Behandlingsprotokol for recidiverende akut promyelocytisk leukæmi (APL) med arsen

Resumé

Akut promyelocytisk leukæmi er defineret af en karakteristisk morfologi (AML FAB M3/M3v), ved den specifikke translokation t(15;17) og dens molekylære korrelater (PML/RARa og RARa/PML). Derved kan det adskilles fra alle andre former for akut leukæmi.

Ved all-trans retinsyre i kombination med kemoterapi kan helbredelsesrater på 70 til 80% nås. I gennemsnit dør omkring 10 % af patienterne stadig i den tidlige fase af behandlingen og omkring 20 til 30 % får tilbagefald. Molekylær overvågning af den minimale restsygdom (MRD) ved kvalitativ nestet RT-PCR og kvantitativ REAL-time PCR af PML/RARa gør det muligt at følge den individuelle kinetik af MRD og identificere patienter med et nært forestående hæmatologisk tilbagefald.

En standardiseret behandling for patienter med recidiverende APL er endnu ikke etableret. Med arsentrioxid (ATO) monoterapi remissionsrater blev opnået over 80%, og langvarige molekylære remissioner er beskrevet. Lægemidlet blev for det meste godt tolereret. ATO udøver en dosisafhængig dobbelt effekt på APL-blaster, apoptose i højere og delvis differentiering i lavere koncentrationer. ATO blev også administreret med succes før allogen og autolog transplantation. ATO er godkendt til behandling af recidiverende og refraktær APL i Europa og USA.

I den nuværende protokol er ATO givet til remissionsinduktion:

1. hos patienter med hæmatologisk eller molekylært første eller efterfølgende tilbagefald af APL og
2. hos patienter, som ikke opnår en hæmatologisk eller molekylær remission efter førstelinjebehandling.

Induktionsterapi med ATO er den obligatoriske del af protokollen.

Efter remissionsinduktion er der flere muligheder for postremissionsbehandling. Faktorer, der har indflydelse på behandlingsbeslutningen i den enkelte sag er:

1. berettigelse til allogen transplantation
2. berettigelse til autolog transplantation
3. tilstedeværelsen eller fraværet af kontraindikationer mod intensiv kemoterapi
4. PCR-status efter induktion og under opfølgning (RT-PCR af PML/RARa, følsomhed 10-4)

En obligatorisk form for post-remissionsterapi er ikke defineret i protokollen. Data og resultater af enhver post-remissionsbehandling bør dokumenteres for at indsamle data om behandling efter ATO.

Følgende stratificering af post-remissionsterapi kan udføres i henhold til den behandlende læges beslutning:

Patienter med en HLA-kompatibel donor, som er egnet til allogen stamcelletransplantation, bør transplanteres. Hos patienter med en positiv PCR bør én cyklus med intensiv kemoterapi (HAM) før transplantation overvejes, og patienter med et negativt resultat transplanteres straks uden forudgående kemoterapi. Hos patienter, som ikke kvalificerer sig til allogen, men til autolog transplantation, planlægges intensiteten af ​​kemoterapien (Ara-C-dosis af HAM-cyklussen) i henhold til PCR-status efter ATO og patientens alder. Hos patienter under 60 år er den anbefalede enkeltdosis Ara-C planlagt til 3 g/m² i tilfælde af et positivt PCR-resultat og til 1 g/m² i tilfælde af et negativt PCR-resultat efter ATO. Hos alle patienter over 60 år bør Ara-C-dosis reduceres ensartet til 1 g/m² uafhængigt af PCR-status. Patienter, der ikke er berettiget til allogen eller autolog transplantation (for gamle, ingen stamceller indsamlet, PCR-positiv stamcelletransplantation, kontraindikationer mod intensiv kemoterapi) modtager tre yderligere cyklusser med ATO og ATRA. Gruppen af ​​patienter, der ikke kvalificerer sig til autolog transplantation, men uden kontraindikationer mod intensiv kemoterapi, bør modtage en alderstilpasset HAM, når en positiv PCR fortsætter eller dukker op igen efter de tre vedligeholdelsescyklusser af ATO. En tæt overvågning af PCR af PML/RARa efter hver behandlingscyklus er en del af protokollen.

Hovedformålet med protokollen er at drage fordel af den forventede lave toksicitet af ATO og at holde delen af ​​kemoterapi så lav som muligt.