Behandlingsprotokoll för återfall av akut promyelocytisk leukemi (APL) med arsenik

Sammanfattning

Akut promyelocytisk leukemi definieras av en karakteristisk morfologi (AML FAB M3/M3v), av den specifika translokationen t(15;17) och dess molekylära korrelat (PML/RARa och RARa/PML). Därigenom kan den separeras från alla andra former av akut leukemi.

Med all-trans retinsyra i kombination med kemoterapi kan botningshastigheter på 70 till 80 % uppnås. I genomsnitt dör fortfarande cirka 10 % av patienterna i den tidiga fasen av behandlingen och cirka 20 till 30 % återfall. Molekylär övervakning av den minimala kvarvarande sjukdomen (MRD) genom kvalitativ kapslad RT-PCR och kvantitativ REAL-time PCR av PML/RARa gör det möjligt att följa den individuella kinetiken för MRD och att identifiera patienter med ett nära förestående hematologiskt återfall.

En standardiserad behandling för patienter med recidiverande APL har ännu inte fastställts. Med arseniktrioxid (ATO) monoterapi uppnåddes remissionsfrekvenser över 80 % och långvariga molekylära remissioner beskrivs. Läkemedlet tolererades för det mesta väl. ATO utövar en dosberoende dubbel effekt på APL-blaster, apoptos i högre och partiell differentiering i lägre koncentrationer. ATO administrerades också framgångsrikt före allogen och autolog transplantation. ATO är godkänt för behandling av recidiverande och refraktär APL i Europa och USA.

I detta protokoll ges ATO för remissionsinduktion:

1. hos patienter med hematologiska eller molekylära första eller efterföljande återfall av APL och
2. hos patienter som inte når en hematologisk eller molekylär remission efter förstahandsbehandling.

Induktionsbehandling med ATO är den obligatoriska delen av protokollet.

Efter remissionsinduktion finns det flera alternativ för postremissionsterapi. Faktorer som påverkar behandlingsbeslutet i det enskilda fallet är:

1. behörigheten för allogen transplantation
2. behörighet för autolog transplantation
3. närvaron eller frånvaron av kontraindikationer mot intensiv kemoterapi
4. PCR-status efter induktion och under uppföljning (RT-PCR av PML/RARa, känslighet 10-4)

En obligatorisk form av postremissionsterapi är inte definierad i protokollet. Data och resultat av eventuell behandling efter remission bör dokumenteras för att kunna samla in data om behandling efter ATO.

Följande stratifiering av terapi efter remission kan utföras enligt den behandlande läkarens beslut:

Patienter med en HLA-kompatibel donator som är lämplig för allogen stamcellstransplantation bör transplanteras. Hos patienter med positiv PCR bör en cykel av intensiv kemoterapi (HAM) före transplantation övervägas och patienter med negativt resultat transplanteras omedelbart utan föregående kemoterapi. Hos patienter som inte kvalificerar sig för allogen, utan för autolog transplantation, schemaläggs intensiteten av kemoterapin (Ara-C-dosen av HAM-cykeln) enligt PCR-status efter ATO och patientens ålder. Hos patienter under 60 år är den rekommenderade enkeldosen Ara-C planerad till 3 g/m² vid positivt PCR-resultat och till 1 g/m² vid negativt PCR-resultat efter ATO. Hos alla patienter över 60 år bör Ara-C-dosen reduceras jämnt till 1 g/m² oberoende av PCR-status. Patienter som inte är berättigade till allogen eller autolog transplantation (för gamla, inga stamceller samlade in, PCR-positiv stamcellstransplantation, kontraindikationer mot intensiv kemoterapi) får ytterligare tre cykler med ATO och ATRA. Den grupp patienter som inte kvalificerar sig för autolog transplantation, men utan kontraindikationer mot intensiv kemoterapi, bör få en åldersanpassad HAM, närhelst en positiv PCR kvarstår eller återkommer efter de tre underhållscyklerna av ATO. En noggrann övervakning av PCR av PML/RARa efter varje behandlingscykel är en del av protokollet.

Huvudsyftet med protokollet är att dra fördel av den förväntade låga toxiciteten av ATO och att hålla delen av kemoterapi så låg som möjligt.