Merverdien av ikke-invasiv ventilasjon ved siden av rehabilitering hos hyperkapniske KOLS-pasienter

Flere randomiserte kontrollerte studier med pasienter med stabil kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) har vist at pulmonal rehabilitering (PR) forbedrer dyspné, treningstoleranse og helserelatert livskvalitet. Forskning på dette feltet har vært viktig i vår avdeling i flere år. Den første studien i denne forbindelse ble startet i 1986 som sammenlignet poliklinisk rehabilitering med rehabilitering i samfunnet hos pasienter med alvorlig KOLS. Denne studien viste at rehabilitering veiledet av en fysioterapeut i samfunnet er effektiv over lang tid i motsetning til poliklinisk rehabilitering. I 1990 startet den andre studien som viste at positive initiale fordeler av hjemmebasert rehabilitering på livskvalitet kan opprettholdes i 18 måneder hvis pasientene besøker den lokale fysioterapeuten en gang i måneden.

Det er imidlertid rapportert mindre positive effekter av rehabilitering hos de mer alvorlige pasientene. På grunn av dyspné på grunn av inspiratorisk muskeltretthet kan det hende at pasienter ikke får tilstrekkelig treningsstimulus, og derfor kan rehabilitering være mindre effektiv. Hos disse mer alvorlige pasientene er det nødvendig med alternative behandlinger. Disse ikke-farmakologiske behandlingene inkluderer ernæringstilskudd, oksygenbehandling, lungetransplantasjon, lungevolumreduksjonskirurgi og ventilasjonsstøtte.

De siste årene har det blitt startet en diskusjon innen de 4 mekaniske ventilasjonssentrene for hjemmet (HMV) i Nederland om rollen til kronisk ventilasjonsstøtte i sluttstadium KOLS. Teoretisk sett kan det være effektivt fordi:

1. en tilbakestilling av respirasjonssenteret kan redusere PaCO2 på dagtid;
2. et bedre indre miljø (pH, PaO2, PaCO2) kan forbedre perifer muskelfunksjon;
3. hvile av åndedrettsmusklene om natten kan øke styrke og utholdenhet på dagtid;
4. en reduksjon i antall nattlige opphisselser kan forbedre søvnkvaliteten. Ikke desto mindre er ingen av disse mekanismene bevist, og foreløpig er det ingen bevis for at ikke-invasiv positivt trykkventilasjon (NIPPV) bør gis til stabile pasienter med KOLS. Mens flere randomiserte kontrollerte studier (RCT-er) på NIPPV har blitt publisert med forskjellige utfall, viste en fersk metaanalyse ikke gunstige effekter på blodgasser, lungefunksjon, pustemuskelfunksjon og gangavstand.

I motsetning til dette viste flere ukontrollerte studier klare fordeler med NIPPV på gassutveksling, dyspné og livskvalitet. Mulige årsaker til disse motstridende resultatene er forskjeller i:

1. utvalg av pasienter,
2. tilstrekkelig ventilasjonsstøtte,
3. lengden på ventilasjonsstøtten. Interessant nok ser det ut til at studier med positivt utfall hovedsakelig inkluderte pasienter med hyperkapni, noe som tyder på at dette er et viktig seleksjonskriterium.

Hypotesen er at langvarig NIPPV hos hyperkapniske pasienter med KOLS kan forbedre effekten av rehabilitering hjemme med hensyn til helsestatus, ADL-funksjon, dyspné og treningstoleranse. For det andre liker vi å belyse de eksakte mekanismene for hvorfor NIPPV kan være effektiv i denne pasientgruppen.

Sammenligning: pasienter som får ikke-invasiv ventilasjon om natten mens de følger et lungerehabiliteringsprogram med pasienter som kun følger et rehabiliteringsprogram uten å motta den ikke-invasive ventilasjonen.