Protokol léčby recidivující akutní promyelocytární leukémie (APL) s arsenem

souhrn

Akutní promyelocytární leukémie je definována charakteristickou morfologií (AML FAB M3/M3v), specifickou translokací t(15;17) a jejími molekulárními koreláty (PML/RARa a RARa/PML). Lze ji tak oddělit od všech ostatních forem akutní leukémie.

All-trans retinovou kyselinou v kombinaci s chemoterapií lze dosáhnout vyléčení 70 až 80 %. V průměru asi 10 % pacientů stále umírá v časné fázi léčby a asi 20 až 30 % recidivuje. Molekulární monitorování minimální reziduální nemoci (MRD) pomocí kvalitativní nested RT-PCR a kvantitativní REAL-time PCR PML/RARa umožňuje sledovat individuální kinetiku MRD a identifikovat pacienty s hrozícím hematologickým relapsem.

Standardizovaná léčba pro pacienty s relapsem APL dosud nebyla stanovena. Při monoterapii oxidem arsenitým (ATO) bylo dosaženo míry remise přes 80 % a jsou popsány dlouhotrvající molekulární remise. Lék byl většinou dobře snášen. ATO má na dávce závislý duální účinek na APL blasty, apoptózu ve vyšších koncentracích a částečnou diferenciaci v nižších koncentracích. ATO byl také úspěšně podáván před alogenní a autologní transplantací. ATO je schválen pro léčbu recidivující a refrakterní APL v Evropě a v USA.

V tomto protokolu je ATO uveden pro indukci remise:

1. u pacientů s hematologickým nebo molekulárním prvním nebo následným relapsem APL a
2. u pacientů, kteří po terapii první linie nedosáhnou hematologické nebo molekulární remise.

Indukční terapie s ATO je povinnou součástí protokolu.

Po indukci remise existuje několik možností postremisní terapie. Faktory, které mají vliv na rozhodnutí o léčbě v jednotlivém případě, jsou:

1. způsobilost pro alogenní transplantaci
2. způsobilost k autologní transplantaci
3. přítomnost nebo nepřítomnost kontraindikací proti intenzivní chemoterapii
4. stav PCR po indukci a během sledování (RT-PCR PML/RARa, citlivost 10-4)

Povinná forma postremisní terapie není v protokolu definována. Údaje a výsledky jakékoli postremisní terapie by měly být dokumentovány, aby bylo možné shromáždit údaje o léčbě po ATO.

Podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře lze provést následující stratifikaci postremisní terapie:

Pacienti s HLA kompatibilním dárcem, kteří jsou vhodní pro alogenní transplantaci kmenových buněk, by měli být transplantováni. U pacientů s pozitivní PCR je třeba zvážit jeden cyklus intenzivní chemoterapie (HAM) před transplantací a pacienti s negativním výsledkem jsou okamžitě transplantováni bez předchozí chemoterapie. U pacientů, kteří nesplňují podmínky pro alogenní, ale pro autologní transplantaci, je intenzita chemoterapie (dávka Ara-C cyklu HAM) naplánována podle stavu PCR po ATO a věku pacienta. U pacientů do 60 let je doporučená jednotlivá dávka Ara-C naplánována na 3 g/m² v případě pozitivního výsledku PCR a na 1 g/m² v případě negativního výsledku PCR po ATO. U všech pacientů ve věku nad 60 let by měla být dávka Ara-C jednotně snížena na 1 g/m² nezávisle na stavu PCR. Pacienti, kteří nejsou způsobilí pro alogenní nebo autologní transplantaci (příliš staří, žádné kmenové buňky odebrané, PCR pozitivní transplantace kmenových buněk, kontraindikace proti intenzivní chemoterapii), dostávají tři další cykly s ATO a ATRA. Skupina pacientů nekvalifikovaných pro autologní transplantaci, ale bez kontraindikací proti intenzivní chemoterapii, by měla dostat HAM přizpůsobenou věku, kdykoli pozitivní PCR přetrvává nebo se znovu objeví po třech udržovacích cyklech ATO. Součástí protokolu je pečlivé sledování PCR PML/RARa po každém léčebném cyklu.

Hlavním cílem protokolu je využít očekávané nízké toxicity ATO a udržet podíl chemoterapie na co nejnižší úrovni.