Bloková substituční terapie během terapie radiojódem

Východiska: Použití radioaktivního jódu (131I) jako definitivního léku na hypertyreózu je široce rozšířené. Podle průzkumu o léčbě Gravesovy choroby dává třicet procent lékařů přednost tomu, aby jejich pacienti byli euthyroidní pomocí antithyroidních léků (ATD) před léčbou 131I. Tato strategie je pravděpodobně zvolena proto, aby se zabránilo 131I vyvolané „bouři štítné žlázy“, která se však vyskytuje jen zřídka. Několik studií konzistentně prokázalo, že pacienti léčení ATD před terapií 131I mají zvýšené riziko selhání léčby. Většinou byli studováni pacienti s Gravesovou chorobou, zatímco jiné studie se zabývaly také toxickou nodulární strumou. Obecně se tedy uznává, že ATD mají „radioprotektivní“ vlastnosti, ačkoli tento názor je téměř výhradně založen na retrospektivních datech a je stále předmětem diskuse. Toto dogma bylo skutečně nedávno zpochybněno dvěma randomizovanými studiemi u Gravesovy choroby, z nichž žádná neprokázala tak nepříznivý účinek předléčby methimazolem. Nelze vyloučit, že dřívější výsledky mohly být pod vlivem selekčního zkreslení, což je v retrospektivních studiích téměř nevyhnutelný zdroj chyb. Diskutovalo se také o tom, zda je ATD radioprotektivní také při použití v období po 131I. V časném období je pozorována terapie 131I po přechodném vzestupu hormonů štítné žlázy, což může u některých pacientů způsobit nepohodlí. Kontinuální používání ATD během terapie 131I, případně v kombinaci s levothyroxinem (BRT: bloková substituční terapie), vede ke stabilnějším hladinám hormonů štítné žlázy. Obnovením ATD po terapii 131I lze obvykle udržet eutyreózu, dokud nenastane destruktivní účinek 131I. Přesto mnoho lékařů raději neobnovuje ATD, pravděpodobně kvůli zprávám podporujícím, že taková strategie snižuje míru vyléčení. Paralelně s otázkou předléčby ATD jsou důkazy založeny na retrospektivních studiích a ideální nastavení by mělo být přehodnoceno. Abychom podtrhli důležitost provádění randomizovaných studií, nedávno jsme ukázali, že obnovení methimazolu sedm dní po terapii 131I nemělo žádný vliv na konečný výsledek.

Cíl: Randomizovanou studií objasnit, zda BRT během léčby radiojódem u pacientů s hypertyreózou ovlivňuje konečný výsledek této léčby ve srovnání s režimem, kdy je metimazol jako monoterapie vysazen 8 dní před radiojódem.

Pacienti a metody: Jsou zahrnuti po sobě jdoucí pacienti trpící recidivující Gravesovou chorobou (n=50) nebo toxickou nodulární strumou (n=50). Všichni pacienti jsou euthyroidní methimazolem (MMI) a randomizováni buď k ukončení MMI osm dní před 131I, nebo k nasazení na BRT. Tato druhá medikace pokračuje až tři měsíce po 131I. Výpočet aktivity 131I (max. 600 MBq) zahrnuje hodnocení poločasu 131I a objemu štítné žlázy. Pacienti jsou sledováni po dobu jednoho roku s pečlivým sledováním funkce štítné žlázy.