vs. 12 %) a míry kompletní odpovědi (CR) (20 % vs. 2 %) než pacienti léčení chemoterapií. Souhrnně lze říci, že všechny 4 počáteční studie, včetně studie fáze I/II, ukázaly vysokou míru odpovědí a trvání odpovědí u pacientů s relabujícím nebo refrakterním nízkým stupněm nebo folikulárním lymfomem, včetně transformovaného folikulárního lymfomu, kteří byli dříve léčeni chemoterapií. Nejpozoruhodnější je, že pacienti, kteří dosáhli kompletních odpovědí, zaznamenali často zvláště dlouhé trvání odpovědí trvajících několik let. Jako uznání pozoruhodné aktivity schválila FDA dne 3. ledna 2005 rozšířenou indikaci pro terapeutický režim Bexxar.