Dodatkowa wartość wentylacji nieinwazyjnej obok rehabilitacji u chorych na POChP z hiperkapnią

Kilka randomizowanych badań kontrolowanych u pacjentów ze stabilną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) wykazało, że rehabilitacja oddechowa (PR) poprawia duszność, tolerancję wysiłku i jakość życia związaną ze zdrowiem. Badania w tym zakresie są ważne w naszym Zakładzie od kilku lat. Pierwsze badania w tym zakresie rozpoczęto w 1986 r. porównując rehabilitację ambulatoryjną z rehabilitacją środowiskową u chorych na ciężką postać POChP. Badanie to wykazało, że rehabilitacja nadzorowana przez fizjoterapeutę w środowisku jest skuteczna przez długi czas w przeciwieństwie do rehabilitacji ambulatoryjnej. W 1990 r. rozpoczęto drugie badanie, które wykazało, że pozytywne początkowe korzyści rehabilitacji domowej w zakresie jakości życia można utrzymać przez 18 miesięcy, jeśli pacjenci odwiedzają miejscowego fizjoterapeutę raz w miesiącu.

Jednak u cięższych pacjentów odnotowano mniej pozytywne efekty rehabilitacji. Z powodu duszności spowodowanej zmęczeniem mięśni wdechowych pacjenci mogą nie otrzymać odpowiedniego bodźca treningowego, przez co rehabilitacja może być mniej efektywna. U tych cięższych pacjentów potrzebne są alternatywne metody leczenia. Te niefarmakologiczne metody leczenia obejmują suplementację żywieniową, tlenoterapię, przeszczep płuc, operację zmniejszenia objętości płuc i wspomaganie wentylacji.

W ciągu ostatnich kilku lat w Holandii rozpoczęto dyskusję w ramach 4 domowych ośrodków wentylacji mechanicznej (HMV) na temat roli przewlekłego wspomagania wentylacji w schyłkowej fazie POChP. Teoretycznie może to być skuteczne, ponieważ:

1. zresetowanie ośrodka oddechowego może zmniejszyć dzienne PaCO2;
2. lepsze środowisko wewnętrzne (pH, PaO2, PaCO2) może poprawić pracę mięśni obwodowych;
3. odpoczynek mięśni oddechowych w nocy może zwiększyć ich siłę i wytrzymałość w ciągu dnia;
4. zmniejszenie liczby nocnych wybudzeń może poprawić jakość snu. Niemniej jednak żaden z tych mechanizmów nie został udowodniony i obecnie nie ma dowodów na to, że nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem (NIPPV) powinna być stosowana u stabilnych pacjentów z POChP. Chociaż opublikowano kilka randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) dotyczących NIPPV z różnymi wynikami, ostatnia metaanaliza nie wykazała korzystnego wpływu na gazometrię krwi, czynność płuc, czynność mięśni oddechowych i odległość marszu.

W przeciwieństwie do tego kilka niekontrolowanych badań wykazało wyraźne korzyści z NIPPV w zakresie wymiany gazowej, duszności i jakości życia. Możliwe przyczyny tych sprzecznych wyników to różnice w:

1. selekcja pacjentów,
2. adekwatność wspomagania wentylacji,
3. długość wspomagania wentylacji. Co ciekawe, wydaje się, że badania z pozytywnym wynikiem obejmowały głównie pacjentów z hiperkapnią, co sugeruje, że jest to ważne kryterium selekcji.

Hipotezą jest, że długotrwała NIPPV u chorych na POChP z hiperkapnią może poprawić efekty rehabilitacji domowej w zakresie stanu zdrowia, funkcji ADL, duszności i tolerancji wysiłku. Po drugie, lubimy wyjaśniać dokładne mechanizmy, dla których NIPPV może być skuteczne w tej grupie pacjentów.

Porównanie: pacjenci, którzy otrzymują wentylację nieinwazyjną w nocy podczas programu rehabilitacji oddechowej z pacjentami, którzy uczestniczą tylko w programie rehabilitacji bez wentylacji nieinwazyjnej.