Il valore aggiunto della ventilazione non invasiva accanto alla riabilitazione nei pazienti con BPCO ipercapnico

Diversi studi randomizzati controllati in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) stabile hanno dimostrato che la riabilitazione polmonare (PR) migliora la dispnea, la tolleranza all'esercizio e la qualità della vita correlata alla salute. La ricerca in questo campo è importante nel nostro dipartimento da diversi anni. Il primo studio in tal senso è stato avviato nel 1986 confrontando la riabilitazione ambulatoriale con la riabilitazione in comunità nei pazienti con BPCO grave. Questo studio ha dimostrato che la riabilitazione supervisionata da un fisioterapista in comunità è efficace per un lungo periodo rispetto alla riabilitazione ambulatoriale. Nel 1990 il secondo studio iniziò a dimostrare che i benefici iniziali positivi della riabilitazione domiciliare sulla qualità della vita possono essere mantenuti per 18 mesi se i pazienti visitano il fisioterapista locale una volta al mese.

Tuttavia, nei pazienti più gravi sono stati riportati effetti meno positivi della riabilitazione. A causa della dispnea dovuta all'affaticamento dei muscoli inspiratori, i pazienti potrebbero non ricevere uno stimolo allenante adeguato, e quindi la riabilitazione potrebbe essere meno efficace. In questi pazienti più gravi sono necessarie terapie alternative. Questi trattamenti non farmacologici comprendono l'integrazione nutrizionale, l'ossigenoterapia, il trapianto polmonare, la chirurgia per la riduzione del volume polmonare e il supporto ventilatorio.

Negli ultimi anni è stata avviata una discussione all'interno dei 4 centri di ventilazione meccanica domiciliare (HMV) nei Paesi Bassi sul ruolo del supporto ventilatorio cronico nella BPCO allo stadio terminale. Teoricamente, potrebbe essere efficace perché:

1. un azzeramento del centro respiratorio può ridurre la PaCO2 diurna;
2. un migliore ambiente interno (pH, PaO2, PaCO2) può migliorare la funzione dei muscoli periferici;
3. far riposare i muscoli respiratori durante la notte può aumentare la forza e la resistenza durante il giorno;
4. una riduzione del numero di risvegli notturni può migliorare la qualità del sonno. Tuttavia, nessuno di questi meccanismi è stato provato e attualmente non ci sono prove che la ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV) debba essere somministrata a pazienti stabili con BPCO. Mentre diversi studi randomizzati controllati (RCT) sulla NIPPV sono stati pubblicati con esiti diversi, una recente meta-analisi non ha mostrato effetti benefici sui gas ematici, sulla funzione polmonare, sulla funzione dei muscoli respiratori e sulla distanza percorsa.

Al contrario, diversi studi non controllati hanno mostrato chiari benefici della NIPPV sullo scambio gassoso, sulla dispnea e sulla qualità della vita. Le possibili ragioni di questi risultati contrastanti sono differenze in:

1. selezione dei pazienti,
2. adeguatezza del supporto ventilatorio,
3. durata del supporto ventilatorio. È interessante notare che sembra che gli studi con esito positivo includessero principalmente pazienti con ipercapnia, suggerendo questo come un importante criterio di selezione.

L'ipotesi è che la NIPPV a lungo termine nei pazienti ipercapnici con BPCO possa migliorare gli effetti della riabilitazione domiciliare per quanto riguarda lo stato di salute, la funzione ADL, la dispnea e la tolleranza all'esercizio. In secondo luogo, ci piace chiarire i meccanismi esatti per cui la NIPPV potrebbe essere efficace in questo gruppo di pazienti.

Confronto: pazienti che ricevono ventilazione non invasiva durante la notte mentre seguono un programma di riabilitazione polmonare con pazienti che seguono solo un programma di riabilitazione senza ricevere la ventilazione non invasiva.