Další hodnota neinvazivní ventilace vedle rehabilitace u pacientů s hyperkapnickou CHOPN

Několik randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů se stabilní chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) prokázalo, že plicní rehabilitace (PR) zlepšuje dyspnoe, toleranci zátěže a kvalitu života související se zdravím. Výzkum v této oblasti je na naší katedře důležitý již několik let. První studie v tomto ohledu byla zahájena v roce 1986 a porovnávala ambulantní rehabilitaci s rehabilitací v komunitě u pacientů s těžkou CHOPN. Tato studie ukázala, že rehabilitace pod dohledem fyzioterapeuta v komunitě je účinná po dlouhou dobu na rozdíl od ambulantní rehabilitace. V roce 1990 začala druhá studie prokazovat, že pozitivní počáteční přínos domácí rehabilitace na kvalitu života může být zachován po dobu 18 měsíců, pokud pacienti jednou měsíčně navštíví místního fyzioterapeuta.

U těžších pacientů však byly hlášeny méně pozitivní účinky rehabilitace. Kvůli dušnosti způsobené inspirační svalovou únavou nemusí pacienti dostat adekvátní tréninkový stimul, a proto může být rehabilitace méně účinná. U těchto závažnějších pacientů jsou zapotřebí alternativní terapie. Tyto nefarmakologické léčby zahrnují nutriční suplementaci, oxygenoterapii, transplantaci plic, operaci snížení objemu plic a ventilační podporu.

V posledních několika letech byla zahájena diskuse ve 4 domácích centrech mechanické ventilace (HMV) v Nizozemsku o úloze chronické ventilační podpory v konečném stádiu CHOPN. Teoreticky by to mohlo být efektivní, protože:

1. resetování dýchacího centra může snížit denní PaCO2;
2. lepší vnitřní prostředí (pH, PaO2, PaCO2) může zlepšit funkci periferních svalů;
3. odpočinek dýchacích svalů během noci může zvýšit jejich denní sílu a vytrvalost;
4. snížení počtu nočních vzrušení může zlepšit kvalitu spánku. Žádný z těchto mechanismů však nebyl prokázán a v současnosti neexistuje důkaz, že by stabilním pacientům s CHOPN měla být podávána neinvazivní ventilace pozitivním tlakem (NIPPV). I když bylo publikováno několik randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) na NIPPV s různými výsledky, nedávná metaanalýza neprokázala příznivé účinky na krevní plyny, funkci plic, funkci dýchacích svalů a vzdálenost chůze.

Naproti tomu několik nekontrolovaných studií prokázalo jasné výhody NIPPV na výměnu plynů, dušnost a kvalitu života. Možné důvody pro tyto protichůdné výsledky jsou rozdíly v:

1. výběr pacientů,
2. přiměřenost ventilační podpory,
3. délka ventilační podpory. Je zajímavé, že se zdá, že studie s pozitivním výsledkem zahrnovaly především pacienty s hyperkapnií, což naznačuje, že jde o důležité výběrové kritérium.

Hypotézou je, že dlouhodobá NIPPV u hyperkapnických pacientů s CHOPN může zlepšit účinky rehabilitace doma, pokud jde o zdravotní stav, funkci ADL, dušnost a toleranci zátěže. Za druhé, rádi bychom objasnili přesné mechanismy, proč může být NIPPV u této skupiny pacientů účinná.

Srovnání: pacienti, kteří dostávají neinvazivní ventilaci během noci během programu plicní rehabilitace, s pacienty, kteří pouze dodržují rehabilitační program bez neinvazivní ventilace.